הפרעת קשב וריכוז: איך לאבחן?

הורים ומבוגרים רבים מעידים כי חרף הגידול המשמעותי שחל בשנים האחרונות באבחון הפרעת קשב (ADD) והפרעת קשב וריכוז (ADHD) והטיפול בהפרעות אלה - הם נותרים מבולבלים ואינם יודעים כיצד להתמודד עם תהליכי האבחון ומה לשאול במהלך תהליכי האבחון.

במרבית המקרים, תהליכי האבחון הנהוגים אינם בוחנים מחלות רקע וגורמים סביבתיים אחרים, העלולים להשפיע על התנהלות הילד או הבוגר - וכך מאבחנים בחופזה (ובטעות!) הפרעת קשב וריכוז. כיצד להתמודד עם הבעייתיות האמורה? מהו האבחון המבדיל - וכיצד בוחרים בטיפול הנכון? על שאלות אלה ושאלות נוספות, נשיב במאמר זה.

אבחנה מבדלת מאפשרת זיהוי הגורם האמיתי לתסמינים. צילום: שאטרסטוק

מהי הפרעת קשב וריכוז?

על פי המהדורה הרביעית של DSM (ספר האבחונות הפסיכיאטרי האמריקאי), הפרעת קשב הינה "דפוס מתמשך של חוסר קשב ו/או היפראקטיביות/אימפולסיביות, חמור יותר וניכר יותר מאשר ניתן לצפות אצל אלה הנמצאים באותה רמת התפתחות. דפוסי ההתנהגות מקשים בתפקודים חברתיים, לימודיים ותפקודי עבודה".

מהן התופעות המאפיינות הפרעת קשב וריכוז?

התופעות הנצפות הן: הסחת דעת בקלות מרעשים וגירויים; קושי לשבת בשקט מספר דקות במקום אחד; קושי בסיום מטלות משעממות; תגובתיות יתר; התפרצויות זעם; מרדנות; התנתקות מהסביבה; ויתור בעת קושי; בהייה, חוסר קשב ועוד.
לעתים תכופות, יופיעו קשיים נלווים: קושי קוגניטיבי - קשיי זיכרון, קושי במשימות ובתכנון; קושי רגשי - בטחון עצמי נמוך, דיכאון וחרדה; בהיבט החברתי - תיתכן הימנעות מיצירת קשרים או תוקפנות; בנוסף, ייתכן קושי סנסו-מוטורי - קואורדינציה ומוטוריקה עדינה לקויה והפרעה בוויסות החושי.

מדוע כה חיוני לבצע אבחנה מבדלת?

אבחנה מבדלת מאפשרת זיהוי הגורם האמיתי לתסמינים המופיעים לעיל. ארגון הבריאות העולמי (WHO) מדגיש כי הגורמים והסיבות לתופעת הפרעת הקשב והריכוז - מקורם בשילוב גורמים ביולוגיים-גנטיים עם גורמים סביבתיים, הקשורים לתנאי הסביבה של הילד או המבוגר.

מהן הסיבות הרפואיות-גנטיות להיווצרות הפרעת קשב וריכוז?

התיאוריה הרפואית העיקרית, המסבירה את הפרעת הקשב - הינה נוירולוגית. זו הסיבה כי בעבר, רק רופא נוירולוג מוסמך איבחן את התופעה. התיאוריה הנוירולוגית משערת שקיימת לקות בתקשורת העצבית במוח - ובתפקוד של המוליכים העצביים.

בעקבות כשל בין הנוירונים ובקליטת הדופמין (מוליך עצבי), עולה אצל הילד/מבוגר קושי בהעברת המסרים החשמליים במוח, היוצר את קשיי התפקוד. כמו כן, חוקרים מציינים כי במחקרי הדמייה (fMRI) נצפתה הפחתה בפעילות המוחית באונת המצח ובאזורים נוספים במוח של אנשים עם בעיית קשב וריכוז.

עם זאת, ייתכן כי יופיעו תסמינים זהים להפרעת קשב וריכוז - מבלי שתהיה הפרעה נוירולוגית, אלא מחלה או הפרעה בריאותית אחרת, ממנה סובל המאובחן. כך, למשל: אנמיה, אפילפסיה (שאינה מלווה בהכרח בפרכוסים), הפרעות נשימה או שינה, בעיות שמיעה או קשיי ראייה, לחץ דם בלתי מאוזן, בעיה בבלוטת התריס, הפרעה בבחילוף החומרים, סוכרת או גידול במוח.

