הקשב! מה שחשוב לדעת על ריטלין

משרד הבריאות צפוי לצאת בימים הקרובים במסע הסברה להורים על תרופת הריטלין השנויה כל כך במחלוקת. למרות שהיחס לתרופה הוא כמו לסם, טוענים מומחים במשרד הבריאות שהתרופה אינה ממכרת והיא, כמו תרופות אחרות, מלווה בתופעות לוואי שאין צורך להיבהל מהן. ממה נובעת רתיעת ההורים מלהשתמש בתרופה והאם היא מוצדקת? האם יש טיפולים אחרים היכולים לסייע לילדים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז? תחקיר מיוחד

על פי נתוני משרד הבריאות, רק אחוז אחד מהילדים בגילאי 5 עד 17 נוטל את התרופה "ריטלין". אולם סטטיסטיקות שונות מצביעות על כך שכ-10 אחוזים מכלל אוכלוסיית הילדים בני 4 עד 18 בישראל סובלים מהפרעת קשב נוירולוגית, ולטענת גופים מטפלים שונים, רבים מילדים אלה נוטלים את התרופה ומספרם גדול מהרבה מנתוני משרד הבריאות.

ילדים המוגדרים כסובלים מהפרעת קשב וריכוז, או בלועזית ADHD Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) ), אינם מסוגלים להתרכז בלימודים. הם "מרחפים" בשיעורים, נראים לעתים תלושים מהמציאות, מסוגלים לקום בפתאומיות ולהסתובב בכיתה, מתקשים לגלות התמדה ותשומת לב למשימות או לפעילויות משחק, נדמה כאילו אינם מקשיבים כשמדברים אליהם, חלקם מגלים חוסר מנוחה וחוסר סבלנות, שוכחים למלא מטלות יומיומיות וסובלים מכך שילדים אחרים מתרחקים מהם.

הסימפטומים יכולים להופיע בדרגות חומרה שונות. ישנם ילדים ללא תופעות של פעילות יתר, שהתנהגותם אינה "מסגירה" את הפרעות הקשב שמהן הם סובלים.

אבחון בעייתי

ד"ר ענת ברנע, חוקרת בתחום הנוירופיזיולוגיה, אשר עוסקת בחקר פעילות מוחית ובעלת מכון ב??יו-ק?ש?ב מ?כו?ן ב??יו?פ?ידב??ק ונו?י?רו?פ?יד?ב??ק לטיפול בהפרעות קשב וריכוז ומצבי לחץ, אומרת שלמעשה אין מבחן אחד שנותן אבחון מדויק של ההפרעה.
"רוב האבחונים שעושים נוירולוגים מבוססים על דיווח של ההורים והמורים לגבי התנהגות הילד בכיתה או בבית. הדיווח נעשה באמצעות שאלוני קונורס, שמדרגים על עמודה של ארבע דרגות התנהגויות שונות של הילד במצבים שונים, ובסופו של דבר מתקבלת תמונה התנהגותית. יש מרפאות שבהן נעשה שימוש במבחני קשב ממושכים ((Continue Performance Test -CPT, אשר במהלכם נדרש הנבדק לבצע מטלה משעממת במשך כחמש עשרה עד שלושים דקות (בהתאם למבחן), והתוצאות מושוות עם סטנדרטים מקובלים. קיימים שלושה סוגי מבחנים בתחום זה: בראשון, והישן יותר, הנקרא TOVA, נבדק קשב ראייתי בלבד, מבחן שפותח לאחרונה ותורגם לעברית נקרא IVA, ובו נבדק קשב ראייתי וקשב שמיעתי בו זמנית.

