הפרעת קשב: סוד הסיפור המנצח

על פי הספרות המקצועית אבחנה של הפרעת קשב מתבססת על שלושה תסמיני ליבה: מוסחות, תנועתיות (היפראקטיביות) ואימפולסיביות. עם זאת, תסמיני הליבה האלה הם רק "קצה הקרחון" של הפרעת הקשב. תסמינים אלה מייצגים את הביטויים החיצוניים, אך רחוקים מלשקף את התמונה הקלינית הרחבה ואת מכלול הקשיים התפקודיים, שעימם מתמודדים ילדים, מתבגרים ומבוגרים עם הפרעת קשב.

מהם הביטויים ה"שקטים" של הפרעת קשב?

במרכז ההבנה של המחקר הנוירו-ביולוגי נמצאת העובדה שחלק מהקשיים התפקודיים, שעימם מתמודדים בעלי הפרעות קשב (בתחום הלימודי, החברתי והרגשי) - מושפעים מתסמיני הליבה הנ"ל.

עם זאת, חלק מאותם קשיים הם גם תוצר של פגיעה בתפקודים ניהוליים שונים, וחשוב לבחון גם אותם, כשמאבחנים ילד עם הפרעת קשב.

מהם תפקודים ניהוליים?

תפקודים ניהוליים הם קשת רחבה של יכולות קוגניטיביות, המאפשרות לנו - כבני אדם - להוציא דברים מהכוח אל הפועל; ולבצע את הפעולות שאנחנו עושים:

תכנון וארגון - תכנון עבודה, תכנון זמן, תכנון והכנת החומרים/ האביזרים הדרושים לביצוע המשימה, איך ניגשים לעבודה, סדר קדימויות וכו'. לדוגמה, התארגנות לקראת שיעור, סידור ילקוט, הכנת חומרי למידה לקראת מבחן.
יזימה - משך הזמן, עד שמתחילים לבצע את הפעולה/המשימה; ומשך הזמן שלוקח לבצע אותה.
פעמים רבות קיימת נטייה לדחיינות - וביצוע הפעולה נמשך זמן רב.

בקרה ושיפוט הפעולה - היכולת לנטר ולבדוק את הפעולה המבוצעת. כך, למשל: האם התוצאה שאליה הגעתי במבחן הגיונית, האם מילאתי המשימה כנדרש, האם ההתנהגות שלי במקרה מסוים היתה מותאמת וכו'.

גמישות או נוקשות חשיבתית - היכולת להגמיש את החשיבה, בעת השתנות פרמטרים ונסיבות. למשל: ישנם בעלי הפרעת קשב שיש להם סדר יום מסוים, שיתקשו מאוד להתארגן מחדש - במקרה שסדר היום ישתנה, באופן בלתי צפוי.

ויסות רגשי - היכולת לארגן את הרגשות; ולווסת אותם מבפנים - כך שלא יפריעו לביצוע המשימה.

זיכרון עבודה - זהו מנגנון שמאפשר לנו לזכור רצף של פעולות, שגרות, הנחיות וחוקים ולעשות עליהם מניפולציה: לדוג'- לזכור רצף של פעולות או הוראות ולעשות אותן בסדר הנכון ובקצב הנכון.

התפקוד הניהולי החשוב ביותר ועומד בבסיס של הפרעת הקשב הינו הקושי באינהיביציה. בבסיסו היכולת לעכב תגובה, וויסות עצמי, התנהגותי ורגשי ודחית סיפוקים.

הצד השני של אותו מטבע הוא הקושי לגייס מוטיבציה למאמץ גם למשהו שאיני רואה את התוצאה והגמול המיידי שלו, כמו ללמוד ולהכין שיעורי בית.

כיצד משפיעים הקשיים בתפקודים הניהוליים, על ילדים עם הפרעת קשב?

הקשיים בתפקודים הניהוליים מתחילים להתפתח אצל בעלי הפרעת קשב - כבר בגיל הילדות, במקביל להתפתחות הפרעת הקשב. עם זאת, מאחר שלרוב ילדים נעזרים בהוריהם, כדי להתארגן (למשל: בעת הכנת מערכת, שיעורי בית, שגרות יומיות וכו') - הקשיים האלה מורגשים בעיקר בגיל מבוגר יותר. מכל מקום, הקשיים משפיעים על התפקודים היומיומיים השונים גם אצל ילדים.