מה בנוגע להשפעות סביבתיות וחברתיות, הגורמות להיווצרות הפרעת קשב וריכוז?

במקרים רבים, מופיעים תסמינים זהים לבעיית קשב וריכוז - ללא כל בעיה רפואית קלינית. במקרים אלה, התסמינים נובעים מקשיים סביבתיים הפוגעים בתחושת הפניות והרווחה הנפשית של הילד או המבוגר - ומשפיעים על תפקודו.
כך, למשל: ילד מחונן משתעמם בכיתה, מאחר שרמת הלמידה אינה מאתגרת; התמודדות עם גירושין במשפחה; מוות או אובדן של אדם קרוב; פוסט טראומה; ילד או מבוגר העובר תקיפה מינית או התעללות; חרם חברתי - שהילד מתמודד עמו; קשר בלתי בטוח, מבחינת הילד, עם המורה או ההורה ועוד.

כיצד נערך תהליך האבחון? מה מצוי בפועל - ומה רצוי כי יהיה?

כיום, ילדים מאובחנים כבר בגיל רך - בגיל שנה עד שלוש. האבחון בגיל זה מנוגד להנחיות ארגון הבריאות העולמי; ונעשה בניגוד לדעת מומחים בתחום התפתחות הילד, המדגישים כי ניתן לאבחן רק לאחר גיל 10 - מאחר שבשנים הראשונות, הילד מצוי בתהליכי התפתחות ולמידה טבעיים ומשמעותיים.

במרבית המקרים, כאשר עולה חשד כי הילד סובל מהפרעת קשב וריכוז, האבחון הראשוני נעשה ע"י שאלון הניתן למילוי ע"י הורים ומורים. שאלון זה נמצא בשימוש נרחב ע"י פסיכיאטרים, נוירולוגים, פסיכולוגים ומאבחנים דידקטיים (השאלון נקרא השאלון המקוצר של קונרס Conner's).
בשאלון זה, מציינים ההורים והמורים את התרשמותם מהתנהלותו שלך הילד, כפי שנצפתה על ידם. בהמשך, מרבית המאובחנים עוברים גם מבחן Continuous performance test - CPT, הבוחן את התפקוד המתמשך ע"י מטלה במחשב.
בארץ, המבחן ידוע כ"מבחן טובה" (T.O.V.A - Test of Variables of Attention). מטרת המבחן לבחון את מידת המיקוד והקשב של הנבדק, עם/בלי ריטלין - נוכח השמטות ושינויים המרצדים על המסך.

מרבית ההורים סומכים ידם על השאלונים ועל "מבחן טובה" וסבורים בטעות כי מדובר בבדיקה קלינית אובייקטיבית, בעוד הנתונים המוזנים הינם נרטיביים - ומבטאים את ההתרשמות הסובייקטיבית של הגורם הממלא; השאלונים אינם מדדים קליניים אובייקטיביים (זאת, להבדיל מבדיקות דם, תהודה, צילומים וכו').

האבחון הראשוני נעשה ע"י שאלון הניתן למילוי ע"י הורים ומורים. צילום: שאטרסטוק

מהו הכשל בתהליך האבחון הנוכחי?

עולה אפוא מהאמור לעיל כי למרות שבעיית קשב וריכוז נתפסת כבעיה רפואית נוירולוגית, מעטים המקרים בהם תהליך האבחון נשען על בדיקות נוירולוגיות מותאמות. עיקר האבחון נעשה ע"י שאלונים ו"מבחן טובה ממחושב", אשר אינם יכולים לאשש או להפריך בעיה נוירולוגית או מחלות אחרות, הגורמות להופעת הסימפטומים ההתנהגותיים.

כמו כן, במרבית המקרים, ניתנת אבחנה לבעיית קשב וריכוז כביכול - מבלי שנעשית אבחנה מבדלת, השוללת מחלות או גורמים סביבתיים, העלולים לגרום לתופעות הנצפות. התנהלות זו עלולה לגרום לאבחון שגוי, התעלמות מגורמי סיכון ומניעת טיפול הולם - במשך שנים.

מה עושים? כיצד ניתן לצמצם אבחון שגוי?

