מניעת הישנות סרטן השד

מניעה הפכה כבר מזמן לאמצעי הטוב ביותר במאבק במחלות. נשאלת השאלה מהם סוגי הטיפולים שמונעים את המחלה ומה אופיים. בשורות הבאות אפשר יהיה להתרשם מחידושים בטיפולים למניעת הישנות סרטן השד.

טיפול אדג'ובנטי הוא טיפול הניתן לאחר שנערך ניתוח שבו הוסרו כל הגידול והחלקים הקשורים אליו, והושארו שוליים נקיים. הסיבה לכך שממליצים על טיפול אדג'ובנטי במצב כזה היא שהניתוח לא תמיד מביא לריפוי.

בחלק מהמקרים, קיימת מחלה שאנו קוראים לה מחלה מיקרו-גרורתית (מיקרו-מטסטטית), כלומר, קיימים תאי גידול שנשארו באזור השד ו/או באיברים מרוחקים, אך לא ניתן לראות אותם באמצעים העומדים לרשותנו (בדיקות דם, בדיקות הדמיה כמו CT, מיפויים וכד'). תאי גידול מיקרוסקופיים אלה הם האחראים לחזרת המחלה בחלק מהחולות, אלא שלא מדובר למעשה בחזרה של המחלה, כי אם בגידול שנותר בלתי נראה, ובהמשך הלך וגדל עד שבנקודה מסוימת ניתן היה לאבחן אותו.

קיימים מחקרים רבים המראים שניתן למנוע את חזרת המחלה, ועל ידי כך לרפא חלק מן הנשים, אם נותנים להן טיפול אדג'ובנטי. טיפולים אדג'ונבטיים שהוכחו כיעילים הם - כימותרפיה, קרינה, טיפול הורמונלי, הרצפטין וכן שילובים של טיפולים אלה. מובן שהטיפול צריך להיות מותאם באופן אינדיבידואלי לחולה, ולא כל טיפול מתאים לכל חולה.

כשליש מהחולות שלא הבריאו בזכות הניתוח, יבריאו בזכות הטיפול האדג'ובנטי, ובגלל קבוצה זו של נשים (אשר לא ניתן לאפיין אותה מראש), הגישה המקובלת היא לתת את הטיפול לכל הנשים שנותחו. אנו מוכנים "לשלם את המחיר" של טיפול בנשים רבות אשר לא תהיה להן כל תועלת מהטיפול, לטובת אותן נשים, שיבריאו בזכות הטיפול האדג'ובנטי.

להלן נתמקד בטיפול האדג'ובנטי ההורמונלי. למעשה, הטיפול שאנחנו קוראים לו הורמונלי - הוא טיפול אנטי הורמונלי, שמטרתו מניעת המגע בין אסטרוגן המיוצר בגוף לבין תאי הגידול. הטיפול מכונה "טיפול הורמונלי" רק מטעמי קיצור. הטיפול ההורמונלי מיועד רק לנשים אשר הגידול שלהם בעל קולטנים (רצפטורים) חיוביים להורמונים.*

בתוך תא הסרטן נמצא הגרעין ובו ה-DNA, שהוא החומר הגנטי השולט על פעולות התא. במרבית גידולי השד, קיימים על פני הממברנה של התא, קולטנים המאפשרים קישור להורמונים הנמצאים מחוץ לתא. הורמון האסטרוגן, ההורמון העיקרי בחשיבותו בהתפתחות סרטן שד, קיים באופן רגיל בדם של כל אישה, הן בגיל הפוריות והן במנופאוזה, ולפיכך גם בסביבת הגידול הסרטני.

בגיל הפוריות, ייצור האסטרוגן בשחלות הוא מסיבי, ולכן רמתו בדם מאוד גבוהה. לעומת זאת, בגיל המעבר, הרמה נמוכה יותר אבל עדיין קיימת ומשמעותית. כאשר האסטרוגן מתחבר לקולטן המצוי על שטח פני תא הסרטן, מועבר שדר לגרעין המביא בסופו של דבר לחלוקת תאים בלתי מבוקרת וכמובן בלתי רצויה.

* לגבי נשים שהקולטנים שלהם שליליים, למעשה האופציה ההורמונלית אינה קיימת, אך קיימת אפשרות של טיפול כימותרפי.

לפרטים נוספים, ראו באתר האינטרנט של אחת מתשע בפרקי המידע הרלבנטיים לתרופות אלו.

הטיפול האדג'ובנטי ההורמונלי הוותיק ביותר הוא בתרופה הנקראת טמוקסיפן, תרופה הנמצאת בשימוש כבר למעלה מ-20 שנה. הטמוקסיפן הוא מולקולה הדומה מאוד להורמון האסטרוגן, וגם היא מתחברת לאותו קולטן, אך במקום להפעיל את הקולטן היא חוסמת אותו, ובכך נמנעת התחברות האסטרוגן לקולטן, נמנעת חלוקת התאים הבלתי מבוקרת ובחלק מהמקרים נגרם מותו של התא.

מחקרים רבים הדגימו ירידה משמעותית בשיעור החזרה של סרטן שד והתמותה מסרטן שד אצל נשים שטופלו בטמוקסיפן, בהשוואה לנשים שלא קיבלו טיפול זה. כלומר, הטיפול בטמוקסיפן מקטין באופן משמעותי את הסיכון שהמחלה תחזור בחולות עם סרטן שד בעל קולטנים הורמונלים.

