ביופסיית בלוטת הזקיף - פריצת דרך מוצלחת

האופן שבו החל הטיפול בסרטן השד בעידן המודרני היה באמצעות ניתוח שכונה "כריתת שד רדיקלית". בניתוח זה הוסרו רקמת השד ושרירי דופן החזה והוצאו בלוטות הלימפה בבית השחי. הניתוח הוצג על ידי כירורג בשם הלסטד בסוף המאה ה-19. באותן שנים, המודעות לצורך בבדיקות שגרתיות היתה נמוכה, והכלים המודרניים הקיימים כיום לאבחון מוקדם, לא היו בנמצא. עקב כך הגידולים אובחנו בדרך כלל בשלבים מתקדמים.

התפיסה של הלסטד גרסה כי הגידול הסרטני מתקדם והופך בהדרגה מגידול מקומי - למפוזר ומרוחק מרקמת השד, ולפיכך הוחלט כי יש צורך בביצוע ניתוח רדיקלי. מאחר שחלק מן החולות שנותחו לא החלימו, הוחלט להרחיב עוד יותר את ניתוח הסרת השד (מסטקטומי), כך שיכלול גם בלוטות לימפה הסמוכות לעצם בית החזה. משהסתבר כי שיעור ההחלמה לא עלה גם בעקבות כך, החלו לצוץ שאלות לגבי נכונות התפיסה של הלסטד.

הגישה המקובלת כיום טוענת כי התפשטות סרטן השד למקומות מרוחקים בגוף עלולה להתרחש גם בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה. סיכויי ההחלמה תלויים בקיומו או באי קיומו של פיזור גרורתי בשלב האבחנה. אמנם נכון כי ככל שהמחלה מאובחנת מוקדם יותר, סיכויי ההחלמה גדולים יותר, אך להיקף הניתוח המקומי אין בהכרח קשר ישיר לסיכויי ההחלמה. מאז שהתגבשה תפיסה זו,
החלו ניסיונות למזער את היקף הטיפול הניתוחי בסרטן השד, כל עוד סיכויי ההחלמה אינם נפגעים.
מזעור היקף הניתוח רצוי גם בגלל המחיר הכבד שגובים מן החולה הניתוחים במתכונתם הנרחבת: אובדן השד, על כל המשמעויות הפסיכולוגיות הקשורות בכך ופגיעה תפקודית של היד בעקבות הוצאת בלוטות הלימפה בבית השחי. אצל חלק מן החולות, אם כי חלק קטן, מופיעים סיבוכים כבצקת לימפאטית או פגיעה בתפקוד המוטורי של היד, בעקבות הוצאת הבלוטות.

השלב הראשון במזעור הניתוח היה הסרת השד (מסטקטומי) ללא שרירי דופן החזה, לאחר שהוכח שניתוח זה אפקטיבי באותה מידה כמו ניתוח הכולל את הוצאת השרירים. השלב המתבקש הבא היה הקטנה נוספת של הניתוח, הווה אומר הוצאת הגוש הסרטני ללא הסרת השד כולו, וזאת לאחר שהסתבר כי ניתוח מוקטן אינו מגדיל את הסיכון להתפתחות גרורות מרוחקות. עם זאת, מאחר ששיעור החזרה המקומית של גידול בשד לאחר הוצאת הגוש, גבוה בצורה משמעותית מאשר בעקבות הסרת שד מלאה הוחלט להוסיף להוצאת הגוש גם טיפול קרינתי. כיום מקובל כי הסרת שד חלקית (ניתוח משמר שד - למפקטומי) המלווה בהקרנה, יעילה לפחות כמו ניתוח הסרה מלאה מבחינת סיכויי ההחלמה.

השלב הבא היה ניסיון למזער גם את היקף הניתוח בבית השחי, ובכך להוריד את שכיחות הסיבוכים הכרוכים בניתוח זה.

אם קיימות בלוטות לימפה נגועות בבית השחי יש לכך השפעה על סיכויי ההחלמה, והדבר עלול לחייב טיפול כימותרפי. עם זאת, אצל כ - 70% מהחולות העוברות ניתוח הוצאת בלוטות בבית השחי אין כלל בלוטות נגועות. למרות אחוז גבוה זה, האופציה היחידה כדי לברר אם אכן הבלוטות נגועות היתה עד לאחרונה - ניתוח להוצאת בלוטות. חולות העוברות ניתוח כזה נאלצות להסתכן בסיבוכים שתוארו (המופיעים אמנם רק אצל 5% מהן), למרות שלא תצמח להן כל תועלת מחלק זה של הניתוח.

בלוטות הלימפה בבית השחי מחולקות ל - 3 אזורים, המסווגים לפי מיקומן האנטומי: דרגה ראשונה, שניה ושלישית. מסתבר כי אין זה סביר שבלוטות מדרגה שנייה תהיינה נגועות, אם הבלוטות מדרגה ראשונה אינן נגועות, וכן הלאה. וזאת, מאחר שפיזור תאי הגידול לבלוטות הלימפה מתרחש על פי סדר קבוע ולא באופן מקרי. עוד הסתבר כי אם נוכל לאתר את הבלוטה הראשונה לניקוז הלימפה לבית השחי, המכונה בלוטת השוער או בלוטת הזקיף, ובלוטה זו תימצא נקייה מגידול, אין לצפות שבלוטות נוספות תהיינה נגועות. במקרה כזה לא יהיה צורך בביצוע הניתוח הסטנדרטי בבית השחי על סיבוכיו האפשריים. תיאוריה זו הוכחה אצל כ-95% מחולות סרטן השד שאצלן נבדקה.

