חוות דעת שנייה? כן, גם מפתולוג

אחד הפרדוקסים בתחום מחלות הסרטן, שכמעט לא מדברים עליו - הוא העובדה שאנשים שהתבשרו על ידי האונקולוג כי אובחנו כחולי סרטן, יפנו במקרים רבים לקבלת חוות דעת שנייה מאונקולוג אחר. עם זאת - וכאן טמון הפרדוקס - רק בודדים (אם בכלל!) יבקשו לקבל חוות דעת שנייה מפתולוג אחר. רוב מכריע של החולים דווקא מקבלים את האבחנה הראשונה, כעניין מוחלט. זאת, כאשר דווקא הפתולוג הוא "התחנה הראשונה" באבחון המחלה ועל פיו יישק דבר.

מדוע יש צורך בחוות דעת שנייה של פתולוג? האם הבדיקות אינן חד משמעיות?

להבדיל מבדיקות דם או בדיקות גנטיות, בהן התוצאות המתקבלות חד משמעיות - הרי שבדיקות על רקמת גידול סרטני (ביופסיה) נעשות בשיטות אנלוגיות מסורתיות, המתבצעות תחת מיקרוסקופ ומתבססות על צביעת תאים ידנית ואבחנה סובייקטיבית של הפתולוג. זוהי אבחנה שנעשית על בסיס ספירת תאים - ולא באמצעים דיגיטליים ממוחשבים.

יודגש כי אין באמור כדי לפגוע במקצועיות של הפתולוגים, אך חשוב לדעת שעל בסיס האבחנה שלהם, ייקבע פרוטוקול הטיפולים בחולה סרטן. טעות באבחנה או אי דיוק באבחנה - עלולים לעשות את ההבדל בין טיפול יעיל לטיפול בלתי יעיל. במקרים מסוימים, זהו גם ההבדל בין חיים - למוות.

כיצד הדברים עשויים להשפיע על חולה במציאות, "בשטח"?

הנה, לדוגמא, סיפור מקרה אמיתי, שקרה רק לאחרונה: ג' (בת 58) אובחנה עם סרטן שד בשלב III עם גרורה בודדת בבלוטת הלימפה. לפי פרוטוקול האבחנה הפתולוגית, נדרש הפתולוג לאבחן את עוצמת הצביעה של 4 חלבונים מרכזיים - Her2, ER, PR ו- Ki67.

האבחנה מבוצעת בשיטה אנלוגית פשוטה, בה הפתולוג סופר תחת מיקרוסקופ את כמות התאים הצבועים (חיוביים) ומעריך את שכיחותם בדגימה. גברת ג' אובחנה כבעלת רמת צביעת Ki67 בינונית, עם 10% תאים חיוביים לצביעה, לפי הפתולוג. כאשר נשלחה לחוות דעת שנייה, נמצא כי אחוז התאים החיובים לצביעה עמד על 50%, צביעה המרמזת על מחלה סוערת וחמורה יותר.

בשל כך, החולה נכנסה לניסוי קליני מתקדם, בו קיבלה תרופה אימונותרפית חדשנית, במקום הטיפול הכימותרפי וההקרנות המסורתיות. זוהי דוגמא מובהקת: כיצד פרשנות נוספת של אותה צביעה פתולוגית יכולה לשנות את מהלך הטיפול של חולה, באופן דרמטי.

האם יש נתונים מחקריים על פערים בין חוות דעת של פתולוגים?

בקהילה הרפואית מייחסים חשיבות עצומה לתהליך האבחנה של מחלות סרטן. זו גם הסיבה שבוצעו לא מעט מחקרים, שבחנו את השאלה - בדבר הצורך בחוות דעת שנייה פתולוגית.

מסקירה של המחקרים, נמצא שיש הבדלים בין פתולוג לפתולוג בדרך הפענוח של הבדיקה. מהמחקרים עולה בצורה ברורה כי ב-5%-15% מהמקרים, חוות הדעת השנייה הייתה שונה מהראשונה.

יתרה מכך, ע"פ מחקר שנערך במיו קליניק (Mayo Clinic), ארה"ב, עולה כי: 2%-6% מחוות הדעת השניות הן שונות מחוות הדעת הראשונות, ומובילות לשינוי אקוטי באבחון - עד כדי שינוי טוטאלי בבחירת הטיפול. לכאורה, מדובר באחוז נמוך - אך המשמעות של ההבדל עלולה להיות שלחולה יש סרטן מסוג אחר. במקרים קיצוניים, ייתכן שחוות הדעת השנייה תעלה כי לחולה אין סרטן!

