טווינה - משלימה את המדע

מאת: צוות הקליניקה של תמורות, המרכז לקידום רפואה משולבת

ה - friction מהווה תנועות קטנות, צירקולטוריות, טרנסוורסליות או לונגיטודינליות המשמשות להנעת רקמות ש´נדבקו´. פעולה זו מיושמת פרפנדיקולרית (אנכית) לכיוון סיבי השריר שמתחת לסטרוקטורה הפגועה. טכניקה זו מזרימה דם, מורידה כאב, משחררת רקמות אדהרניות (דבוקות) ומשקמת מוביליות (תנועתיות).

כאשר רמות הסטרס עוברות את יכולת השיקום של הגוף נוצרת אטרופיה וחולשה מתמשכת. תהליך השיקום הנורמלי כולל שלושה שלבים:
שלב אקוטי - מצב דלקתי שלרוב נמשך 48-72 שעות. חלה עליה מקומית ברמת ההיסטמין, עליה בפרמאביליות (מעבר חומר דרך רקמה) ובכמות תאי הפיטום (תאי מאסט) והפגוציטים. תיתכן בצקת ונפיחות מקומית, רגישות ועליה בטמפרטורת העור באזור. לקראת סוף שלב זה הפיברובלסטים מתחילים להתארגן באזור הפגיעה. תהליכי ריפוי טבעיים מתקדמים לעבר שלב השיקום השני.

שלב ההתארגנות - חלה פרוליפרציה (שגשוג) של הפיברובלסטים ואילו יוצרים צלקת. ברוב המקרים שלב זה נמשך בין 3-4 שבועות. פיברובלסטים אילו יוצרים סיבי קולגן השוקעים רנדומלית באזור ויוצרים צלקת חלשה ולא בשלה.

השלב הסופי - הצלקת עוברת הבשלה. חלה רמודולציה (ארגון מחדש) של סיבי הקולגן לרשת. זו קובעת את המגבלות בתנועה ובטווחי התנועה שלאחר השיקום.

מצבים כרוניים נוצרים כאשר סטרוקטורות פגועות נכשלות בגיוס כל המערכות והשלבים שליקום הרקמה. דלקת ממושכת ופעילות פיברובלסטית לא תקינה מובילים לפיברופלאסטיה היוצרת ריקמה לא מאורגנת. רמודולציה לא תתרחש במצבים אילו , ובעיקר אם מיקרוטראומות חוזרות על עצמן כל הזמן. כך הצלקות נותרות חלשות ופגיעות למתחים חדשים.

רקמות מקובעות בזמן השלב הפיברובלאסטי עוברות הצטלקות מעובה על רקע הצטברות לא תקינה של קולגן. כתוצאה מהאימוביליזציה (היעדר תנועה), הצלקת מונעת מוביליות מלאה. נוצרות הדבקויות אנכיות חוץ ובין סיבי הקולגן, השרירים, הרצועות והגידים, דבר הפוגע בטווחי התנועה. כל תנועה אקטיבית כפסיבית תוביל לכאב שמוביל מצידו להמנעות מתנועה, דבר שמחמיר את התופעה וגורם למעגל קסמים שלילי.

בזמן ששריר מתכווץ מתקצרים סיבי השריר לאורך מישור התנועה. עם זאת הסיבים מתפזרים פרפנדיקולרית (אנכית) למישור זה ומאפשרים לשריר להתרחב. צלקות אדהרנטיות מגבילות את התנועתיות בגלל הגבלת ההתרחבות (פיזור). הגדלת טווח התנועה באופן פסיבי אינו מתאפשר בגלל ההידבקויות הנוצרות כאשר המתיחה בעצם סוגרת את הסיבים עוד יותר.

