הערכת שמיעה אצל פעוטות וילדים

שמיעה תקינה הינה מרכיב חיוני להתפתחות שפה ותקשורת מילולית. תקשורת שפתית חיונית להתפתחות חברתית, התפתחות רגשית ולמידה. השנה הראשונה לחיים חשובה במיוחד להתפתחות התקינה של התקשורת השפתית, משום שזוהי השנה שבה התינוק לומד לקלוט צלילים, להקשיב, לזהות את מקור הצלילים, לפתח זיכרון שמיעתי ופענוח. הפענוח הוא לא רק של צלילים ומילים אלא גם של משמעות והקשרים (האם הצליל היה מאיים, נעים, צעקה או קול מרגיע) כל אלה חשובים מאוד להמשך ההתפתחות השפתית והרגשית, ולזיהוי מילים ומצבים בעתיד. ההתפתחות הרגשית והביטחון הרגשי הנובעים מכך. והם בעלי משמעות עצומה לתפקוד העתידי של הילד, שכן חסך של גירויים יכול לפגוע במרכיבים שונים ולא רק בדיבור העתידי. כמובן כל סוג של גירוי, שנחסך מהילד השפעתו העתידית משמעותית וניכרת, אולם החסך השמיעתי חשוב במיוחד. זאת מאחר והשמיעה היא בסיס לתקשורת שפתית וחברתית.

האוזן הפנימית מתפתחת בשבועות ההריון הראשונים, ולכן התינוקות שומעים למעשה עוד ברחם אמם, אולם אנו מתייחסים לשמיעה רק לאחר הלידה. נעשו מחקרים שונים על יכולת העובר לקלוט עוד ברחם אימו, אולם אין הוכחות חותכות לכאן או לכאן. כמובן נינוחות ושלווה של האם חשובות מאוד לרגיעה גם של העובר ברחם, אולם קרוב לוודאי שלא תהיה משמעות עתידית להשמעה של הרצאות בפיזיקה גרעינית לעובר .

מאחר והבסיס לבניית תקשורת, דיבור ושפה, מתחיל בהקשבה של הילוד לסביבה, קיימת חשיבות רבה לזיהוי מוקדם ככל שניתן של ליקוי שמיעה. מבחינה טיפולית, השאיפה היא להתחיל טיפול בגיל 6-12 חודשים ולא יאוחר מכך. הסיבה לצורך בטיפול מוקדם היא כי רצון להביא את הילד לסגור פערים כמה שיותר מוקדם ולהסתגל לתקשורת צלילית ומילולית עוד בגיל הרך. בעבודות שונות נמצא כי אצל ילד המגיע לשיקום שמיעה בגיל מוקדם יותר- הצלחת התהליך השיקומי טובה יותר וסיכוי התפתחות נורמאלית של דיבור שפה ותקשורת עולים.

החל מתחילת שנת 2010 קיימת בדיקת סינון השמיעה כחלק מבדיקות השגרה בכל בתי היולדות, במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הבדיקה נעשית לכל התינוקות תוך 24 שעות מלידתם. בדיקת פלט אקוסטי (OTOACUSTIC EMISSION) מעריכה את תפקוד תאי האוזן הפנימית ואת תגובות האוזן לצלילים. הבדיקה נעשית באמצעות צינורית קטנה המונחת באוזנו של התינוק ומצוידת ברמקול זעיר ומיקרופון רגיש. הרמקול משמיע צלילים ואם והשמיעה תקינה, הצלילים חוזרים כמו הדים אל המיקרופון. הבדיקה פשוטה לתינוק, אינה מכאיבה או פולשנית, אורכת דקות ספורות ואין לה תופעות לוואי. תינוק שנחשד כלקוי שמיעה יופנה לבדיקה חוזרת ובהתאם לתוצאותיה, להמשך מעקב רופא אף אוזן וגרון ובדיקות שמיעה נוספות. בנוסף קיים מעקב מיוחד לילודים שנמצאים בסיכון גבוה לליקוי שמיעה: על רקע פגות, מחלות תורשתיות, חירשות במשפחה, מומים מולדים, צהבת יילוד חמורה, זיהום בהריון (CMV, אדמת וכו').

