אמצעי מניעה: תמונת מצב

הריונות לא מתוכננים ממשיכים להוות בעיה נפוצה ומטרידה; בישראל למשל שיעור הפסקות ההריון עומד על כ-12 הפסקות הריון לכל 1,000 נשים בגיל הפריון מידי שנה. מחקרים מורים שכמחצית ההריונות מתרחשים אצל זוגות שלא השתמשו כלל באמצעי מניעה. לעומת זאת, המחצית השנייה השתמשה באמצעי מניעה, אך הם לא היו יעילים מספיק.

לאחרונה הוחל בשיווק בישראל של מספר אמצעי מניעה חדשים; בין היתר, טבעת שמשחררת את הורמוני המין הנקביים ישירות לנרתיק ואמצעי מניעה חוצץ חדש - ספוגית שמשחררת שלושה קוטלי זרע שונים. בנוסף, גלולות חדשות ששיווקן החל בארה"ב נותנות "הכשר" למתן ממושך של גלולות למניעת הריון ברציפות במשך חודשים. ניתן גם לצפות לשיווק בקרוב של שני אמצעי מניעה חדשים שזוכים להצלחה בשוק האמריקאי: תכשיר חדש של דפו-פרברה שניתן להזרקה תוך-עורית באופן עצמאי על-ידי האישה וסליל מיוחד שמאפשר חסימה בלתי הפיכה של החצוצרות בגישה היסטרוסקופית.

^^אמצעי מניעה חדשים:^^

הטבעת

ה"טבעת" ("NuvaRing") עשויה חומר פלסטי. היא דקיקה, גמישה ובקוטר 5 ס"מ. הטבעת מוחדרת על ידי האישה לנרתיק, כאשר המיקום המדויק לא חשוב. האישה מוציאה את הטבעת מהנרתיק כעבור שלושה שבועות ולאחר הפסקה בת שבוע מחדירה טבעת חדשה.

החשש שהטבעת תיפלט מהנרתיק הינה מובנת, אך פיתוחה מבוסס על עשרות שנות מחקר המורים, כי בעת שהאישה עומדת, המנח האנטומי של הנרתיק (בניגוד למצויר בספרי אנטומיה ישנים) הינו אופקי ולא אנכי. בנוסף, גודל הטבעת הותאם לשרירים הטבעתיים של מבוא הנרתיק שהופכים אירוע של השמטות הטבעת מהנרתיק לנדיר. חשש נוסף של בני הזוג הוא שהאישה או בן זוגה יחושו בנוכחות הטבעת בנרתיק; מחקרים מורים שאין בסיס לחשש זה. בין היתר, עצבוב הנרתיק הוא כזה שבעוד שלשליש התחתון של הנרתיק עצבוב עשיר ועל כן רגישות רבה, הרי ששני השליש העליונים של הנרתיק, היכן שהטבעת מונחת לאחר החדרתה, הינם יחסית כמעט חסרי רגישות.

יתרונה הברור של הטבעת בכך שהיא מהווה שיטה חודשית, כלומר הטבעת מוצאת לאחר שלושה שבועות ומוחדרת מחדש כעבור שבוע, כך שאין צורך בנטילה יומית, כמו בגלולות. השחרור הרציף של ההורמונים מהטבעת לנרתיק מבטיח רמות נמוכות, אך קבועות, של הורמונים בדם. השימוש בטבעת, בניגוד למצב בעת נטילת גלולות, לא מושפע כמובן מהפרעות בספיגה במערכת העיכול וההורמונים עם ספיגתם בגוף לא עוברים פרוק בהשפעת "המעבר הראשון" דרך הכבד. היעילות של הטבעת גבוהה, 98%-99%, בדומה ליעילות של הגלולות למניעת הריון. מספר מחקרים גם מורים שהשימוש בטבעת מוביל לפחות דמם בין מחזורי בהשוואה לגלולות.

חסרונות הטבעת כוללים אפשרות נדירה שהטבעת תיפלט בטעות מהנרתיק. בנוסף, היא מאבדת את יעילותה אם היא נמצאת מחוץ לנרתיק למעלה משלוש שעות. לטבעת תופעות לוואי קלות, הכוללות: הפרשות מהנרתיק (6%) וגירוי ודלקת בנרתיק (5%). היא מחייבת מרשם רופא, אך אין צורך בהתאמה מיוחדת על-ידי הרופא לפני השימוש, בניגוד לדיאפרגמה.

הטבעת אינה מהווה אמצעי מניעה חוצץ, כלומר היא אינה מונעת הריון על ידי הפרעה למעבר תאי הזרע בנרתיק. אין לטעות בין אמצעי המניעה ההורמונאלי החדש לבין הדיאפרגמה או ההתקן התוך רחמי, שאף הם כונו בעבר בשם "טבעת". היא משווקת כבר בהצלחה בארה"ב ובאירופה מספר שנים ושיווקה בישראל החל השנה.