קושי בתחום החברתי - השתלבות חברתית (הן בקבוצה והן במשחק "אחד על אחד") נחשבת אחד התחומים בהם קיימים קשיים שכיחים ביותר, בקרב ילדים עם הפרעות קשב. הסיבה לכך היא שכדי שתתאפשר אינטראקציה חברתית טובה, דרושה יכולת טובה לשליטה בדחפים. אולם מעבר לכך נדרשים גם תפקודים ניהוליים טובים. כדי להיכנס לסיטואציה חברתית - הילד צריך להבין אותה במהירות, לקלוט מהר מה קורה, להבין דבר מתוך דבר, להשתלב בסיפור, להצליח לעקוב אחרי רצף הדברים, להתגמש בהתאם לנסיבות, להיות מוכן להפסיד, להיות מוכן לקבל רעיונות של מישהו אחר וכו'.
כל אלה דורשים הבנה של תהליכים חברתיים (הבנת רצף), זיכרון עבודה, ויסות רגשי וגמישות מחשבתית - תפקודים ניהוליים, שהתפתחותם עלולה להיות מעוכבת בילדים עם הפרעת הקשב.

התפרצויות רגשיות - פעמים רבות, ילדים עם הפרעת קשב מתקשים לשאת תסכול ונוטים להתפרצויות בכי וכעס. חלק מהסיבות לכך נעוץ בקושי לווסת את הרגשות ולהגיב באופן מותאם. חלק אחר מהסיבות טמון בהיעדר התפתחות של השפה הרגשית - היכולת לזהות ולבטא (להמשיג) את הרגשות השונים.

פעמים רבות נראה כי ילדים עם הפרעות קשב הינם בעלי יכולת המשגה מועטה של רגשות. הם מתקשים לתאר ולהמשיג את תחושותיהם ורגשותיהם הן ברגשות ראשונים (עצב, שמחה, כעס וכו') והן רגשות שניוניים (תסכול, מבוכה, בושה וכו'). בהעדר "כלי" של המשגה יש נטייה להתפרצויות בכי, כעס וכו'.

קושי בפתרון בעיות - אצל כל אדם קיימת "ספרייה" של פתרונות אפשריים לבעיות שונות, שאותם הוא "אסף" מהתנסויות קודמות. עם השנים, "ספריית הפתרונות" משתכללת, הודות לתפיסת הרצף שלנו ושימוש גמיש בזיכרון מהעבר. מאחר שאצל ילדים עם הפרעת קשב, יש קושי בתפיסת הרצף ועולמם הפנימי מאורגן פחות, פעמים רבות הם נתקלים בסיטואציה מסוימת - ומתקשים לפתור אותה, מה שמוביל פעמים רבות לתסכול, לתגובה רגשית בלתי מווסתת ולחרדה.

סירבול - חלק מהילדים שסובלים מהפרעת קשב, סובלים גם מסרבול מוטורי. לחלקם אבחנה נלווית של הפרעת קורדינציה DCD הם מתקשים לרוץ, לקפוץ על רגל אחת, לרכוב על אופניים ולשחק במשחקי כדור או ללמוד פעילויות יומיות כמו קשירת שרוכים, שימוש בסכו"ם. פעמים רבות, דברים נופלים להם מהידיים - מה שמוביל לתסכול ולהימנעות מהשתתפות בפעילויות ולתחושת מסוגלות נמוכה.

כיצד ניתן לסייע לילדים לשפר את התפקודים הניהוליים והקשב באופן יומיומי?

ניתן לשפר את התפקודים הניהוליים בטיפולים פרטניים (כגון: פיזיותרפיה, חוגי ספורט, קלינאית תקשורת או ריפוי בעיסוק), אולם טיפולים אלה הם שבועיים ונמשכים זמן קצר בלבד. כדי שניתן יהיה לשפר תפקודים בצורה משמעותית יש לבצע אותם בצורה תדירה הרבה יותר. מה עושים? איך משלבים טיפולים התפתחותיים בחיי היומיום? ואיך עושים זאת במקביל לריבוי המטלות שיש להורים בהחזקת הבית, המשפחה, הפרנסה? הלמידה האפקטיבית ביותר היא זו המחוברת לחוויה. ההורה הוא סוכן השינוי המשמעותי ביותר עבור הילד, הן בשל הקשר הרגשי ביניהם והן בשל הזמן המשותף בו הם נמצאים יחד.