נזק בגידים יכול להתבטא בטנדיניטיס או טנוסינוביטיס. דלקת בגיד מתפתחת בשלב האקוטי של הטנדיניטיס. זה מאפשר לתהליך בלתי הפיך להתפתח בשלב הפגיעה השני. בהתאם לזמן הפגיעה תתכן בצקת מקומית. אם הנזק ממשיך אל השלב הסופי של הטנדיניטיס לא נראה לרוב סימני דלקת. במקום זאת נראה עיבוי של המעטפת של הגיד. גידים אשר נחים בתוך המעטפת שלהם נוטים יותר לטנוסינוביטיס. לאחר היווצרות צלקת שטח הפנים נעשה נוקשה ומעובה וגורם לגירוי לאורך המעטפת הסינוביאלית.
תגובות דלקתיות בדרך כלל מתפתחות באזור המפגש בין הצלקת והרקמה השרירית או הגידית. גירוי זה מתפתח מחוסר היכולת של הצלקת לספוג את הכוחות השרירים המופעלים עליה. למשל, אם הסיבים של שריר מסוים דבוקים והם עוברים כוחות מתיחה וכיווץ, תופיע הרחבה של הסיבים ובמקביל עליה במתח באזור הרקמה המובילית.

כאשר פגיעות בגיד נעשות כרוניות, מתקבע אופן ההידבקות בשרירים ובגידים. התוצאה היא הגבלה במוביליות וכפועל יוצא גם הגבלה וכאב וקליקים במפרק הצמוד.

מקובל להשתמש במודלים טיפוליים שונים עם אעו ללא תוצאות משמעותיות. מטרות הטיפול לצמצם את יצירת הצלקת, לבקר את הכאב ולהרחיב את טווחי התנועה. Transverse friction massage , אם הוא מבוצע בדרך הנכונה, יכול להיות יעיל ביותר. ההיגיון מהצדיק פעולה זו מוסבר באמצעים פיזיולגיים באופנים הבאים:

א - Induces Hyperemia
הגוף מתרגם חיכוך כנזק פוטנציאלי ומגיב על ידי שחרור היסטמין מקומי. דבר זה מוביל לוזודיליטציה והגברה של זרימת הדם לאזור. למרות יצירת הדלקת המקומית הזרמת דם מוגברת לאזור הפגיעה מועיל בגלל מספר אפשרויות: זרימת דם מוגברת מקלה על סילוק פסולת וסימולטנית מאפשרת שליחת מרכיבי מזון לרקמה הנרפאת. ויותר חשוב, עידוד ספיגה מחדש מאפשרת תיקון מצב של דלקת כרונית. במצבים של דלקת כרונית הכישלון בריפוי הרקמה מתרחש על רקע חוסר יכולתה של הרקמה להיפטר מההפאזה האינפלמטורית. קיימת הנחה שההיפרמיה מזרזת את מעבר ההחלמה מהפאזה הדלקתית לשלב יצירת הצלקת ומונעת בכך דלקת כרונית.

ב - Restore Mobility
קיימות הוכחות לכך שעיסוי יכול שלקם ולשפר מוביליות הן במצבים אקוטיים והן בכרוניים. חיכוך יכול לרכך ולהניע דלקת ולמנוע הדבקויות. יתרה מכך, חיכוך יכול להתחיל מוביליות נורמלית באופן מבוקר ללא הסיכון של נזקים נוספים. למשל transverse friction נמצא בשימוש כדי להגמיש סיבי שריר ללא הפעלת מתח מיותר עליהם. עם זאת, מתיחות אגרסיביות ותרגולים חזקים מובילים לפגיעה פוטנציאלית לפיט רמת המתח המועברת. העיסוי משחרר הדבקויות קיימות ומאפשר שיקום מוביליות ללא כאב.

ג - Decrease Pain
מספר גורמים מאפשרים צמצום רמת הכאב. דרך הסטימולציה של nocireceptors שבעור (רצפטורים תחושתיים לכאב) חל עיכוב פרסינפטי המאפשר חסימת אימפולסים סינפטי שמעירים את הכאב מאזור הכאב דרך סיבים דקים (בעלי קוטר קטן). הכאב מצטמצם דרך מנגנון בקרת שער זה נמשך רק כל זמן שקיים הגירוי של העיסוי. השפעה אנלגטית ארוכת טווח מתרחשת כתוצאה משחרור אופיאטיים אנדוגניים. כאשר העיסוי מתחיל המטופל מרגיש עליה בכאב בגלל הסטימולציה של הנוצירצפטורים. עם זאת, כתוצאה מגירוי מכאיב זה הגוף מגיב דרך הפרשת אנדורפינים המורידים את הכאב. מנגנון נוסף להורדת הכאב יכול להתרחש דרך הפרשת אנקפאלינים אשר חוסמים כאבים דרך המסילות היורדות של מערכת העצבים המרכזית. הקלה בכאב בדרכים אילו מאפשרת למטופל לסבול תרגילים להגדלת טווחי התנועה.