"לממצאי המבחנים הללו יש יתרון, כיוון שהם בודקים ישירות את ביצועי הנבדק ותוצאתם אינה תלויה בחוות דעת של ההורים או המורים, אלא בתוצאות שהושגו על ידי הנבדק עצמו. אמצעי נוסף שמשמש לאבחון הוא בדיקת הפעילות המוחית החשמלית וניתוח הרכב תדרי הפעילות".
פרופסור אשר אור-נוי, מנהל המחלקה להתפתחות הילד ושיקומו במשרד הבריאות, מחדד את ההנחיה לאבחון מקצועי אצל אנשי מקצוע ספציפיים. "על פי הנחיות המשרד, אפשר לערוך אבחון מקצועי רק על ידי נוירולוג ילדים, פסיכיאטר ילדים ונוער ורופא ילדים בעל התמחות וניסיון של מספר שנים בהתפתחות הילד. אלה הם שלושת המומחים היחידים היום בישראל שרשאים לתת מרשם של ריטלין. לפני הטיפול מתבקש אבחון מדויק של תסמיני התנהגותם, כדי שיקבלו טיפול רפואי מתאים שיאזן את התנהגותם, אשר גורמת להם בעיות מתמידות בגן הילדים, בבית-הספר, בעבודה ובמערכות יחסים".

אפשר לחלק את הפרעת הקשב וההיפר-אקטיביות לשלושה סוגים

1. הלא קשוב.

2. ההיפר קינטי (חסר מנוחה).

3. המשולב. הסוג השלישי הוא הנפוץ ביותר בישראל. עם שכלול כלי האבחון והקדמתו, מגלים הורים רבים שגם להם היו הפרעות מסוג זה בילדות, שנמשכות כך או אחרת גם היום".

האם יש מעקב של הרופא אשר רשם את התרופה לילד אחרי תוצאות הטיפול?

פרו' אור-נוי: "משרד הבריאות דורש מההורים מעקב פעמיים בשנה. אני יודע שגם קופות החולים משתדלות להקפיד על המעקב. האם זה נעשה על ידי אותו רופא? אין לי יכולת לדעת. מה שכן, אני הייתי ממליץ שהרופא המטפל בילד יכיר אותו, אבל אין זה כלל מחויב המציאות".

האם אתם מפקחים על מתן הריטלין, או שכל אחד יכול לקנות את התרופה?

"הריטלין היא תרופה שנמצאת תחת פיקוח קפדני של משרד הבריאות ותחת בקרה מתמדת מחמירה ביותר. עד כמה שידוע לנו, אי אפשר לקנות בבתי המרקחת כדור של ריטלין בלי שקנייה זו תירשם והרישום יעבור אלינו. לכן, כל אלה הטוענים שמספר נוטלי התרופה גדול מהמספרים שלנו, פשוט מסתמכים על נתונים שאין להם אחיזה במציאות".

תופעות לוואי מריטלין

חשוב להבין שמה שמכונה "הפרעת קשב", היא למעשה סדרה מורכבת של התנהגויות, וכדי לדעת אם האבחנה נכונה, חייבים לבחון את מצבו של הילד במספר סיטואציות. הפרעת קשב אמורה להתבטא בבית, בגן, בבית הספר ובחברת הילדים. לכן, חשוב לקבל מידע מקיף מכל מי שהילד נמצא בחסותו, ולהוסיף לתמונה תוצאה של מבחני קשב. חשוב מאוד לשלול בעת המבדקים בעיות כגון דיכאון, פיגור שכלי, אוטיזם או הפרעה בבלוטת התריס, שיכולות להיראות בטעות כהפרעת קשב. למרות הקושי באבחון, התפיסה השגורה היום היא שהפרעת קשב וריכוז הינה הפרעה כימית, שהטיפול בה הוא בדרך כימית, כלומר תרופתית. השאלה הגדולה שמטרידה את כל ההורים שילדיהם מקבלים את התרופה, היא מהן השפעות הלוואי של מתן טיפול כימי, לעתים לאורך שנים.

"אנחנו לא מכירים, בארץ ובעולם, מקרים שבהם ילדים התמכרו לריטלין", קובע פרופ' אור-נוי, "אולם כמו כל תרופה, גם לריטלין יש תופעות לוואי".