לפני כעשר שנים הוחל בפיתוח קבוצה של תרופות מעכבות ארומטאז'. מנגנון הפעולה של תרופות מקבוצה זו אינו הפרעה בקישור האסטרוגן לקולטן אלא העלמה של האסטרוגן מסביבת הגידול, ע"י מניעת ייצור אסטרוגן. מחקרים גילו כי גם אצל נשים שאין להן פעילות שחלתית, מקור האסטרוגן הוא ברקמות אחרות המייצרות אותו ע"י שימוש באנזים הקרוי ארומטאז'. תרופה המעכבת את פעילות אנזים הארומטאז', תגרום לירידה דרסטית ברמת האסטרוגן בגוף וכמובן גם בסביבת הגידול הסרטני, וכתוצאה מכך לירידה בחלוקת התאים.

למעשה, זה היה הבסיס לפיתוח סידרה שלמה של תרופות מעכבות ארומטאז', הקיימות היום ומיועדות לנשים במנופאוזה, שהן בעלות קולטנים חיוביים להורמונים. ארימידקס, פמרה וארומזין הן שלוש תרופות מקבוצה זו, שההבדלים ביניהן אינם גדולים, וכולן מורידות את רמות האסטרוגן בסביבת הגידול הסרטני בלמעלה מ-95%. יש לזכור כי לכל התרופות יש תופעות לוואי, אשר במקרה של מעכבי הארומטז כוללות: כאבי פרקים, החמרה באוסטאופורוזיס, גלי חום ועלייה קלה בסיכון לקרישי דם.

מחקרים רבים הראו שמעכבי הארומטאז' יעילים יותר מטמוקסיפן. במחקר המשווה טיפול אדג'ובנטי לאורך חמש שנים, נמצא כי ארימידקס ופמרה הורידו באופן משמעותי את הסיכון לחזרה של הגידול ולהתפתחות גידול חדש, בהשוואה לטמוקסיפן. במקביל, נעשתה שורה של מחקרים שהשוו בין טיפול משולב, כלומר: שנתיים או שלוש שנים של טיפול בטמוקסיפן, ולאחר מכן פמרה או ארימידקס או ארומזין עד לתקופת טיפול כוללת של חמש שנים, לבין טיפול של חמש שנים בטמוקסיפן בלבד.

כל המחקרים הראו באופן מובהק ששילוב התרופות היה יעיל יותר מטיפול בטמוקסיפן בלבד, מבחינת הסיכון לחזרת המחלה ולהתפתחות גידול חדש. במחקרים בהם התרופה המשולבת היתה ארימידקס, נמצאה גם ירידה בתמותה מסרטן שד בקבוצת הטיפול המשולב, לעומת טיפול במשך חמש שנים בטמוקסיפן בלבד. אנו עדיין ממתינים לתוצאות מחקר הבודק את השילוב המתחיל במעכב ארומטאז' וממשיך בטמוקסיפן, לתקופת טיפול של 5 שנים.

מחקר חדש וחשוב נוסף בדק קבוצת נשים עם סיום חמש שנים שבהן טופלו בטמוקסיפן. חלק מהנשים קיבלו פמרה למשך חמש שנים נוספות, וחלקן לא קיבלו תרופה נוספת. התוצאות הראו שאחרי חמש שנים של טיפול אדג'ובנטי בטמוקסיפן, תוספת של פמרה לעוד חמש שנים הקטינה משמעותית את הסיכון לחזרת המחלה, כאשר בחולות עם בלוטות לימפה נגועות היתה גם ירידה בשיעור התמותה מסרטן שד.

כתוצאה ממחקרים אלה חל בשנים האחרונות שינוי באופן הטיפול ההורמונלי האדג'ובנטי בסרטן שד, כך שהטיפול במעכבי ארומטאז' הפך לסטנדרט טיפולי. יש להניח שבשנים הקרובות, עם הצטברות מידע חדש, יהיו שינויים נוספים.

^^המסקנה:^^ הטיפול האדג'ובנטי בסרטן שד מוקדם, הניתן בנוסף לניתוח, הוכח כטיפול המביא לריפוי בחלק משמעותי של החולות, ומכך חשיבותו הרבה. תוכנית הטיפול מורכבת, והיא מותאמת לכל חולה בהתאם למאפייני הגידול שלה ובהתאם לידע המתעדכן בכל זמן.

ד"ר מיה גיפס היא אונקולוגית בכירה במכון האונקולוגי, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים; יועצת בהתנדבות בפורום האינטרנט של אחת מתשע.

פורסם לראשונה בעלון אחת מתשע, חורף 2006.

תקציר מהרצאה ביום העיון של אחת מתשע - "גוף, נפש, שדיים - טיפולים למניעת חזרת המחלה והתמודדות עם החשש מהישנותה", 19.6.06. בהרצאה נסקרו חידושים נוספים בתחום הטיפולים האדג'ובנטים, כגון: טיפולי כימותרפיה dose dense וטיפול בהרצפטין.

בואו לדבר על זה בפורום סרטן השד.