אינדיקציות
-----------------
דרך הבנת מנגנון העיסוי המטפל יכול להחליט על מספר מקרים שבהם הטיפול עשוי להתאים. כאשר מטרת השיקום כוללת סטימולציה ןלהזרמת דם כדי להפטר מחומרי פסולת ולעודד ספיגה מחדש, ניתן להשתמש ב transverse friction . טכניקה זו מתאימה גם למצבים אקוטיים וכרוניים של מתיחות בשריר, מתיחות בגידים, טנדיניטיס, טנוסינוביטיס ומיוסינוביטיס.

התוויות נגד
-------------------
* מצבים בהם קיימות צלקות גלויות וחדשות על העור. הצלקות שבירות ויכולות להוביל להתחדשות הפציעה.
* מצב תזונתי ירוד ובעיות בזרימת הדם מעלים סיכון לנזק.
* דלקת אקוטית על רקע זיהומי, פלביטיס, צלוליטיס, ראומטואיד ארתריטיס או גאוט.
* מפרקים נפוחים ורגישים לאחר נקע אקוטי, ייתכן ולא יסבלו צורת עיסוי זאת.
* קלציפיקציות ואוסיפיקציות.

כדי להגדיל יעילות ודיוק יש לנקות בהמלצות הבאות:
על המטופל להיות מונח במצב נוח ככל האפשר כדי לעודד הרפיה. יש להסביר למטופל את משמעות העיסוי ואת העובדה שהוא עומד להיות מכאיב.
גודל שולחן הטיפולים, טמפרטורת החדר והאווירה נלקחים בחשבון לצורך השריית אווירת הרפיה.
נוחות המטפל חשובה לא פחות. זאת ניתן לבצע על ידי התאמת גובה מיטת הטיפולים לגובה המטפל. לפי המלצות שונות גובה המיטה צריך לאפשר למטפל להניח את האמה שלו במצב הוריזונטלי כאשר כפות הידיים נחות על המטופל.

א - Lesion Specificity
אבחנה מדויקת לגבי מיקום הבעיה חשובה. על המטפל להתמצא באנטומיה ובשלבים השונים של הדלקת והריפוי של הרקמה. המטפל גם צריך להיות בעל הידע לאיתור ואבחנת האזור הפגוע משאר המקומות שכואבים מסביב. לא תמיד האזור הבעייתי הוא האזור הכואב ביותר. עיסוי על אזור כואב שאינו מוקד הבעיה עשוי להקל על הכאב דרך סילוק חומרי פסולת אך לא יזרז החלמה.
לצורך מציאת האזור המדויק של הפגיעה יש לקחת בחשבון שיקולים אנטומיים כמו טווחי התנועה הנוכחי של האזור הנפגע לעומת המצב הנורמלי, כיוון הסיבים ומקום האניסרציה. חיזוק לאבחנה נעשה דרך הערכה וזיהוי של הכאב בעזרת מישוש. את הכאב יניתן להפיק בלחיצה או בשינוי מנח או ביצירת טווח תנועה מוגדל.

ב - ידי המטפל ועור המטופל נעים בו זמנית
כדי להפיק את המקסימום מטכניקת החיכוך יש להניע רקמות תת עוריות. על העור לנוע עם ידי המטפל. חשוב שהאדמומית על העור תהיה תוצאה של היפרמיה ולא של שפשוף העור, יצירת שלפוחית או פגיעה בו.

ג - פעולת החיכוך מבוצעת אנכית לכיוון הסיבים
חיכוך טרנסברסלי מבוצע בזויות ישרות על כיוון הסיבים. כך התנועה בין הסיבים חופשית יותר. אופן זה מנוגד לשיטת המסז´ הקאלסית לפיה יש לפעיל חיכוך במקביל לכיוון הסיביםכדי לצור זרימה לימפתית ודמית טובה יותר. תנועות מעגליות לצורך חיכוך בשטח הפנים לא יצרו את עוצמת החיכוך הנדרשת.

