שבץ: לא רק למבוגרים

אוטם מוחי (שבץ) הוא תהליך מהיר של איבוד פונקציות תפקודיות כתוצאה מהפרעה באספקת הדם למוח. אוטם יכול להיגרם כתוצאה מחוסר אספקת דם ("שבץ איסכמי") הנובע מחסימה בזרימת הדם כתוצאה מקריש דם או מתסחיף; אולם יכול להיגרם גם כתוצאה מדימום ("שבץ המורגי"). ההגדרה מקובלת עבור ילדים ומבוגרים כאחד.

תקופה ארוכה נחשב אוטם מוחי בילדים עניין נדיר שמהלכו שפיר, ואינו דורש בירור ומעקב מיוחדים. כעת, על רקע התקדמות ניכרת בטכנולוגיית הדמיית המוח הלא פולשנית, מאובחנים מקרים רבים יותר אשר בטכנולוגיה הקודמת, ככל הנראה, לא היו מאובחנים כלל כפתולוגיה מוחית. מקרים אלה נכללים לאחר מכן בסל הכללי של שיתוק מוחין ראשוני על רקע לא ידוע. כמו כן נמצא כי הדעה שרווחה בעבר, כי אוטם מוחי בילדים מלווה באחוזי פרוגנוזה טובים וסיכויים נמוכים להישנות, היא שגויה בתכלית.

ממחקרים מקיפים שפורסמו בנושא, בעיקר בצפון אמריקה, התברר כי 10% מהילדים שפיתחו אוטם מוחי נפטרו כבר בזמן האירוע החריף, ל-20% אירע אוטם מוחי חוזר בטווח של עד 5 שנים מאז האירוע הראשוני ולכ-70% מהילדים נשאר חסר נוירולוגי קבוע (במעקב שנע בין חצי שנה לחמש שנים).

מאמרים רבים בנושא עוסקים כעת גם בהיבט הכלכלי הכבד של שיקום אותם ילדים על מערכת הבריאות האמריקאית וחישובים שונים של אובדן הכנסה עתידי לאורך שנים של אותם ילדים ששרדו ונשארו בעלי נכויות קבועות בדרגות שונות.

ממחקרים שפורסמו בשנים האחרונות עולה כי שכיחות אירועי האוטמים המוחיים בילדים (איסכמי והמורגי) עומדת על 2.3-13 לכל 100,000 ילדים, לעומת שכיחות האירועים בילודים העומדת על מספר גבוה יותר של כ-1 על כל 5,000 לידות חי. נמצא כי כ-50% מהאירועים בילדים מוגדרים כאיסכמים וכי שכיחות האירועים גבוהה בזכרים ביחס לנקבות. בילדים ממוצא אפרו-אמריקאי שכיחות האירועים וסיבוכיה האפשריים גבוהה יותר ביחס לאוכלוסיות אחרות וזאת גם לאחר הפחתת אחוז הילדים הגבוה עם אנמיה חרמשית שנמצאים בקרב אותה אוכלוסייה.

הסתמנות קלינית: חולשת פלג גוף חריפה (Acute Hemiparesis) נמצאה כסממן העיקרי המאפיין אוטם איסכמי בילדים. ממצאים שכיחים נוספים שנמצאו כללו שינויים במצב ההכרה וחסרים נוירולוגיים ממוקדים בהתאם לאותו אזור מוחי שנפגע . ילדים צעירים יתאפיינו תחילה בירידה במצב ההכרה והופעת תמונה קלינית של אנצפלופטיה, אולם גם אצלם ניתן בהמשך למצוא חסרים ממוקדים כמו אלה שצוינו לעיל.

האבחון הנכון של אוטם מוחי חריף בילדים דורש שילוב של תסמינים קליניים והתאמה רדיולוגית.

בגלל מודעות רפואית נמוכה, מעטים המקרים בהם מאובחן האוטם המוחי בטווח של עד 6 שעות מהתהוותו. עם זאת, נמצא כי כשני שלישים מהילדים שהופנו בחשד לאוטם מוחי למרכז רפואי שבו צוות מיומן בנושא (Stroke Team) אכן אובחנו כלוקים באוטם חריף וטופלו בהתאם. אמצעי אבחון מרכזי בנושא מלבד הבדיקה הנוירולוגית הוא הבדיקה בתהודה מגנטית (MRI). למרבה הצער, עדיין קיימת בעיה קשה מבחינת זמינות מכשירי ה-MRI בעולם וכן בארץ, וכי לרוב נדרש להרדים את המטופל כדי למנוע תזוזות במהלך הבדיקה הארוכה יחסית כאשר הדבר דורש שוב צוות רפואי הערוך בהתאם.

