ילד אסור, ילד מותר

PTSD = Post Traumatic Stress Distress היא הפרעה חרדה פוסט טראומטית. לצערינו, נושא כלל אינו זר במדינת ישראל ותושבי ישראל חווים בעיה זו בשני מישורים:
1. חיילים ואזרחים שנפגעו במהלך המלחמה עצמה.
2. אזרחים וילדים שנפגעים בגלל פעולות טרור נגד ישראל.

במאמר זה נתמקד בנושא קצת פחות מוכר: תגובות נפשיות של ילדים ונוער תחת תנאי מלחמה. נתייחס כאן לשני משורים עיקריים:
1. תגובות של הנפגע עצמו , הן במישור האישי והן המשפחתי / קהילתי.
2. הפגיעה בדור שני לנפגעי תגובות קרב.
אסטרטגית הטיפול בראייה סינית דומה בשני המקרים.

בינואר 1991 פרצה מלחמת המפרץ, כאשר תוך לילה מצאו עצמם אזרחי ישראל תחת סכנת טילים עיראקיים ונשק כימי. למלחמה זו קדמה תקופת המתנה, החל מאוגוסט 1990, אשר נמשכה כחמישה חודשים וחצי.

האווירה הציבורית באותם ימים הייתה רווית דאגות וציפיות לסכנה המתקרבת. המצב הפוליטי התאפיין באי ודאות, עם עליות ומורדות בתחושת האיום והביטחון. חרושת של שמועות ופרשנויות הקיפה את הציבור, וניסיונות להבין את ההנחיות לשימוש באמצעי ההתגוננות - כמו מסיכות גז, מקלטים וחדרים אטומים - עזרו רק במעט להרגיע את הרוחות (שומר-אילת, 1995 ).

במהלך המלחמה, שנמשכה 6 שבועות החל מה- 17.1.1991 עד סוף פברואר, נורו 39 טילי סקאד על ידי העיראקים, אשר רובם כוונו לעבר תל אביב. הטילים גרמו לנזק עצום ברכוש, לפציעה קלה של 290 בני אדם, ובאופן עקיף אף הביאו למות מספר אנשים בדרכי חנק, התקף לב ושימוש קטלני במסכה.

רוב המחקרים שבודקים תגובות ילדים ונוער בעת מלחמת המפרץ, התמקדו החל מהתקופה הראשונה של המלחמה (שבוע ראשון), עד שנה לאחר המלחמה.
כאמור, מלחמת המפרץ יצרה מצב חדש בו כל המשפחה נחשפה ישירות לאיום לא קונוונציונלי, ולראשונה - אוכלוסיית הילדים הייתה אף היא מעורבת בכך.
ילדים רבים, לאחר שהחלו להתעורר כמעט מדי לילה למשמע האזעקה והוכנסו לחדרים האטומים, החלו לגלות סימני לחץ, גם המבוגרים סביבם התנהגו בצורה דומה, מסיכות הגז היו צריכות להילקח לכל מקום - למכולת, לבית הספר, או לבית חברים, החדרים האטומים היו לעתים מלאים וצפופים באנשים והכל נעשו תלויים בהודעות מהרדיו והטלוויזיה.

בנוסף לכל זה, חיי היומיום הופרעו לחלוטין - הכל מיהרו לחזור לבית לפני רדת החשיכה, וכולם חשו חוסר בטחון ומידע לגבי מה עומד לקרות. במחקר שבדק תגובות לחץ נפשי של נוער ישראלי בעת מלחמת המפרץ בשבוע הראשון למלחמה ובשבוע הרביעי למלחמה, רואיינו 657 תלמידי כיתות ז, י, יב, ואוניברסיטה מאזור תל אביב וחיפה; אזורים שהיו בסיכון לפגיעה מהמלחמה.

במחקרו של קלינגמן אכן נמצא שתלמידים בכיתות ז, י, ו- יב מאזור תל אביב, שהיה נתון לסיכון גבוה יותר, גילו תגובות לחץ רבות יותר מתלמידים בגילם מחיפה, אף שקיימת ירידה בעוצמת התגובות בשבוע הרביעי למלחמה לעומת השבוע הראשון. כמו כן, נמצא שתלמידות גילו יותר תגובות מתלמידים, אף שעובדה זו עשויה להצביע על כך שהתלמידות שרואיינו היו גלויות יותר בכל הקשור לפחדים שחשו לעומת התלמידים.