מחקר חדש שהתפרסם בכתב העת Journal of Abnormal Psychology, מצא שילדים שאובחנו כלוקים בהפרעות קשב או היפראקטיביות, נמצאים בסיכון מוגבר להשתמש בסמים בבגרותם. בנוסף מצאו החוקרים כי ילדי ה- ADHD עלולים להתחיל את השימוש בסמים בגיל צעיר (ראה מסגרת).
בישראל רווחת הגישה ל- ADHD כי הדרך הטיפולית היא באמצעות הריטלין. על פי התוויות הרשומות בקופסת התרופה, התרופה מתאימה לילדים מגיל 6, אלא שבישראל קיימים לא מעט מקרים בהם ילדים בגילאי גן נוטלים את הריטלין.

כדור הריטלין מתחיל להשפיע כחצי שעה מנטילתו והשפעתו נמשכת כארבע שעות. ישנו גם הריטלין RS המשתחרר לאיטו ומשפיע כשמונה שעות. בזמן ההשפעה התרופה גורמת למיקוד קשב, ומדכאת זמנית את הסימפטומים של הפרעת ההיפראקטיביות, אך אינה מרפאה. על כך מסכימים כולם.
פרופ' אור-נוי: "זוהי תרופה שמשתמשים בה כבר למעלה מ60- שנה ומשפיעה ב80-70- אחוז מהמקרים. המקרים האחרים לעתים אינם מגיבים לה, או סובלים מתופעות לוואי, כמו ירידה בתיאבון, כאבי בטן או כאבי ראש. אצל חלק קטן מהילדים הנוטים ל'טיקים', הריטלין עלול להחמיר את המצב".
למרות התיאור המרגיע, אימהות לילדים שנוטלים את הריטלין מספרות על ירידה בתיאבון, קשיי הירדמות (שבגללם לא מקובל לתת את התרופה מעבר לשעה 16:00 אחר הצהריים), כאבי בטן, בחילה, כאבי ראש. הורים מדווחים גם על ילדים שנראים שקטים מדי או עצובים ומרבים לבכות, מדווחים על תופעות של פריחה, תנועות בלתי רצוניות ועוד.

"במקרים בהם יש תופעות לוואי לתרופה, חייבים להחליף את הטיפול", מסכים פרופ' אור-נוי, "יש מקרים שבהם אצל ילדים מסוימים חולפות תופעות הלוואי לאחר תחילת הטיפול, אולם המיתוסים כאילו לריטלין יש תופעות לוואי קיצוניות - פשוט אינם נכונים. הילדים לא הופכים לזומבים. גם עם ריטלין הם ערניים ומודעים, אבל אם תופעות הלוואי נמשכות גם אחרי שינויים באורח החיים, חייבים להחליף את התרופה".

אם מדובר בתרופה כל כך לא בעייתית, למה ההקפדה ברישום ובפיקוח מצד משרדכם?
"מאחר שהריטלין שייכת לקבוצת התרופות המעוררות, הרישום והנפקת התרופה זהים לכללים החלים על תרופות נרקוטיות. אולם המחקר לאורך של שישים שנה עומד על כך שאין סכנת התמכרות בנטילת התרופה במינונים המומלצים לטיפול רפואי בהפרעת קשב וריכוז".

טיפול מערכתי

הריטלין איננה תרופה האמורה לטפל בילדים עם בעיות של קשב וריכוז, אלא לעזור להם להתרכז, ואז לזכות לטיפול מערכתי כולל. טיפול כזה הוא נחלתו של משרד החינוך, אך בעיות תקציב מונעות לא פעם את הטיפול המשלים, ומשאירות את הילד עם התרופה הכימית בלבד. חלק מההורים טוענים שמשרד החינוך מפנה ילדים לקבלת ריטלין, כדי שלא יצטרך להתמודד איתם. הטענה מכעיסה את פרופ' אור-נוי: "משרד החינוך לא רושם את התרופה. הוא לא יכול. התרופה נרשמת רק לילדים שצריכים אותה ושעברו אבחון".

למרות דברים אלה, אנשי החינוך הם אלה שמפנים את ההורים לאבחון בטענות , כמו: "אי אפשר להשתלט על הילד שלכם בכיתה", "הוא לא יושב בשקט ומפריע למהלך התקין של השיעור". האם מדובר באבחון אמיתי או בחוסר רצון להתמודד עם הילדים השונים במערכת?
למרות בקשות חוזרות ונשנות, לא קיבלה מערכת "הורים וילדים" התייחסות לנושא ממשרד החינוך.