הנה מספר הצעות כיצד ניתן לשלב למידה, חשיבה , תפקודים ניהוליים וקשב ב"תוך החיים". הרעיון המרכזי הוא לסייע לילד לשפר ולקדם את אותם תפקודים ניהוליים, מתוך הפעולות השגרתיות בחיי היומיום - ולא רק באופן מלאכותי:

סיפור לפני השינה - מומלץ להמשיך במנהג המשותף גם לאחר שהילד כבר למד לקרוא. השפה הכתובה עשירה יותר מהשפה המדוברת - וקריאה בהמשכים או קריאה של סיפורים ארוכים, נותנת מענה להרבה מהתפקודים הניהוליים, מעבר לחוויה ההורית ולחיזוק הקשר הורה-ילד, שמהווה בסיס רגשי חשוב .

כך, למשל, אפשר לעצור את הקריאה בנקודה משמעותית של הסיפור - ולשאול את הילד שאלות שונות:

"מה קראנו אתמול"; או "איפה היינו" - שחזור זיכרון שמיעתי.

למה הדמות התנהגה כמו שהתנהגה - הבנה של התהליך והבנת צורת המחשבה של האחר.

איך הילד חושב שאותה דמות הרגישה בסיטואציה - שיום רגשות.

איך הילד היה מרגיש בסיטואציה דומה - ניתוח של הרגש וחיבור אליו.

מה הילד חושב שהיה צריך לעשות, כדי לפתור את הבעיה - פתרון בעיות, דרך השלכה אישית, תוך התייחסות לבעיה מעמדה ניטרלית.

כלומר: למעשה, קריאת הסיפור מאפשרת "עבודה בתנאי מעבדה" על אותם דברים שהילד מתקשה לעבד לבד. כשעובדים על השפה הרגשית לילד, יש יותר יכולת לזהות ולבטא את הרגשות שלו - מה שמוריד מיד את ההתפרצויות ומלמד אותו לבטא את הקושי במילים וליצור לעצמו "ספריית פתרונות".

אפייה משותפת - פעולה זו היא דרך מצוינת להקנות לילד תפקודים ניהוליים שונים. אפייה על פי מתכון דורשת תכנון, היערכות מקדימה (אביזרים ומצרכים), סדר עבודה, מדידה, דיוק, בקרה (האם הבלילה דלה מדי/מתוקה מדי וכו') והעשרת השפה (חשוב להשתמש בשפה מלאה ובפעלים ספציפיים, כגון: "מודדים", "שוקלים" ו"מקציפים"; ולא בפעלים כלליים, כגון: "שמים"). ניתן להעלות בעיות שונות, הקשורות לאפייה (למשל: המתכון דורש 5 ביצים - אבל יש רק 3). כך, ניתן ללמד את הילד דרכים לפתרון בעיות.

לאחר שהעוגה מוכנה, אפשר לצלם אותה - ולבקש מהילד לצייר אותה או לכתוב את המתכון שלה. שומרים את המתכונים ומכינים אלבום דיגיטלי - מה שגורם לילד גאווה בתוצרים של עצמו, מחזק את הביטחון העצמי ויוצר רצף והבנה של תהליך-תוצאה.

קניה במרכז קניות - הליכה לקניות יכולה להיות חוויה לימודית מעשירה הדורשת ארגון (הכנת רשימה). בקניה שאלות כמו היכן המלפפונים? מה עוד נמצא במחלקת הירקות תורמות לפיתוח חשיבה קטגוריאלית. שאלות כמו מהם מוצרי החלב? איך הגיע הלחם לחנות? והדבש? מעשירות ידע עולם, חשיבה ורצף תהליכי.

לסיכום: הפרעת קשב פוגעת בתפקודים "ניהוליים" רבים וגורמת לקשיים רבים, לרבות קשיים חברתיים ובעיות בוויסות הרגשי. ניתן לסייע לילד במגוון דרכים - טיפולים מגוונים (כגון: חוגי ספורט, טיפולי שפה או ריפוי בעיסוק); פעולות יומיומיות משותפות כדוגמת קניות או אפיה, מעצימות את הקשר הורה ילד ובהיותן חווייתיות ומשמעותיות משפיעות ומשאירות רישומן על הילד לאורך זמן.

ד"ר אורנה אפשטיין היא מומחית לנוירולוגית ילדים והתפתחות הילד.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.