כן נמצא שתלמידי כיתות ז´ חשו באופן יחסי יותר לחץ מהתלמידים הגדולים מהם, דבר שאכן מצביע על הבדלים בתגובות בין קבוצות הגילאים השונות.
במאמר אחר שבדק אף הוא תגובות לחץ נפשי של תלמידים, נבדקו תגובותיהם שנה לאחר המלחמה לעומת חודש לאחר סיומה. המטרה הייתה לבחון את ההשפעות ארוכות הטווח של מלחמת המפרץ, ונבדקו 326 תלמידים מכיתות ו, ח, יא מאזור תל אביב שנפגעה ומאזור נתניה שלא נפגעה במלחמה.

הבדיקה העלתה שאלו שגרו באזור תל אביב דיווחו על יותר סימפטומים פוסט טראומתיים לאחר המלחמה, בהשוואה לאחרים. תסמונת פוסט טראומתית (PTSD), עשויה לקרות עקב התנסות לוחצת כמו מלחמת המפרץ, ומתבטאת במאפיינים מגוונים כמו מחשבות בלתי קרואות על האירוע הלוחץ, קשיי שינה, חלומות וביעותי לילה, חוסר ריכוז, אדישות חברתית וקהות רגשית.

קיימת מחלוקת בין חוקרים לגבי השפעת הזמן על התגובות הנפשיות לאחר ההתנסות הטראומתית, כאשר שתי גישות קיצוניות מאפיינות מחלוקת זו:
1. גישת הלחץ החולף (Stress Evaporation).
2. גישת הלחץ השורד (Residual Stress).

רוב החוקרים, עם זאת, משלבים את שתי הגישות תוך שהם מדגישים את הגורמים שעשויים לתרום לעקבות הלחץ לשרוד או לחלוף.
לדעת המצדדים בגישת הלחץ החולף, התגובות הנפשיות הולכות ודועכות עם הזמן, אפילו בהיעדר טיפול . לעומת זאת, המצדדים בגישת הלחץ השורד סבורים כי ההתנסות הטראומטית עלולה להשאיר משקעים רציניים של תחושת פגיעות וחוסר אונים, שאינם חולפים במהרה, ולעתים אף מושהים ומופיעים רק מאוחר יותר. לפי גישה זו, התסמונת הפוסט טראומתית נמשכת זמן רב ומחייבת טיפול נפשי.

עם זאת, כושר העמידות של ילדים מותנה בגיל; ככל שהם צעירים יותר, כן הם פגיעים יותר, אף שמגמה זו אינה מתייחסת לילדים צעירים מאוד (עד גיל שבע), שנמצאו מושפעים פחות מהתנסויות טראומטיות, בהשוואה לעמיתיהם המבוגרים יותר. נתון זה מחזק את שנמצא במחקר הקודם על תגובות שונות בקרב קבוצות גיל שונות. ההבדלים בין קבוצות הגיל מיוחסים להבדלים בכושר ההתמודדות (Coping) שמקורם ברמת ההתפתחות השכלית. רמת ההתפתחות הקוגניטיבית של המתבגרים מאפשרת להם לערוך הערכות מצב מגוונות בשעת לחץ ולשנותן בהתאם לנסיבות, בעוד הילדים הצעירים יותר פחות גמישים בתגובותיהם. מבחינת דרכי ההתמודדות של התלמידים בחדר האטום, ראוי לציין הבדל חשוב; תלמידי בתי ספר יסודיים שהרבו לעסוק במקור האיום, גילו משקעי לחץ חריפים יותר לאחר המלחמה, בעוד עמיתיהם המתבגרים שעסקו יותר בהדחקה והסחה, גילו בתום המלחמה משקעי לחץ מעטים יותר!