הביופסיה של בלוטת הזקיף מבוססת על הזרקת סמן לשד. הסמן חודר לדרכי הלימפה ודרכם מגיע לבית השחי. ניתן לאתר את בלוטת הזקיף בתזמון נכון של הניתוח או בשימוש של סמן הנכלא בבלוטת הלימפה הראשונה אליה הגיע.
בדיקת קיומם של תאים סרטניים בבלוטת הזקיף נעשית כיום באמצעות הזרקת צבע כחול ו/או על ידי הזרקת סמן רדיואקטיבי (שאינו מסוכן). שילוב שתי הטכניקות מגדיל עד ל-98% את הדיוק באבחון נגיעו?ת בבלוטת הזקיף. בתהליך זה מוציאים את הבלוטה הרדיואקטיבית ו/או הכחולה ושולחים אותה לבדיקה. ברוב המרכזים מבוצעת בדיקה מהירה בעת הניתוח, ובמידה והבלוטה נגועה ממשיך המנתח לניתוח הסטנדרטי בבית השחי. בזכות בדיקה זו נמנעים ניתוחים מיותרים של בלוטות בלתי נגועות.

למרות שהתיאוריה המהווה בסיס לביופסיית בלוטת הזקיף מתייחסת לבלוטה הראשונה המקבלת את הזרימה הלימפטית, יכולים להיות מקרים שבהם יותר מבלוטה אחת מכילה סמן. מחקרים הוכיחו שזיהוי יותר בלוטות המכילות סמן מוריד את שיעור הטעות של הפרוצדורה, ללא תוספת תחלואה. חשוב שבעת הניתוח כל הבלוטות המסומנות יזוהו וישלחו לבדיקה. פרוצדורת הביופסיה של בלוטת הזקיף בגידולי שד, המקובלת כאמצעי לאפיון הגידול תוך מזעור סיבוכי הניתוח, נכנסה לשימוש בתחילת שנות התשעים וצברה תאוצה לקראת סיום אותו עשור. כיום היא מקובלת במרכזים המטפלים בגידולים בשד, וברוב בתי החולים, אם כי לא בכולם, נמצאים מנתחים המנוסים בביצועה. אין ספק שהצלחת הפרוצדורה גדלה עם ניסיון המנתח.

ישנם מקרים שלגביהם אין עדיין החלטות חד משמעיות, אך סביר שמספרם ילך ויפחת עם הזמן והניסיון המצטבר.
לדוגמה:

1) מה מקום הפרוצדורה אצל נשים שכבר עברו ניתוח פורמלי בבית השחי או ביופסיית בלוטת הזקיף בעבר, וכיום מאובחנות עם גידול חוזר? במרכז הרפואי שערי צדק, בו אני עובד מקובל לבצע גם במצב זה ביופסיית בלוטת הזקיף, אם למידע יש פוטנציאל להשפיע על ההחלטות הטיפוליות.

2) מה מומלץ לעשות במקרה שיש בלוטות החשודות קלינית ע"י מישוש או בהדמיה רנטגנית? - מקובל במצב זה לא לבצע ביופסיית בלוטת זקיף, ולבצע ניתוח סטנדרטי של הוצאת בלוטות פורמלית. בחלק קטן מהמרכזים המובילים מבצעים את הביופסיה גם בנוכחות בלוטות חשודות, כיוון שיש מצבים שבהם בלוטות חשודות קליניות מתבררות כלא נגועות.

3) מה במקרה שבו רוצים לתת טיפול כימותרפי לפני הניתוח? - יש מרכזים מובילים בעולם הגורסים כי במצב זה הפרוצדורה מהימנה באותה מידה כמו פרוצדורה המבוצעת בעת ניתוח ללא כימותרפיה לפניו. ההמלצה היא לבצע ביופסיית בלוטת זקיף שאחריה יינתן טיפול כימותרפי. בעת ביצוע הניתוח להוצאת הגידול יושלם הניתוח בבית השחי במידה שיהיה צורך בכך.

4) מה מקום הפרוצדורה בעת הריון? - למיטב ניסיוני, רופאים חוששים ממתן חומר רדיואקטיבי בעת הריון, גם כשההערכה הרפואית היא שאין בכך סיכון. לפי המרכז הטרטוגני בירושלים, (שבו מעריכים את הנזק הנגרם לעובר על ידי חומרים ותהליכים שונים) אין סיכון במתן החומר הרדיואקטיבי בעת ההריון. לעומת זאת, מאחר שאין מידע לגבי סמן הצבע בהריון, לא מומלץ להשתמש בו. עד כה טרם הצטבר ידע רב בנושא, ולפיכך יש להתחשב בחוות דעתו של הרופא המנתח בהתאם לנתונים השונים.

סיכום

ביופסיית בלוטת הזקיף היא הטיפול המומלץ כיום בניתוחי סרטן השד לבלוטות לימפה בבית השחי, מלבד במצבים מיוחדים. כאשר אישה עתידה לעבור ניתוח, רצוי שתברר פרטים על המוסד שבו מתוכנן הניתוח: מהי מידת הניסיון של המערכת בניתוח זה; שיעור זיהוי בלוטת הזקיף; האם המנתח מתכוון להוציא את כל הבלוטות המסומנות על ידי סמן; האם יש כוונה לביצוע בדיקה מהירה של בלוטות הזקיף בעת הניתוח ומהו שיעור הטעות של הבדיקה המהירה במרכז רפואי זה.

בואו לדבר על כך בפורום סרטן השד