גורמי הסיכון להתפתחות אוטם מוחי במבוגרים הם יתר לחץ דם, עישון, סוכרת לא מאוזנת, רמת שומנים גבוהה בדם וטרשת עורקים. אלה אינם בהכרח הגורמים השכיחים להתפתחות אוטם בילדים. בין הסיבות המדווחות לאוטם מוחי אצל ילדים ניתן למצוא מחלות לב מולדות, זיהומים נרכשים, חבלות ראש וצוואר, אנמיה חרמשית, מחלות גנטיות ומטבוליות ומחלות הגורמות לקרישיות יתר.

על רקע מורכבות הטיפול, אך בעיקר עקב חוסר פרוטוקולים טיפוליים מקובלים בילדים, מרבית הפרוטוקולים הטיפוליים הנמצאים כעת בשימוש בילדים נגזרו בעיקרם מפרוטוקולים מקבילים במבוגרים ועברו אשרור חלקי בלבד. באופן כללי ניתן לחלק את הטיפול באוטם מוחי לשתי קבוצות עיקריות: הטיפול החריף באוטם והטיפול ארוך הטווח האמור גם להוריד את הסיכוי להישנות האירועים.

מבחינת הטיפול החריף: מצטברות המלצות רבות לטיפול אגרסיבי בעליית חום הגוף לסיבותיו, שמירה על לחץ תוך גולגלתי תקין, וכן שמירה על רמות סוכר בדם בגבולות הנורמה ככל שניתן. כמו כן מקובל טיפול אגרסיבי במזהמים שונים וזאת גם אם טרם זוהו בוודאות. מקובל גם טיפול בפרכוסים, שעלולים להופיע בעקבות התפתחות האוטם המוחי.

מבחינת הטיפול ארוך הטווח, גם כאן אין כל מוסכמות לגבי טיב ומשך הטיפול התרופתי המתאימים לכל גורם. הפרוטוקול העיקרי שפורסם עד עתה וכולל גם המלצות לטיפול בילדים נכתב ב-2008 על ידי ה-American college of chest physicians ומתבסס בהמלצותיו על עבודות שפורסמו בנושא בעיקר במבוגרים.

ממחקרים המצטברים בשנים האחרונות עולה כי אוטם מוחי איסכמי ממקור עורקי בילדים מתברר כסיבה שכיחה למוות ולנכויות קשות בילדים שלקו באוטם. בעקבות ההתקדמות הניכרת בטכנולוגיית הדמיית המוח הלא פולשנית והרגישות הרפואית היחסית המתגברת לאפשרות הנ"ל, מתגלים מקרים רבים יותר, גם בשלבים הראשונים של התהוות האוטם.

בשלב זה עוד ארוכה הדרך לטיפול אופטימלי בבעיה, כאשר מרבית הילדים עדיין אינם מאובחנים בפרק הזמן המקסימלי המאפשר טיפול דחוף באוטם, ואף אלו המאובחנים בפרק זמן של עד כ-6 שעות מתחילת האירוע אינם מופנים לרוב בפרק הזמן הדרוש למרכזים הרפואיים הייחודיים לכך, ששם היו יכולים בהתאם למצבם ולאבחון הנכון לקבל טיפול מתאים.

נתונים אלה מעלים שוב את הצורך הדחוף הקיים בהקמת צוותים רפואיים ייעודיים (Stroke Teams) בבתי החולים היכולים לתת מענה הולם לטיפול החריף והמתמשך לו זקוקים החולים ומשפחותיהם באחד מהרגעים הרי הגורל מבחינתם.

ד"ר שי מנשקו, מומחה לנוירולוגית ילדים, היחידה לנוירולוגיית ילדים, ביה"ח אדמונד ולילי ספרא לילדים, תל השומר.

בואו לדבר על זה בפורום נוירולוגיית ילדים.