במאמרו של ויינסברג, (1994), מצאו חוקריו שתגובות הלחץ שרדו שנה לאחר המלחמה, בעיקר אצל התלמידים הצעירים, שבזמן המלחמה גרו באזור שפגעו בו הטילים. עובדה זו מחזקת את התומכים בגישת הלחץ השורד. עם זאת, נמצא שמשקעי הלחץ חלפו אצל רוב התלמידים ללא כל התערבות מקצועית. בהקשר לכך, ראוי לציין כי התערבות קלינית מקצועית עלולה לעתים להזיק ולהדביק במטופל סטיגמה של חולה פתולוגי ובכך להיהפך לנבואה המגשימה את עצמה. מחקרים עוד ממלחמת העולם הראשונה מעידים כי טיפול קליני ממושך שניתן לחיילים שסבלו מתשישות קרב, היה פחות יעיל מהחזרה מיידית של החייל ליחידתו אחרי טיפול קצר.

עם זאת, אין להתעלם לגמרי ממשקעי הלחץ שנותרים לילדים, אך עדיף שדמויות משמעותיות בחיי הילדים, כמו הורים ומורים, יקבלו הדרכה הולמת במתן תמיכה לתלמידים במסגרת השגרתית של חיי היומיום, והתערבות קלינית מקצועית תינתן רב במקרים יוצאי דופן. כבר בזמן המלחמה ומייד לאחריה היו מורים שסיפקו תמיכה כזו. הם ביקשו מתלמידיהם לנהל יומנים על המלחמה, לתאר אותה בציורים או לכתוב חיבורים על אודותיה. בדרך זו, וכן בדיונים שנערכו בכיתות, אפשרו המורים לתלמידיהם לבטא פחדים ורגשות ולשחרר לחצים עצורים. יתכן שחלק מהירידה בתגובות הלחץ כעבור שנה בא בעקבות פעילות זו, אך למחברי המאמר אין נתונים משווים בנושא בין תלמידים שקיבלו סוג זה של תמיכה לבין אלה שלא.

גם כאן, חשובה מאוד תרומת הסביבה התומכת. מאפיין בולט מאוד של המלחמה הוא שמשפחות נשארו ביחד בעת התקפות הטילים ושמרו על קשר עם ידידים וקרובים. לכן, יש להניח שכושר העמידות הגבוה המיוחס לילדים, מושפע במידה רבה גם מגורמים אישיים וסביבתיים; במיוחד נוכחות ההורים ותגובותיהם. הורים המספקים דגם הולם להתמודדות במצבי לחץ מעלים את יכולת הילדים להתמודד בעצמם עם הלחץ ומקטינים את הסבירות שיתפתחו בהם משקעים ארוכי טווח של לחץ נפשי .
כאמור, במלחמת המפרץ משפחות רבות מצאו עצמן במצב של אינטימיות כפויה משהו; עובדה שהשפיעה רבות על התמודדות הילדים, אך מעבר לצורת ההתנהגות של ההורים, חשובה מאוד גם הסביבה התומכת. קרוב לוודאי שמשפחות שבתיהן נפגעו במלחמה, התקשו יותר לספק סביבה תומכת לילדיהם, וכפועל יוצא מכך, הילדים הסתגלו לאט יותר ללחץ, אם בכלל.

דבר זה תואם את התפיסה הסינית לפיה דיון יתר בנושא טראומתי ושחזורו ללא הרף הוא תולדה של זרימת צ´י לקויה בעוד שבמקרים בהם הצ´י זורם בחופשיות ואינו חסום מצטמצמת התקיעות המחשבתית ולכן הטראומה חולפת או מתפוגגת ולא נשארת מודחקת. מובן שהטיפול במקרה זה אינו הדחקת הנושא ומניעת הילד משיחה עליו, אלא פעולות המאפשרות הזרמת צ´י כדוגמת שיאצו על ידי אנשים מוכרים ואהובים, הפעלה בשיאצו (בין הילדים), פעילות גופנית הכוללת תרגילי נשימה רבים המזרימים את הצ´י ועוד. אין למנוע מהילד לבטא את רגשותיו שכן פעולה זו עלולה להוביל לסטגנציה של צ´י בפני עצמה, אך יש להסתפק בשיחות תדרוך והסבר קצרות וממוקדות המפחיתות את החרדה ומקלות על התמודדות הילד עם הלא וודאי.