ברור לכל הנוגעים בדבר שילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז, זקוקים גם לטיפול פסיכו סוציאלי, ולתמיכה שונה ממערכת החינוך, טיפול מערכתי כוללני המשלב בתוכו טיפול לימודי, רגשי וקוגניטיבי-התנהגותי, בנוסף לתרופתי. הטיפול המערכתי מאפשר למטופל להפנים אסטרטגיות למידה והתנהגות אשר יעקפו את הליקוי ויאפשרו את קיבוע השינוי לטווח הרחוק. טיפול כזה מצליח יותר כאשר מתקיים שיתוף פעולה בין ההורים , המורים וכל אנשי המקצוע המטפלים בילד.

פרופסור אור-נוי: "הריטלין היא אמנם הציר המרכזי של הטיפול, אבל למערכת החינוך יש משקל רב. אנחנו במשרד הבריאות לא בודקים אם הילדים אכן מקבלים את הטיפול הכוללני. אני יודע שקיימות תכניות מיוחדות של משרד החינוך בירושלים, אולם הטיפול לא נעשה בכל הארץ, עקב בעיות תקציב".

תרופה חדשה (?)

בעיית תקציב מונעת גם את הכנסת ה"קונסרטה" לסל התרופות, למרות שבמשרד הבריאות מודים שמדובר בתרופה טובה יותר, עם פחות תופעות לוואי. למעשה, מדובר בדור חדש של תרופת הריטלין שלא שונתה כבר 60 שנה. הקונסרטה נמכרת בארה"ב מזה שנה ומכילה גם את מרכיבי הריטלין. התרופה החדשה מאפשרת שלושה מינונים, בהתאם למשקל הילד והשפעת התרופה עליו. מחירה נע בין 280 שקל לחפיסה (למינון הנמוך, 18 מ"ג), עד 500 שקל לחפיסה (למינון הגבוה, 54 מ"ג).

פריצת הדרך היא בטכניקת ההגשה של התרופה, באמצעות קפסולה מיוחדת המכונה אורוס. הקפסולה מכילה שלושה תאים: בשלב הראשון, עם נטילת הכדור, מיצי הקיבה גורמים להפרשה מהירה של המתיל פנידט, מה ששומר על הרמה שעתיים עד ארבע שעות. בשלב הבא חודר הנוזל לתא וגורם להפרשה איטית של החומר במשך שש עד שמונה שעות. לקראת סוף היום יש עוד הפרשה של המתיל פנידט למערכת. כתוצאה מכך נשמרת רמה קבועה של מתיל פנידט בדם במשך 12 שעות, וזו מאפשרת לילד להיות קשוב ורגוע במשך כל שעות היום.

הטיפול בהפרעות קשב וריכוז באמצעות ה"קונסרטה", מתבסס על הנחיות האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריית ילדים ומתבגרים, שקובעות כי על רמת התרופה בדם לעלות לאורך היום, על מנת לשמור על יעילות קבועה. ממחקרים קליניים עולה כי התרופה הביאה לשיפור בהתנהגות הילדים בבית הספר ולאחר שעות הלימודים. כמו כן, היא היטיבה עם הדימוי העצמי ובכישורים החברתיים. רק 4 אחוזים מקבוצת המחקר דיווחו על בעיות בשינה וירידה בתיאבון.

במשרד הבריאות אומרים שקשה להשוות מחקרים קליניים של 60 שנה למחקרים של כמה שנים בודדות. עדיין לא ידוע אם התרופה תיכנס לסל התרופות או תחליף את הריטלין,
למרות שעל פניו, גם במשרד הבריאות מסכימים שמדובר בתרופה טובה יותר.