בעת האחרונה אנו עדים לשורה של גלולות חדשות שדרך נטילתן שונה לגמרי מהגלולות עד כה. גלולות אלו לא נטילות במחזוריות המסורתית של 28 יום (21 גלולות פעילות ושבוע הפסקה), כי אם ניטלות ברצף במשך מספר שבועות. הגלולה הראשונה, שאושרה לשיווק בשוק האמריקאי בנובמבר 2003 תחת השם Seasonale, ניתנת באופן רציף במשך 91 יום. מדובר בגלולה הניטלת באופן "עונתי", כלומר עם ווסת ארבע פעמים בשנה. מעבר לנוחות הרבה של מעט ימי ווסת, כפי שמדווח על-ידי נשים רבות, יש גם חיסכון כלכלי עקב הוצאה מופחתת על מוצרי היגיינה, בהשוואה לאישה שנוטלת גלולות במחזוריות המקובלת של 28 יום וחווה וסת 12 פעמים בשנה. עם זאת, למרות המיעוט בימי הווסת, נשים שנוטלות גלולת ברצף לתקופה ממושכת סובלות יותר ימים עם הכתמות לא צפויות ודמם בין מחזורי. תופעה זו פוחתת עם הזמן, ובסה"כ בשנה הראשונה של נטילת הגלולה סך ימי הדימום אינו עולה על זה של נשים שנוטלות גלולות במחזורים רגילים של 28 יום.

בקרוב תשווק בארה"ב ובאירופה גלולה חדשה בשם Lo-Seasonale שמכילה מינון נמוך יותר של 20 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-100 מיקרוגרם לוונורגסטרל. גלולה נוספת נקראת Seasonique. ייחודה בכך שהיא ניטלת במשך 94 יום, במינון זהה לשל ה-Seasonale, אך בשבעת הימים שנועדו להופעת הווסת, לא נוטלים גלולות שאינן מכילות הורמונים, אלא נוטלים במשך שבוע גלולה שמכילה מינון נמוך של 10 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול. מטרת תוספת הגלולות הפעילות היא לצמצם את מספר ימי הדימום.

גלולה בשם Lybrel הניטלת ברצף ללא הגבלת זמן, אושרה לאחרונה בארה"ב. הגלולה שמכילה 20 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו-90 מיקרוגרם לוונורגסטרל, נלקחת מחפיסות של 28 גלולות ברצף ללא הפסקה. מחקרים הראו כי התרופה יעילה, כאשר כמעט מחצית מהנשים דיווחו על העלמות הווסת תוך כעשרים שבועות. כצפוי, השימוש בגלולה היה יעיל מאד במניעת תסמינים שקשורים למחזור הווסת ולתסמונת קדם המחזור. יש לציין כי תוך חודשיים-שלושה מהפסקת נטילת ה-Lybrel חזר הביוץ להיות סדיר אצל כמעט כל הנשים.

בעת האחרונה פורסמו שורה של מחקרים שבאו לבחון באופן מבוקר את היעילות והבטיחות של נטילה ברצף של גלולות למשך שבועות רבים, כמו גם את שביעות הרצון של הנשים. מחקרים שפורסמו השנה הראו, בקרב 177 נשים, כי בעקבות נטילה של גלולות במחזור רציף שנמשך 126 ימים, 40% דיווחו על העלמות הווסת, בעוד שבקרב 60% הייתה נטייה להפחתה במספר ימי הדמם. שני שליש מהנשים הביעו שביעות רצון מהטיפול הרציף בגלולות. היעילות והבטיחות של הנטילה הרציפה נמצאה טובה. במחקר אקראי נוסף, נמצא גם שתופעות של תסמונת קדם המחזור (PMS) היו פחותות אצל נשים שלקחו גלולות ברצף בהשוואה לנשים שנטלו גלולות במחזוריות חודשית.

סקר גדול ועדכני שנערך בארה"ב הראה, כי מרבית הנשים (78%) לא שמעו על האפשרות של נטילת גלולות ברצף, אך מרביתן (59%) היו מעוניינות להימנע מווסת מידי חודש, ושליש היו בוחרות להימנע לחלוטין מקבלת ווסת. מקרב הרופאים רק 7% סברו שיש צורך בריאותי בווסת מידי חודש, וכמחצית מהרופאים סברו שמתן גלולות באופן שמפחית את מספר הווסתות הינו רעיון טוב. רוב הרופאים גם דיווחו כי הם רושמים גלולות ברצף, בעיקר במענה לבקשת האישה. סקרים נוספים שנערכו בארה"ב מורים גם שרופאים נוטים לא להעריך נכון את הרצון של נשים רבות באמצעי מניעה שיפחית את מספר הווסתות בשנה.