ארבעה פרופילים של תגובת המשפחה הישראלית ללחץ מלחמה:
* המשפחה החרדה - האינטראקציה התאפיינה במתיחות רבה, בצעקות או ויכוחים.

* המשפחה הזהירה - רמה גבוהה של חרדה אך בני המשפחה היו מאורגנים יותר ולכל אחד מהם היה תפקיד.

* המשפחה הבטוחה - ביטאו פחות חרדה והתייחסו לכך שההסתברות הסטטיסטית שייפול עליהם טיל היא נמוכה ביותר. היה ארגון ברור של תפקידים לפני ובעת הכניסה לחדר האטום.

* המשפחה האדישה - לעתים לא טרחו להיכנס לחדר האטום, ובתוך החדר היה מעט קשר בין בני המשפחה.

צעירים < 25
פחות מה להפסיד כלכלית.
אפשרות לדף חדש.
יותר תמיכה משפחתית.
פחות מחויבות משפחתית.
נוכחות הורים מורידה חרדה.
פחות נזקים.

טווח ביניים 25-54
יותר פגיעות כלכלית.
אמביציות מצומצמות.
בעלי ילדים קטנים. נוכחות ילדים מעלה חרדה.
פחות משאבים.
יותר נזקים.

מבוגרים > 55
פחות תגובות לחץ.
יותר ניסיון חיים.
מסתדרים יותר עם נכות.
עברו כמה מלחמות.
יותר משאבים: (תמיכה חברתית, משאבים אישיים, סגנון התמודדות גמיש ומשאבים כספיים).
פחות נזקים.

גורמי סיכון נוספים:
1. רמת השכלה נמוכה.
2. רמה כלכלית נמוכה.
3. סוג העיסוק ומערכות תמיכה בעבודה.
4. תחושת יעילות עצמית.

אלו העוסקים בתחומי בריאות הנפש, נוטים להגדיר לחץ מזווית הראייה של תגובת הגוף לגורם הלחץ. סלייה (1956), מתייחס למצב הלחץ כמושג שמקורו ביולוגי, ומגדירו כ"תגובה כללית די אחידה של הגוף, כאשר הוא נחשף למתחים מסוגים שונים, כגון מחלות שונות או מצב של קונפליקט נפשי, אך ללא פגיעה גופנית". כלומר, מדובר למעשה בתסמונת הסתגלות כללית שמטרתה לייצב את המצב הלא צפוי ולהביאו לשיווי משקל חדש.

ישנם מספר סימנים שעשויים להעיד על כך שילד נמצא במצב של לחץ:
תוקפנות או עצלות, דפיקות לב, נטייה לתאונות, מתיחות, רעד, טיקים עצבניים, נחרד בקלות, גמגום, שחיקת שיניים בעת שינה, הפרעות שינה, הרטבת מיטה, בעיות עיכול, שימוש באלכוהול וסמים.

שלושה גורמים עיקריים עשויים לקבוע את יכולת העמידה של ילד במצבי משבר:

* מבנה אישיותו של הילד - הדימוי העצמי שלו, בטחונו העצמי, יכולתו השכלית, גמישותו, עצמאותו וניסיון חייו, ועוד.

* עוצמת המשבר וחריפותו - ילדים שונים תופסים משברים בחייהם באופן שונה. התגובה תהיה קשורה גם בתגובת האנשים הקרובים לילד, משך הזמן של האירוע ופתאומיותו.

* איכות הסיוע ומידת התמיכה שמקבל ילד מן הסובבים אותו, אלו הקשורים אליו על ידי קשרים ראשוניים של צרכיו הבסיסיים לאהבה, סמכות ותלות.