פרט לבדיקות הסינון לילודים בני יומם, קיימת מערכת סינון שנייה המבוססת על המעקב השגרתי בתחנות לאם ולילד (טיפת חלב). במהלך המעקב בטיפת חלב עובר הפעוט כמה בדיקות התנהגותיות:

תגובת התינוק לרעש פתאומי נבדקת בגיל 6 שבועות.
בדיקת שמיעה התנהגותית - צפייה בתנועות ראש לצדדים ב-90 מעלות, בעקבות צלילים מצידי הראש, נעשית בגיל 3 חודשים.
בדיקת שמיעה התנהגותית תוך שימוש ב"ערכת כלים" המשמיעים צלילים שונים בטונים נמוכים או גבוהים, נערכת בגיל 7 חודשים.
בדיקת שמיעה והתפתחות השפה ותקשורת נוספת נערכת בין גיל שנתיים לשנתיים וחצי.

במידה ויש חשד לליקוי שמיעה באחת הבדיקות, הילד מופנה לרופא אף אוזן גרון ולהמשך בדיקות שמיעה וברור.

פרט למערכות הבריאות הדואגות לעקוב ולבדוק, קיים תפקיד חשוב מאוד באבחון לקויות שמיעה גם למשפחה הקרובה ובעיקר להורים. במיוחד חשוב כאמור לאבחן ליקוי שמיעה בשנה הראשונה לחייו, אולם גם בהמשך יש להיות ערניים לנושא. חשוב להבין כי גם ילד שעבר את כל הבדיקות בהצלחה עד גיל הגן, יכול בהמשך לפתח ליקוי שמיעה שנקרא "הולכתי", שבו עצב השמיעה תקין, אולם הצטברות נוזלים באוזן תיכונה גורמת לליקוי שמיעה תפקודי.

כדי להבין כיצד לאתר לקויות שמיעה אצל התינוק, יש להכיר את מהלך ההתפתחות התקינה:

תינוק צעיר מאוד מגיב בחוזקה לעוצמות צליל חזקות: התגובה יכולה להיות בכי, בהלה, תנועת ידיים, או פעילות גופנית אחרת. בנוסף, הוא עשוי להקשיב לצלילים כמו קולות דיבור (בעיקר של אמו, וקיימת העדפה לקולה). הוא יכול לשנות את קצב המציצה כשמדברים לידו, להקשיב למוזיקה ולעיתים לחייך. מגיל 3-4 חודשים, הילד יכול להקשיב או להפסיק פעילות, גם בתגובה לעוצמות פחות חזקות. לעיתים הוא מפסיק למצוץ או לבצע תנועות מציצה בתגובה לקולות בעוצמה בינונית. הוא עדיין יגיב בעוצמה גבוהה יחסית לקולות החזקים. תינוק בחודשי חייו הראשונים שאינו נבהל מטריקת דלת או צעקה יעורר חשד של הפרעה כלשהי לשמיעה.

מגיל 4-6 חודשים ניתן אף לראות הפנייה של הראש לכוון צלילים בעלי עוצמה חלשה. התינוק קשוב יותר, ממלמל או מפסיק לבכות כשמשמיעים לו קולות מוזיקה ומחפש קולות אנושיים. הוא משמיע קולות המייה ומתרגש כששומע קולות אליהם רגיל. יש לחשוד בליקוי שמיעה אצל תינוק שלא יחפש קולות אנושיים ולא יגיב אליהם ולא ימלמל. ולא יגיב לקולות הנשמעים מרחוק, אלא יגיב רק כשיראה את הפנים של המדבר.