מחקר שנערך לאחרונה, ביוזמת החברה הישראלית לאמצעי מניעה, בדק את השימוש בגלולת הניטלות ברצף בקרב נשים בישראל. במחקר שתוצאותיו הסופיות עומדות בפני פרסום, השתתפו 9 רופאי נשים שהציעו ל-137 נשים ליטול מידי יום ללא הפסקה, במשך 84 יום, גלולה שהכילה 30 מיקרוגרם אתניל אסטרדיול ו- 3 מיליגרם דרוספירנון. לאחר שהתנסו בשני מחזורים רגילים, בהם נטלו במשך 21 יום גלולות עם שבוע הפסקה, הסכימו 109 נשים להשתתף במחקר וליטול שני מחזורים של הגלולה במשך 84 יום, עם 7 ימים של הפסקה בנטילת הגלולות בין המחזורים. כשני שליש מהנשים התמידו בנטילת הגלולות בשני מחזורים של 84 יום; נשים אלו חוו שליש פחות ימי דימום במהלך תקופת המחקר, לעומת הצפוי אילו היו ממשיכים נטילת גלולות במחזור של 28 יום. לא היה שינוי במהלך המחקר במשקל הנשים, במדדי איכות חיים או במצב בעור. בסיום המחקר 66% מהנשים הביעו שביעות רצון מנטילה ממושכת ברצף של גלולות ורק 16% לא היו מרוצות מגישה זו.

מחקר זה, שהינו הראשון שנערך בישראל, מורה כי גם בארץ נשים רבות, אם כי לא כולן, מקבלות באהדה רבה את האפשרות של נטילת גלולות באופן רציף במחזור של 91 יום (84 ימי גלולות ושבוע הפסקה).

בישראל עדיין לא משווקות גלולות שאורזות בחפיסה אחת מספר גדול של טבליות שיספיק לנטילה רצופה וממושכת, אך אין מניעה מנטילה ברצף של מספר חפיסות של אחת הגלולות במינון נמוך שמשווקות כבר בישראל תוך הסבר נאות למטופלת. מחקרים חדשים מצאו כי נטילה של גלולות ברצף במשך עד שנה, יעילה ובטוחה. העדר וסת לא גורם לבעיות בריאותיות, והינו הפיך, כאשר עם הפסקת הנטילה הממושכת של הגלולות הנשים יכולות מיד להרות.

ספוגית הפרוטקטאייד (Protectaid) היא אמצעי מניעה חדש בישראל. הספוגית עשויה מקצף פוליאוריתן, ומגיעה בגודל אחד שמתאים את עצמו לכל אישה. הספוגית פועלת בשני אופנים: ראשית, היא מציעה מידה מסוימת של חציצה פיזית, על-ידי חסימה וספיחה של הזרעונים; שנית, מאחר והספוגית מכילה מספר קוטלי זרע, היא מספקת גם חציצה כימית. יש גם ספקולציה שלנוכחות קוטלי הזרע בכניסה לרחם יתכן גם תפקיד מסוים בהפחתת הסיכון להדבקה במחוללי מחלה המועברים במגע מיני.

הספוגית החדשה מכילה שלושה קוטלי זרע ויחד עם חומר הפיזור פולידימתילסילוקסאן, הם יוצרים ג'ל הקרוי 5-F. מיד לאחר החדרת הספוגית לנרתיק, קירות הנרתיק עוברים סיכוך (לובריקציה) על ידי הג'ל, דבר שמפחית את הגירוי בנרתיק בעת קיום יחסים. הספוגית ממשיכה להפריש את הג'ל 5-F במהלך קיום יחסי מין וכך מקנה הגנה נמשכת. לספוגית זו מספר יתרונות: היא מגיעה מוכנה לשימוש חד-פעמי באריזה נפרדת; בספוגית חריצים מותאמים לאחיזה נוחה עם שתי אצבעות לשם החדרה והוצאה מהנרתיק; ניתן להחדיר את הספוגית לנרתיק עד ל-6 שעות (אך לא פחות מ-15 דקות) לפני קיום יחסים, דבר שמאפשר לשמור על הספונטאניות בקיום יחסי מין; ובנוסף, הספוגית נמצאת בשליטה מלאה של האישה ללא צורך בהסכמה או שיתוף הפעולה מצד בן הזוג. כאשר הספוגית במקומה בן הזוג לא יבחין בה בעת יחסי מין. לבסוף, ניתן לקיים יחסי מין חוזרים תוך שימוש באותה ספוגית במשך עד 12 שעות. יש להשאיר את הספוגית בנרתיק 6-8 שעות לאחר המגע המיני הנרתיקי האחרון על מנת להבטיח יעילות מרבית של קוטלי הזרע.