שלוש גישות החיסון מול לחץ:
* אתגר - מתייחס לאדם הפתוח לשינויים. אנשים אלו מסוגלים להפוך אירוע מלחיץ ורגיל לתוך אתגר אליו יתייחסו בהתרגשות ושמחה, בניגוד לאנשים אשר יחושו מאוימים במצב של שינוי.
יש לעודד עסוק בפעילויות מגוונות, לפתח גישה שתקדם בברכה שינויים וחידושים, לשבח הצלחה ולהפוך חידושים בסביבת הילד לדבר שבשגרה.

* התחייבות - אמונה שמה שהם עושים הוא חשוב ובעל משמעות. התחייבות עמוקה לקריירה ומשפחה עשויה לספק מקור של סיפוק ותסייע לאזן את הלחץ המיוחס לשינוי. כדי לפתח מיומנות זו אצל הילדים, כדאי ללמד ילדים שחלק גדול בחיים הוא מהנה ובעל משמעות. לדאוג וליצור מערכת תמיכה לילדים.

* שליטה - גישה זו קשורה לאמונה של אנשים עד כמה הם יכולים לכוון / לשלוט בחייהם. אנשים המאמינים שיש להם שליטה בחייהם, יעצבו תכנית פעולה על מנת להתמודד עם איום זה. אנשים בעל גישות חלשות יותר לשליטה, עשויים להאמין שכל מה שהם יעשו, לא ישפר את המצב.
כדי לפתח מיומנות שליטה אצל ילדים, כדאי לא להתעקש על שלמות ולא להשוות אותם לילדים אחרים במשפחה. יש לשבח אותם על כך שהם מנסים; לעזור להם להצליח ולעודד אותם לקחת משימה נוספת. לתת לילדים מעט זכות בחירה על עונשים ופרסים שהם יקבלו ואף לשוחח על הקשר בין מעשה הילד לבין התוצאות.

בנוסף, על פי רביב וכצנלסון, כאשר ילד נמצא במצב משבר, כדאי:
* להימצא עם הילד.
* לשוחח עמו - ניתן לחזור על אותם דברים שוב ושוב.
* לשמור ככל האפשר על מסגרת חיי היומיום.
* לא לזלזל בפחדיו של הילד או בחוסר בטחונו.

תוכניות החיסון ללחץ, שעיקרן הכנה מונעת לפיתוח כישורי ההתמודדות, משמשות גם להתערבות תוך כדי התרחשותו של המשבר עצמו, כגון שהייה במקלטים ובחדרים אטומים, וגם לטיפול שיקומי לאחר הפגיעה. אנו מכירים חמישה תחומים המרכיבים את ההתערבות הטיפולית לקראת התמודדות יעילה:
1. התחום הרגשי כולל את הפעילויות של ביטוי מילולי ובלתי מילולי של רגשות, שחרור מפחד ותיעול של הכעס לאפיקים בלתי הרסניים.
2. בתחום הגופני יש לפתח מיומנויות של הרפיה ושחרור של מתח שרירי, הרגעת הנשימה ורכישת שליטה עצמית על תגובות לחץ גופניות.
3. בתחום השכלי אפשר לרכוש מיומנויות קוגניטיביות המסייעות לארגון סדרי עדיפות, לפתרון בעיות ולהבהרת ערכים, תוך אימון בחשיבה חיובית.
4. בתחום החברתי פיתוח כישורי תקשורת בין אישית, מתן וקבלת תמיכה, נטילת תפקיד והשתלבות בקבוצה מסייעים להגברת הרגשת הביטחון בזמנים של אי וודאות ובלבול.
5. תחום המשפחה - להפוך אותה מ ´סיר לחץ´ למקור של תמיכה, סיוע ומרפא.

כאשר ילדים צעירים יגלו תלות רבה בהוריהם, יסרבו להישאר לבד ויביעו סימפטומים גופניים נוספים, כדאי להקשיב להם, לתת תמיכה רגשית, לשמור על סדר יום רגיל, להסביר להם את המצב בצורה עניינית וברורה, ולעודד אותם לבטא כעס, פחד ודאגה בצורה ישירה ובדרכים עקיפות כמו משחק.
כאשר ילדים בגיל הביניים יגלו חרדה על ידי נסיגה התנהגותית, הפרעות בלימודים וכדומה, רצוי לתת להם תשומת לב רבה ולשתף אותם בשיחות ובהכנה לקראת מצב החירום, להפעיל אותם על ידי אמצעים יצירתיים שונים.
כאשר נוער בגיל ההתבגרות יגלה חרדה שתתבטא בתנודות קיצוניות במצבי הרוח ועוד, יש לכוונם לפעילות מסייעת בקהילה, שיחות על ענייני היום, משחקי הדמיה ופעילות יוצרת.

