תאונות: הילדים שלכם מבוטחים

חוק חינוך חובה מחייב את הרשויות המקומיות בישראל לבטח את כל תלמידי מוסדות החינוך בתחומי שיפוטן בביטוח תאונות אישיות. לכן, כל תלמיד בישראל מבוטח בביטוח תאונות אישיות באמצעות רשות החינוך המקומית בה הוא לומד. כתוצאה מכך, כדברי עו"ד יואב בלומוביץ, בעל משרד עורכי דין המתמחה בתביעות ביטוח ונזיקין, "תלמידי מוסדות חינוך בישראל משתייכים לקבוצה מובדלת מבחינת זכויות רפואיות, פיצויים, טיפול ושיקום לאחר פציעה מתאונה אישית".

הפרטים הקטנים

הרשויות המקומיות גובות מההורים במסגרת התשלומים השנתיים את תשלום הפרמיה עבור הביטוח לתלמידים. בפועל, חברות הביטוח מנפיקות ביטוחים עם הגדרות ותנאים דומים, שאותם מפרט עו"ד בלומוביץ: ביטוח תאונות אישיות של תלמידי מוסדות חינוך מכסה את מי שנחשב לתלמיד לפי הגדרת הפוליסה. ההגדרה קובעת כי תלמיד הוא תלמיד הזכאי לחינוך חינם, מגיל 3 ועד כיתה י"ב (כולל). אם התלמיד הזה ייפגע חלילה בתאונה, הוא יהיה זכאי לכיסוי ביטוחי הקבוע בפוליסה. 'תאונה' בהתאם להגדרת הפוליסה היא אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין ובלתי צפוי אשר גרם לנזק גוף. בנזק גוף הכוונה לנכות קבועה, נכות זמנית או מוות. התאבדות, לדוגמה, אינה מהווה 'תאונה' לפי תנאי הפוליסה".

רבים אינם יודעים כי הכיסוי הביטוחי נמשך בכל שעות היממה ובכל מקום, ורלוונטי גם כאשר התאונה נגרמה מחוץ לכותלי המוסד החינוכי ומחוץ לשעות הפעילות ואפילו במסגרת שאיננה בית ספרית או קשורה בדרך כלשהי למוסד הלימודים ואפילו במקרים בהם אין מדובר בפעילות רשמית מטעם מוסד הלימודים. עם זאת, לפוליסת תאונות תלמידים יש מספר חריגים לפיהם אם תאונת התלמיד נגרמה בנסיבות מסוימות הוא לא ייהנה מכיסוי ביטוחי. נסיבות ומקרים אלה מפורטים בחוק חינוך חובה וכוללים בין היתר תאונת דרכים, מלחמה או פעולת איבה, רשלנות רפואית, תאונת עבודה ואף מחלה.

תקופת ההתיישנות להגשת תביעה לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים היא שלוש שנים מיום האירוע, ולא 7 שנים כפי שהיא בדרך כלל, אולם יש למנות את השנים רק מרגע הגיעו של התלמיד לגיל 18, כך שבפועל ניתן להגיש תביעה להפעלת הפוליסה עד להגיעו של התלמיד לגיל 21. עו"ד בלומוביץ מדגיש עם זאת כי בכל מקרה לא מומלץ להשתהות באופן ממושך שלא לצורך עם הפנייה לחברת הביטוח.

הדרך למימוש הזכויות

אם חלילה ילדכם נפצע בתאונה, כדי שיוכל לממש את הזכויות המגיעות לו עליכם לנקוט מספר פעולות פרוצדורליות. אם הילד נפצע בבית הספר, הוא חייב לקבל מיד טיפול רפואי ונהוג כי נציג מוסד החינוך יידע את הוריו על דבר התאונה. כהורים עליכם לוודא כי בית הספר ממלא כנדרש דו"ח תאונה, שבו מפורטים פרטי התאונה, פרטי הנפגע ומצוינים פרטיהם של עדים לתאונה. לאחר שווידאתם כי דוח כזה מולא, בקשו העתק שלו ו-ודאו כי בית הספר מעביר העתק גם לחברת הביטוח. בהמשך, אם התלמיד נעדר ממוסד הלימודים בעקבות התאונה, עליכם לבקש מבית הספר אישורי היעדרות של התלמיד ואישור בדבר היותו של הנפגע תלמיד מן המניין בבית הספר. האישורים אמורים, לדברי עו"ד בלומוביץ, להינתן ללא קושי. בנוסף יש כמובן יש לאסוף את התיעוד הרפואי וכן לשמור קבלות בגין הוצאות.

במקרה של תאונה מחוץ לבית הספר, עו"ד בלומוביץ מציע לתעד בכתב את נסיבות האירוע קרוב ככל האפשר למועדו ולרשום שמות ופרטי עדים לתאונה. גם כאן כמובן מומלץ לאסוף את התיעוד הרפואי וכן לשמור קבלות בגין הוצאות.

השלב הבא הוא לפנות לחברת הביטוח, בעצמכם או בעזרת עורכי דין, על מנת לבחון את הזכאות לפיצוי. הפנייה לחברה המבטחת כוללת את מילויו של טופס תביעה, שאליו יש לצרף את כל המסמכים הרפואיים. יש לצרף גם חוות דעת רפואית המצביעה על נכות קבועה כתוצאה מהתאונה, אם קיימת כזו.