הספוגית מהווה אמצעי מניעה חשוב עבור נשים שאינן רוצות או אינן יכולות להשתמש באמצעי מניעה הורמונאלי. אין צורך במרשם רופא על מנת לרכוש את הפרוטקטאייד ומחיר אריזה של שלוש ספוגיות כ-45 שקלים. עם זאת, לאור היעילות המוגבלת מדובר באמצעי מניעה שבעיקר מתאים לזוגות שלא רוצים בהכרח להימנע לחלוטין מהריון אלא מעוניינים להאריך את האינטרוול עד להריון הבא. הספוגית מתאימה על כן במיוחד לנשים מניקות ובשילוב בשימוש באמצעי מניעה נוסף כמו קונדום.

דפו-פרוברה למתן תת-עורי הינו תכשיר חדש. תכשיר זה נמצא יעיל, בטוח ובעל פעילות מיידית, בדומה לתכשיר הדפו-פרוברה הוותיק שניתן במינון גבוה יותר של 150 מ"ג מדרוקסיפרוגסטרון אצטט בזריקה תוך שרירית. התכשיר התת-עורי החדש ניתן בדומה פעם בשלושה חודשים, ויתרונו הגדול בכך שהאישה יכולה להזריק את התרופה בעצמה ואינה נדרשת יותר לפנות לקופה לקבלת זריקה.

שני מחקרים גדולים בדקו במשך שנה את היעילות של מתן פעם בשלושה חודשים של התכשיר התת-עורי; אף הריון לא דווח בשני המחקרים שכללו סך של 16,023 מחזורי חשיפה לתכשיר. שיעור תופעות הלוואי ושביעות הרצון תוך שימוש עם דפו-פרוברה במתן תת-עורי דומה מאד למדווח בעת שימוש בתכשיר הוותיק במתן תוך-שרירי.

דפו-פרברה למתן תת-עורי משווק מספר שנים בארה"ב, אך עדיין אינו משווק בישראל. נראה על כן שדפו-פרוברה למתן תת-עורי עצמי, עם הדרכה נכונה ושימוש במערכת מתאימה למתן תזכורת מידי שלושה חודשים, עשוי להוות אמצעי מניעה יעיל שיהיה מקובל על נשים רבות בישראל.

ה"סליל" (Essure) הינו תחליף ייחודי ל"קשירת חצוצרות". חסימת החצוצרות מהווה אמצעי מניעה תמידי, כלומר בלתי הפיך, מפני הריון. "הסליל" כולל רשת מקופלת כסליל שמוחדרת לתוך פתחי החצוצרות שפונים לחלל הרחם, מבעד לצוואר הרחם, תחת הנחיה של היסטרוסקופ. הסליל נפתח ומקבע את עצמו במקום מיד לאחר ההחדרה. הוא מתאים את עצמו לקוטר החצוצרה של האישה. זו השיטה היחידה כיום לחסימת החצוצרות שאינה מחייבת ניתוח בעד דופן הבטן, כלומר בעיקר נמנע הצורך בביצוע לפרוסקופיה תחת הרדמה כללית.

יתרונות הסליל ביעילותו הגבוהה (במשך שנתיים 99.8%), חזרה לפעילות מלאה תוך 1-2 ימים והעדר הסכנות של לפרוסקופיה. החסרונות של הסליל כוללים צורך במיומנות גבוהה בביצוע היסטרוסקופיה וכשל בהחדרתו בלמעלה מ-10% מהנשים. כמו כן, הסרתו מחייבת היסטרוסקופיה חוזרת ועלותו גבוהה. יש לזכור שה"סליל" נועד להיות אמצעי מניעה בלתי הפיך, כלומר מתאים אך ורק לנשים שבוחרות לא להרות יותר בעתיד. הסליל משווק בישראל, ואחרונה הוחל בהשמתו במרכז הרפואי שיבא.

יש לקוות שזמינות אמצעי המניעה החדשים תעודד נשים נוספות לבחור ולהתמיד בשימוש באמצעי מניעה יעילים ובטוחים. שביעות הרצון הגבוהה שמדווחת על ידי הנשים שמשתמשות בתכשירים החדשים למניעת הריון אמורה להבטיח היענות גבוהה לשימוש בהם. יש לזכור, כי כל התכשירים שהוזכרו אינם נותנים הגנה מפני מחלות מין, ועל כן נשים שחשופות להדבקה חייבות להקפיד על שימוש במקביל בקונדום.

פרופ' דניאל זיידמן הוא יו"ר האגודה הישראלית לאמצעי מניעה ומנהל יחידת המחקר, אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ומנהל פורום פריון האישה והפריה חוץ גופית.