הילד ילמד לטפל בעצמו

כבר משנת 1970 התחילו לטפל בבעיות של קשב וריכוז בעזרת שיטת הביופידבק. ד"ר ענת ברנע, בעלת מכון לביו-קשב בגבעת חיים איחוד, מטפלת בשיטה זו גם בילדים עם בעיות קשב וריכוז. "הביופידבק הוא שיטת טיפול מתקדמת, לא פולשנית", מסבירה ד"ר ברנע, "המבוססת על הפוטנציאל העצום, והלא מנוצל, של האדם לשלוט בעזרת אימון בתהליכים הנחשבים בדרך כלל "בלתי רצוניים" המתרחשים בגופו, כולל שליטה במנגנוני החיסון, קצב הלב, לחץ הדם וכן בתהליכים מוחיים שונים. בשיטה זאת האדם נוטל חלק מרכזי ופעיל בשליטה על מצב בריאותו והרגשתו ומוריד בדרך זו את התלות שלו בתרופות ובגורמים זרים אחרים. 
הנוירופידבק הוא ענף בתחום הביופידבק המטפל בבקרה ובשינוי של תהליכים מוחיים".

אך מתבצע הטיפול?

ד"ר ברנע: "על פי השיטה מצמידים מוליכים עדינים, אלקטרודות, לעור הראש, וכך בודקים את הגלים החשמליים של המוח (EEG) ומבצעים אנליזה של הגלים על פי עוצמת תדרים בשיטה שנקראת FFT (Fast Fourier Transform). את התוצאות מציגים בפני המטופל. יש מספר שיטות להציג למטופל את תוצאות האנליזה של גלי המוח שלו. יש מערכות שמציגות לנבדק את תוצאות האנליזה בצורה של משחקי מחשב, דרך המתאימה יותר בטיפול עם ילדים, ויש מערכות שמציגות את התוצאות בצורה של גרף עמודות. בכל מקרה, מלמדים את המטופל להגיע למצב מוחי שתוצאתו תהיה הורדה של גלי טיתא והעלאה של גלי ביתא. בשיטה זאת, כל פעם שהמטרה מושגת, מקבל המטופל פידבק חיובי בצורה של נקודות ו/או צלילים. בדרך כלל, טיפול בנוירופידבק מלווה גם באמצעים אחרים, כמו תהליכים מטה קוגניטיביים ושיפור אסטרטגיות למידה. באמצעות נוירופידבק אפשר לטפל במגוון רחב מאוד של סימפטומים: מיגרנות, לחץ דם גבוה, חרדות, לחץ נפשי, טוראט, והפרעות קשב" (ADHD).

מה הילד צריך לעשות?

"במהלך המפגשים הילד יושב מול מסך מחשב שנמצאת עליו מכונית מרוץ. אני אומרת לו לגרום למכונית לנסוע מהר. למעשה, באמצעות גלי המוח שלו הוא יכול להניע את המכונית או לעצור אותה. רק בעצם הפניית תשומת הלב שלו לעניין, הוא מסוגל להפעיל במוח גלים שיגרמו לו להניע את המכונית. אותם גלים הם הבעייתיים אצל ילדים שסובלים מבעיות קשב וריכוז".

זה באמת עובד?

"מחקרים מדעיים רבי היקף שנעשו בעולם, מצאו שאפשר אחרי סידרת אימונים של כ40- עד 60 מפגשים בני שלושים עד ארבעים דקות כל אחד, לגרום לשינוי קבוע בדגם הפעילות המוחית ולשפר משמעותית את התפקוד. ההשפעה של האימון אמורה לגרום לשינוי קבוע בתפקוד המוחי, בניגוד לתרופות שהשפעתן נמשכת רק מספר שעות, ואחרי שפגה ההשפעה חוזרים התסמינים של חוסר הריכוז ותנועתיות היתר.
"במספר מכוני נוירופידבק בעולם שניהלו מחקרים מבוקרים, נמצא שאנשים (ילדים וסטודנטים) שעברו טיפול בנוירופידבק העלו את ההישגים הלימודיים שלהם, את ה- I.Q. שלהם ב10- עד 15 נקודות ואת ההישגים במגוון יכולות נוספות".