הכנסת קבוצת ילדים שאינה מכירה זה את זה והמשותף להם הוא החוויה הפוסט טראומטית מתאפיינת בחמישה שלבים שכל אחד יכול להמשך יותר או פחות מפגישה אחת. גם במקרה שהילדים מכירים זה את זה (למשל מאותה כיתה או מאותו גן) קיים מעבר בין שלב לשלב החל משלב ההתחלה, אלא שהשלבים הראשונים לעתים מצומצמים וכמעט בלתי מורגשים. דילוג על אחד השלבים עלול לפגוע בהתפתחות הקבוצה.

1. שלב ההתחלה: שלב זה מאופיין באופן כללי באווירה של מבוכה, של היכרות ומתן דגש על המכנה המשותף בין המשתתפים, כאשר בקבוצה של ילדים בולט מאוד קונפליקט התקרבות-הימנעות (גרלנד, 1965), באופן פיזי-תנועתי - מצד אחד רוצים להתקרב, מצד שני נמנעים בשל החשש. הקבוצה בשלב זה תלויה בעיקר במנחה וחברי הקבוצה עושים מה שהוא אומר. בשלב זה יש מעט מאוד קונפליקטים, אם בכלל.

2. שלב ההתנגדות: חברי הקבוצה עשויים לשאול עצמם בשלב זה האם מתאים להם המצב, המטרה, הקבוצה. עליהם לקבל החלטה האם להישאר או לעזוב. עשויים לעלות שאלות באוויר כמו "מה אנו עושים פה?". בשלב זה קשה למנחה מכיוון שמופנית ביקורת לעברו. אנשים מתחילים לדבר זה עם זה, אף שהמנחה הוא עדיין המוקד. הקונפליקטים עולים בין חברי הקבוצה לבין עצמם, ובינם לבין המנחה, על רקע ניסיון לעצב סטטוס לקבוצה.
יצוין כי שלב זה מאפיין יותר מפגשים המלווים בשיחה או הסברים מילוליים רבים. הפעלה מהירה של הילדים בתחומי המגע והתנועה מביאה לעתים את השלב לרמה תאורתית בלבד: ילד שחושב: מה אני עושה כאן, האם כדאי לי? האם אני מפיק תועלת לעצמי? האם נוח לי להיות ולהחשף מול ילדים מסוימים אחרים?

3. שלב האינטימיות: בשלב זה מתחיל גיבוש הילדים, המלווה בתמיכה והזדהות כקבוצה. יש תחושה של חשיפה ואינטימיות וכולם יוצאים מהפגישה בהרגשה טובה. רואים זאת גם פיזית - הקרבה בין האנשים גדלה, המעגלים מצטמצמים. האווירה היא של תמיכה והרמוניה, אך אין עדיין טיפול או תמיכה הדדית ללא הנחיית המדריך.

4. שלב העבודה: יש תחושה של מחויבות הדדית לעזרה, השתתפות ולימוד ותחושת אמון בין כולם. הקבוצה עושה כמעט את כל העבודה לבד תוך לקיחת אחריות כאשר תפקיד המדריך לא לגבש אלא להנחות.

5. שלב הפרידה, הסיום: תהליך הסיום כולל מספר דברים. תחילה הערכה בשתי רמות: רמה קבוצתית - האם מטרות הקבוצה הושגו? וברמה אישית - מה קרה לי בקבוצה?

מאמר זה מבוסס על עבודתה של יעל עמירן, עובדת סוציאלית העוסקת בתחום חולי וטראומה בילדים.

לאתר הקליניקה של תמורות, המרכז לקידום רפואה משולבת: לחצו כאן
בואו לדבר על כך בפורום רפואת ילדים