"כל תלמיד שנפגע זכאי לתשלומים מהביטוח ואין זה משנה כיצד קרתה התאונה, מי גרם לה ומי אחראי למתרחש", אומר עו"ד בלומוביץ. "תלמיד שנפגע בתאונה זכאי להחזר הוצאות בגין השכרה או השאלה של אמצעי עזר רפואיים, להחזר עבור חלק מן ההוצאות הרפואיות שהוצאו בפועל, הוצאות חילוץ, וכן פיצוי כספי במקרים של נכות זמנית, נכות קבועה ומוות. נוסף על כך קיים הסדר נפרד למתן שירות חינם לטיפולי שיניים לתלמידים שנפגעו בתאונה".

גובה הפיצוי הכספי תלוי במידת ובסוג הנזק שנגרמו לתלמיד עקב המעורבות בתאונה. עו"ד בלומוביץ: "פיצוי כספי יינתן לתלמיד במקרים שבהם נגרמה לו נכות רפואית לצמיתות או מוות. גובה הפיצוי תלוי באחוזי הנכות שיקבעו לתלמיד. הסכום הבסיסי כיום בגין נכות מלאה בשיעור 100% הוא כיום 376 אלף שקל. כך לדוגמה, תלמיד אשר נקבעה לגביו נכות קבועה בשיעור 10% כתוצאה מתאונה, יהא זכאי לעשירית מן הסכום הבסיסי. במקרה מוות הסכום הבסיסי הוא 141 אלף שקל. קיימים הסדרים מסוימים בהם ישולמו בנוסף 'מענקי חומרה'. פיצוי מגיע לתלמיד רק במידה ויקבעו לו למעלה מ-5% אחוזי נכות קבועה, אלא אם כן היא נגרמה בגין פגיעה בשיניים".

גם נכות זמנית של התלמיד תוכל לזכותו בפיצוי, אך זאת רק במקרה שהתלמיד נעדר מבית הספר 21 ימים רצופים. עו"ד בלומוביץ: "אם התלמיד נעדר בעקבות התאונה 21 ימים רצופים, יינתן פיצוי בסך 94 שקל בעבור כל יום, החל מן היום השישי, אך לא יותר מתקופה בת שישה חודשים. מענק מיוחד יינתן בגין ימים בהם היה התלמיד מאושפז. לאחרונה אף נקבע באופן תקדימי כי תלמיד ששבר ידו בתאונה ולא נעדר מבית הספר נמצא זכאי לפיצוי בגין התקופה בה ידו היתה מגובסת, למרות שלא נעדר בפועל מבית הספר. בית המשפט קבע במקרה זה, כי גבס הוא 'מכשור רפואי מיוחד' ואינו שונה מקביים או כיסא גלגלים, ומאחר שידו של התלמיד היתה מגובסת במשך חודשיים ומומחה רפואי קבע תקופת אי כושר דומה, אין חשיבות לשאלה אם נעדר התלמיד מבית הספר או לא".

פיצוי נוסף במקרי רשלנות

בנוסף לפיצוי שניתן לתלמיד באמצעות מימוש הפוליסה הנדונה וללא קשר אליו, קיים כיסוי ביטוחי נוסף אשר ניתן במקרה בו התאונה נגרמה עקב רשלנות של משרד החינוך או עובדיו, לרבות בית הספר, המנהל או המורים.

קבלת פיצוי בנתיב זה היא בנוסף ולא במקום קבלת כספי הביטוח, והיא קשורה לתחום הנזיקין. עו"ד בלומוביץ: "אם יש חשד לרשלנות, פנו לעורך דין מומחה לדיני נזיקין ובררו את זכויותיכם. אם תחליטו בעצת עורך הדין להגיש תביעה נזיקית, סביר כי תזכו בסכום פיצויים גבוה. במקרים בהם נקבעת אחריות של משרד החינוך, מוריו או עובדיו לתאונה הפיצוי נוסף על זה שיינתן במסגרת פוליסת תאונות אישיות יהיה גבוה והוא יתבסס על כיסוי נזקים נוספים שאינם מכוסים בפוליסת תאונות אישיות.

דוגמה מצוינת לכך היא מקרה שבו תלמיד נפגע בעינו לאחר שתלמיד אחר השליך לעברו שיפוד עץ בכיתה. כתוצאה מהתאונה נגרמה לתלמיד נכות רפואית לצמיתות בשיעור 10%. בית המשפט קבע כי יש לייחס למורה אחריות לפגיעתו של התובע, בשל העדר פיקוח מספיק על המתרחש בכיתה, והטיל על משרד החינוך לפצות את התלמיד בסך 205 אלף שקל. זאת להבדיל מתביעה לפי פוליסה לתאונות אישיות, שבה זכאי התובע לפיצוי בגין נכותו בסך 37,600 שקל בלבד. במקרה נוסף אשר נדון לאחרונה, נפגע תלמיד במהלך טיול שנתי מטעם בית הספר, כשקפץ על דיונת חול יחד עם חבריו. כתוצאה מהתאונה נותרה לתלמיד נכות רפואית בשיעור 8%. בית המשפט הטיל אחריות על משרד החינוך לפגיעת התלמיד וקבע לו פיצוי בסכום כולל של 360 אלף שקל".

בואו לדבר על זה בפורום זכויות רפואיות.