אבל איך הוא יבצע את הפעולה בחיי היומיום שלו?

"אחרי המפגשים שלנו, המוח 'יתקן' את עצמו בלי שהילד יתבקש לעשות דבר. כמו אחרי שלומדים לנהוג יש לאדם את היכולת לעשות את זה, או כמו שלומדים לקרוא, נוצרים במוח קשרים כימיים חדשים שמשנים את ההתנהגות. ברגע שאתה חוזר הרבה פעמים על אותה פעולה, בסוף היא נטמעת בך. הפרעות קשב מתאפיינות בכך שיש חוסר בגלי מוח בתדר גבוה ועודף בגלי מוח בתדר נמוך, וזאת בעיה בתפקוד המוח. ברגע שאני מחברת אלקטרודות לראש של ילד שסובל מבעיה כזאת ומבקשת ממנו להסיע מכונית שנעה רק כאשר המוח מייצר גלים בתדר גבוה, אני גורמת בכך למוח להתאמן ביצירת גלים שחסרים לו, ואחרי מספר מפגשים הוא יידע לעשות את זה לבד".

אם זה כל כך טוב, למה לא מטפלים בילדים בשיטה זו במקום בתרופות?

"השיטה הזאת איננה ממומנת על ידי משרד הבריאות או קופות החולים. מדובר בטיפול פרטי, ועלותו של כל מפגש הוא כ150- שקל. במצב הכלכלי הגרוע היום, הורים רבים לא יכולים לעמוד בעלויות הללו. מצד שני, רופאים רבים לא מודעים כלל לשיטה ולדרך הטיפול. זו הסיבה שבגללה אני מכנסת מספר חוקרים מרחבי העולם לכנס מיוחד שייערך בחודש מאי הקרוב וידון בגישה באספקט עולמי. אולם חשוב לזכור שמצד המוסדות מעורבים בהיבטים הבריאותיים בישראל, נכנסים כאן גם שיקולים פוליטיים וכלכליים: אם יש כדור, זה זול 'לטפל' בבעיה, אז למה להשקיע הרבה כסף בשיטה אחרת?"

אבל הריטלין לא מטפל בבעיה..

"בדיוק. הריטלין לא מבריא את האדם מהבעיה שיש לו. הוא גם לא מטפל בבעיה. במקרה הטוב, הוא מעלים אותה לכמה שעות".

מחקר חדש מגלה כי ילדי ADHD נמצאים בסיכון גבוה פי חמישה להשתמש בסמים בנערותם

ילדים שאובחנו כלוקים בהפרעת קשב או היפראקטיביות (ADHD), נמצאים בסיכון מוגבר להשתמש בסמים בבגרותם, כך מגלה מחקר חדש שפורסם בכתב העת Journal of Abnormal Psychology. עוד מצאו החוקרים כי ילדי ה-ADHD נמצאים בסיכון להתחיל את השימוש בסמים בגיל צעיר.
המחקר שנערך על ידי חוקרי בית הספר לרפואה של אוניברסיטת פיטסבורג ואוניברסיטת ניו יורק, השווה את נתוני השימוש בסמים בקרב שתי קבוצות של מתבגרים: האחת הורכבה מבני נוער אשר אובחנו כלוקים ב- ADHD, והשנייה כללה נחקרים בריאים. כל המשתתפים היו בגילאי 13 עד 18 בתקופת המחקר.
החוקרים מצאו כי ילדים אשר אובחנו ב-ADHD בילדותם, היו בסיכון גבוה לצרוך סמים ואלכוהול בתקופת בגרותם. אלה אשר סבלו מ-ADHD והפרעות התנהגותיות, היו בסיכון הגבוה ביותר לצרוך סמים ואלכוהול בבגרותם. 26 אחוזים מהילדים אשר לקו בהפרעות קשב והיפראקטיביות קשות, היו בסיכון גבוה פי חמישה לצרוך סמים מאלה שאינם סובלים מן ההפרעה.


פורסם לראשונה בעיתון "הורים וילדים"

בואו לדבר על כך בפורום הפרעות בתקשורת