1. בקשו מרופא המשפחה אבחנה רפואית מבדלת: בירור רפואי מקיף, על מנת לברר ולוודא כי התסמינים אינם קשורים להפרעות או מחלות אחרות ,מהן - חלילה - סובל הילד: אפילפסיה, גידולים, סוכרת, בעיות שמיעה וראייה, EEG, MRI, בדיקות דם ותפקודי גוף; ובדיקות פשוטות, כגון: מעקב לחץ דם ורמות סוכר.

2. בדקו וחקרו היטב מה חווה הילד בבית ובבית הספר, במטרה לשלול השפעות של אירועים קשים: תחושת ניכור בבית הספר או בבית; אובדן - מוות או גירושין; שינוי באורח החיים: מעבר דירה, בית ספר, התעללות או קושי חברתי.

3. תנו דעתכם על גילו של הילד המאובחן ועל הגיל המומלץ לאבחון. בדקו: האם התסמינים המופיעים יכולים להעיד על התפתחות טבעית של ילד סקרן ויצירתי - ולאו דווקא על לקות?

4. הימנעו מהשוואה עם אחרים, התייחסו באופן ענייני לתופעות ולתסמינים. כיום, בניגוד לעבר, תהליכי למידה משמעותיים מותאמים לסגנונות למידה ואינטליגנציות מרובות. למרבה הצער, עדיין ניתן למצוא מוסדות חינוך שלא התאימו את הלמידה למאה ה-21. דווקא מוסדות אלה עלולים לאפיין את התנהלות הילד כחריגה - ויטענו לבעיית קשב וריכוז, מבלי להתחשב בסגנון הלמידה שלו ומבלי לתת מענה פדגוגי הולם.

5. לאחר שלילת מכלול גורמים רפואיים וחברתיים - פנו לנוירולוג והתחילו את תהליך האבחון השגרתי. במענה על השאלון, זכרו כי האבחון מבוסס על התרשמותכם והתרשמות אנשי החינוך. לכן, מלאו את השאלונים בכובד ראש, ראו את השאלונים באחריות מרובה - תוך התייחסות למכלול ההתנהגויות הנצפות; נסו לתת מענה ענייני ועובדתי - ללא הטיות ופרשנויות אישיות (פגשתי הורים רבים, שנחרדו לקרוא את הכתוב באבחון, למרות שהאבחון נסמך על דבריהם ועל אופן הצגתם את התנהלות הילד).

6. במקרים בהם יוצע טיפול שמטרתו להסדיר את "ההפרעה הנוירולוגית וחוסר האיזון בדופמין" - ודאו כי אכן נעשו בדיקות מותאמות, המזהות כי הגורם הינו כשל נוירולוגי-עצבי. אל תסתפקו באבחנה "רפואית", על סמך שאלונים שאתם (ההורים), הנבדקים או המורים מילאתם. זכרו כי השאלונים אינם מדד תקף ומהימן לכשל נוירולוגי ולבעיה בנוירונים ובדופמין (לכאורה).

7. עם קבלת האבחון המדויק והמקיף, שתפו את כל הגורמים המעורבים: מורים, רופאים, מטפלים - על מנת להתאים יחדיו את שיטת הטיפול וההתערבות הנכונה לילד או למבוגר המאובחן.

לסיכום: אין ספק כי התמודדות ההורים ואנשי החינוך עם תסמיני הפרעת הקשב והריכוז - איננה התמודדות פשוטה. לעיתים, חוסר הידע והניסיון למצוא מענה מהיר - מביא לאבחון פזיז ושגוי, אבחון ללא אבחנה מבדלת - בין גורמים רפואיים לבין גורמים סביבתיים. הקפדת אנשי המקצוע וההורים על תהליך אבחון מקיף ויסודי - עשויה לצמצם את האבחונים השגויים ואת מתן הטיפולים שאינם מותאמים. כך, תיחסך התמודדות ארוכה ומיותרת, הפוגעת בהישגיהם ובאיכות חייהם של ילדים ומבוגרים רבים. אבחון יסודי ומקיף מאפשר לתת מענה אפקטיבי ומסייע למאובחנים רבים לתפקד באופן מיטבי בחייהם.

סיגל ניב היא יועצת ארגונית ומשפחתית, B.A בניהול ופיתוח מערכות חינוך; זוכה בפרס בר-לב למצוינות במחקר.