ד - חיכוך בעוצמה מספקת
משך הטיפול ועומצתו קובעים כמה חיכוך נוצר. אם מבצעים אותו לאורך שטח פנים נרחב אצבע המטפל תחרוג מהטווח האלסטי של העור ועוצמת הלחץ תספג על פני העור. מאידך, אם החיכוך מבוצע על פני שטח קטן מדי הפעולה לא תאפשר מוביליזציה והפרדה של הסיבים ולא יווצר מספיק לחץ.

ה - עומק החיכוך
יש לבצע את החיכוך בעוצמה היוצרת עומק. עם זאת, לחץ חזק אינו מבטיח עומק מספק. יש להניח את האזור המטופל באופן שהרקמה הפגועה תהיה שטחית ככל האפשר. הטיפול האידאלי הוא זה שבו מופעל הלחץ והחיכוך המינימלי שעדיין יכול להשיג אפקט.

ו - מנח נכון
מנח נכון הוא הערובה לעומק המתאים. כך ניתן להגיע לרקמות עמוקות יותר. למשל, כדי להגיע לאזור ההומרוס יש להציב אותו באקסטנציה, אדוקציה ורוצטציה מדיאלית מאחורי הגו ואז לחשוף את הגיד של השריר הסופרה ספינטוס.

ז - השרירים מונחים במצב רלקסציה
העיסוי אפקטיבי ביותר כאשר השרירים במצב רפוי. מתח מיותר של המטופל מוביל ל guarding (´שמירה´) וחוסר הרפיה. למשל, את הזרוע יש להניח בפלקציה של המרפק ב 45 מעלות כאשר האמה נתמכת כדי לבצע עיסוי על שריר הבייספס ברכיי. או עיסוי על ההמסטרינגס עדיף שיהיה כאשר המטופל שוכב בפרונציה והברך מונחת בפלקציה עם תמיכה בשוק.

ח - מתח המתפתח במנח הגיד
שלא כמו שרירים, על הגידים להשמר מתוחים בזמן הטיפול. אם מנסים להפעיל לחץ על גיד רפוי הוא ´יברח´ עם המעטפת שלו ולטיפול לא יהיה ערך. יש להגביל את הגיד על ידי מתיחתו ולאפשר מקסימום תנועה של המעטפת כדי לאפשר קיום חיכוך. כדי לטפל בגיד של הראש הארוך של הבייספס יש לבצע פעולה שונה מזו המתייחסת לגוף השריר. כדי לטפל בגיד על המטופל לשכב כאשר זרועותיו בצדי הגוף והאמה בפרונציה, והיד נחה על הירך שלו. במנח זה השריר מוארך ונוצר לחץ על הגיד לאורך המעטפת ב intertubercular groove .

* מתיחות פסיביות.

* עיסוי השרירים הקרובים להשגת רלקסציה.

* קרח , סטימולציה חשמלית ו Effleurage massage בעיקר במצבים אקוטיים.

* אולטרה סאונד בפולסים בעיקר למצבים כרוניים.

* אולטרסאונד וחימום לפני הטיפול בחיכוך, לשיפור זרימת הדם והרפיה.

* זריקת סטרואידים עשויה להרגיע כאב מהר יותר מטיפול בעיסוי אבל לאורך זמן הטיפול אינו שובר את הרקמה הצלקתית, דבר המגביר את הסיכויים להשנות הבעיה.

* NSAIDS בשימוש חיצוני עשויים להקל על הכאב ולתמוך בטיפול המושג בחיכוך.

מניפולציות רגילות או תחת הרדמה הן טכניקות אגרסיביות שיש להשתמש בהן רק לאחר נסיונות של טיפול בגידים ובקפסולה המפרקית במצבים כרוניים. המניפולציה מערבת שימוש בכוח המאלץ את המפרק להגיע לטווח מעבר לקיים.

* קיבוע האזור הבעייתי מתאים למצבי טנוסינוביטיס אשר לרוב מסתיימים בטיפול כירורגי שלא תמיד נושא הצלחה אף הוא.

* שימוש בלייזר ו/או אקופונקטורה.

מאת: צוות הקליניקה של תמורות
בואו לדבר על כך בפורום שיאצו וטווינה