כאמור, האבחנה של הפתולוג תהיה זו שתתווה בהמשך הדרך את סוג הטיפול שיותאם לחולה בסרטן, לרבות סוג הניתוח, הטיפול הכימותרפי, טיפולי ההקרנות, הטיפול הביולוגי; ובשנים האחרונות - גם הטיפול האימונותרפי.

כמעט כל שינוי באבחנה עשוי לגרור אחריו גם שינוי בטיפול, במיוחד לאור העובדה שכיום האונקולוגיה צועדת במסלול של רפואה מותאמת אישית.יש לציין כי גם טיפול מותאם אישית עלול להיות כרוך בתופעות לוואי, כמו כל טיפול רפואי. אבל, ברוב המקרים, תופעות הלוואי צפויות להיות קלות באופן משמעותי, יחסית לטיפול שאינו מותאם אישית".

מהי עמדת הארגונים המקצועיים - בנוגע לחוות דעת שנייה של פתולוג?

האגודה האמריקנית לסרטן (American cancer society) הכירה בחשיבות חוות דעת שנייה בפתולוגיה, כבר לפני מספר שנים - וממליצה לכל החולות בסרטן שד, בכל שלב שהוא ובכל סוגי הגידולים, לבקש חוות דעת שנייה פתולוגית (כמו גם חוות דעת שנייה של אונקולוג או כירורג). אין ספק שיש בהמלצה זו אמירה נחרצת, בדבר חשיבות הנושא. עם זאת, לא די בכך.

אחרי כל אלה: מהן אפוא הסיבות המרכזיות, בעטיין מומלץ לבקש חוות דעת שנייה של פתולוג?

ככל שתחום המחקר מתפתח ומזהים עוד סמנים גנטיים, מוטציות בגנים או חלבונים המחוללים מחלות סרטן שונות - כך עולה הצורך, בהתאם, במומחיות גבוהה של הפתולוגים ובהתאמת המכונים לבדיקות חדשניות.

"המטופל הסביר" אינו יכול לדעת מה מידת הדיוק והמקצוענות של המכון בו נבדקה רקמת הגידול שלו, בדיוק כפי שאינו יכול לדעת מראש את מידת המקצועיות של הרופא המטפל או מה הגישה הטיפולית שלו - אלא להסתמך על המלצות בלבד. כאשר שוקלים את הסיכון הטמון באבחנה שגויה, נראה שהדבר הנכון, הבטוח וההגיוני - הינו לפנות לחוות דעת שנייה.

כאשר אדם פונה לקבל חוות דעת שנייה מפתולוג, תתבצע בדיקת הביופסיה על רקמת הגידול המקורית שנלקחה ממנו, בשלב מוקדם יותר במכון אחר, בארץ או בחו"ל. הדו"ח המפורט של תוצאות הבדיקה יישלח לאונקולוג המטפל - ויחד עם המטופל, תיקבע תכנית הטיפולים המותאמת לסוג הסרטן ולמאפייניו הספציפיים.

שימו לב: גם אם ברוב המקרים, חוות הדעת השנייה תאשש את חוות הדעת הראשונה והאבחנה תישאר על כנה - אין בכך כדי לשלול את האפשרות המשמעותית, שעשוי לקרות גם ההיפך. לכן, אפילו רק בשל כך - נראה שיש להמליץ לכל מטופל לקחת חוות דעת שנייה. זאת, במיוחד לאור העובדה שלרוב המטופלים, יימצא כיסוי ביטוחי ע"י קופות החולים או חברות הביטוח (כיסוי חלקי או מלא).

לסיכום: אבחנה אודות מחלת סרטן עלולה לעורר הלם וייאוש. קחו אוויר - ותבקשו חוות דעת נוספת של פתולוג, אשר תהיה לכם לעזר, בכל מקרה: אבחון מדויק יותר של סוג הגידול ומאפייניו; ולעתים נדירות מאוד - בשורה משמחת כי כלל לא מדובר בסרטן.

ד"ר יואב מנסטר (Ph.D.) הוא חוקר סרטן ומומחה לרפואה מותאמת אישית, מנהל מדעי בחברת פרוג'נטיקס.