בגיל 6-8 חודשים התינוק יגיב לקריאה בשמו, יסובב את ראשו לכוון צלילים, יגיב באופן שונה לסוגי קולות שונים, למשל צלילים מאיימים או נעימים, ויגיב בקולות ומלמולים לסביבה. הוא ינסה להשיג תשומת לב על ידי צעקה, ינסה לחזור על צלילים ויתחיל לחקות צלילים וקולות. התינוק יחזור על הגאים כמו בבב, מממ וכו', ובהמשך יקשור צלילים מסוימים לתמונות למשל איך כלב נובח, איך עושה חתול. תינוק שאינו מחקה או ממלמל ואינו יוצר תקשורת צלילית - חשוד כלקוי שמיעה.

לקראת גיל שנה התינוק מגיב בתנועות (ג'סטות) כמו הזזת ראש: "לא", הנפת יד - "שלום", הרמת ידיים כדי שאימא תיקח אותו על הידיים וכו'. הוא מגיב למוזיקה וממלמל לעצמו רבות. תינוק החשוב כלקוי שמיעה הוא תינוק ש: אינו מקשיב כשמדברים אליו, אינו מזהה או אינו מגיב למילים פשוטות ומאוד שכיחות בחייו (מוצץ, אימא, בקבוק), לא מחקה את קולות הסביבה ולא מבין הוראות פשוטות כמו "תן לי את זה" וכו'.

אחרי גיל שנה הפעוט מפתח דיבור, אוצר המילים שלו מתרחב, הוא מבין ומבצע הוראות פשוטות (למשל להביא, לתת, לזהות תמונות וחלקי גוף). הוא אוהב להקשיב לשירים ולשמוע סיפורים ולקראת גיל שנתיים הוא מצרף מילים למשפטים קצרים. פעוט שאינו מתפקד כראוי או שישנה נסיגה תפקודית יהיה חשוד כלקוי שמיעה ויש להתחיל ברור.

בגילאים המאוחרים יותר, ואחרי גיל שנתיים, ניתן לראות התנהגותית כי הילד אומר "מה" פעמים רבות, או מפסיק להקשיב. הוא יכול להתלונן בפני הוריו שאינו שומע טוב, או שהגננות מתלוננות על חשד לליקוי שמיעה.

במקרים בהם הועלה חשד שהתינוק אינו שומע טוב, יש לפנות לרופא אף אוזן וגרון להערכה ובדיקת האוזניים, ויש לבצע בדיקות שמיעה אצל קלינאי תקשורת.

בדיקות שמיעה בגיל הצעיר נערכות בחדר אטום במכון אודיולוגי, עם שתי קלינאות תקשורת. אחת נמצאת עם התינוק בחדר האטום ועוקבת אחרי תגובותיו והשנייה משמיעה קולות וגירויים בעוצמות שונות למערכת רמקולים שנמצאת בתוך החדר. המעקב הוא אחרי שינויי התנהגות, למשל הפנית ראש אל מקור הקול, הפסקת פעילות, הפסקת מציצה, בכי וכו'. ישנן נורמות לכל גיל ועל פי הנורמות מנתחים את בדיקת השמיעה.

במקרה שאין שיתוף פעולה או שיש צורך בסף שמיעה מדויק יותר ניתן לבצע בדיקה אובייקטיבית, שנקראת ABR או BERA, בדיקה שבה רושמים פוטנציאלים עצביים של מערכת השמיעה. הבדיקה אינה חודרנית, ואינה מכאיבה, אולם לעיתים יש צורך בהרדמה (טשטוש על ידי סירופ מרדים) בזמן הבדיקה משום שתנועות עשויות ליצור הפרעות ולא ניתן יהיה לזהות את סף השמיעה. כאשר יש חשש לליקוי שמיעה, ניתן לבדוק את סף השמיעה של התינוק לכמה תדרים כדי לקבל יותר מידע על ליקוי השמיעה, וכן ניתן לבצע BERA מיוחד לרמת עצב השמיעה במקרים בהם יש לפעוט נוזלים באוזן התיכונה.

ד"ר טליה מרק, רופאה מומחית לאף אוזן גרון, מרפאת אופקים - המרכז לאיכות השמיעה.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום מכשירי שמיעה, טיניטוס והיפראקוזיס
פורום אף אוזן גרון