בדיקות וטיפולים בסרטן השד

אחד המאפיינים של גידולים סרטניים הוא היכולת שלהם לשלוח גרורות לאיברים מרוחקים. לנוכחותן של הגרורות המרוחקות השפעה על סיכויי ההחלמה ועל אופן הטיפול, ולכן יש חשיבות לבירור נוכחות ופיזור הגידול בגוף. כך, למשל, במקרה של נוכחות גרורות מרוחקות, טיפול ניתוחי בשד מאבד מחשיבותו, מאחר וניתוח נותן מענה מקומי בלבד ואיננו משפיע על הגרורות. לכן, ניתוח במצב כזה יבוצע רק במקרים מיוחדים.

חשוב לציין כי כיום, עם העלייה הדרמטית בשיעור איבחון גידולי השד עוד בשלב מוקדם, ישנה שכיחות נמוכה מאד של זיהוי גרורתי של המחלה. הטיפול העיקרי בנוכחות גרורות הוא תרופתי. לעתים ניתן גם טיפול הקרנתי המכוון לגרורות. גרורות בבלוטות לימפה באיזור השד אינן נחשבות לפיזור מרוחק של המחלה. לאור זאת, חלק מהבירור אחר אבחון של גידול, מכוון לשלילת גרורות מרוחקות. בירור זה לא חייב להתבצע לפני ניתוח כאשר הסבירות לגרורות נמוכה. יחד עם זאת, כאשר מדובר בניתוח של כריתת שד מלאה, נוהגים לבצע בירור מלא, כדי למנוע אובדן מיותר של השד במקרה בו בכל זאת יזוהו גרורות.

האיברים שבהם שכיח יותר למצוא גרורות הם: העצמות, הכבד והריאות. ניתן לזהות גרורת באמצעי הדמיה ובאמצעות מרקרים (סמנים) בדם. הסמנים המתייחסים לסרטן השד הם: CEA ו-CA 15-3, והם יכולים לשמש למעקב ולסייע בקביעת נוכחות גרורות. לא שכיח שערכי הסמנים גבוהים בהיעדר גרורות, אך לעתים הסמנים גבוהים, באמצעי ההדמיה לא מזוהות גרורות - ולאחר הניתוח חוזרות הסמנים לערכים הנורמליים שלהם.

למרות שברוב החולות אצלן יש גרורות ערכי הסמנים גבוהים מהנורמה, אצל כ-10% מהחולות במצב זה ערכי הסמנים תקינים. סמנים גבוהים יתכנו גם במצבים שפירים, והם לא מהווים כלי לאבחון של גידול סרטני.

בדיקות ההדמיה העיקריות היכולות לשמש לבירור גרורתי, כוללות: צילום חזה, אולטראסאונד של הבטן, מיפוי עצמות וטומוגרפיה ממוחשבת של הצוואר, החזה, הבטן והאגן. השילוב המקובל, על פי רוב, הוא מיפוי עצמות, בשילוב צילום חזה ואולטראסאונד בטן, או לחילופין מיפוי עצמות עם טומוגרפיה ממוחשבת (בדיקת CT).

מיפוי עצמות יכול להיות תקין, אבחנתי לגרורות, ולעתים תכופות להראות שינויים ניווניים ואחרים שאינם תקינים, אך אינם מצביעים על גרורות. במצבים שאינם ברורים יכולה טומוגרפיה ממוחשת לעזור באבחנה. מיפוי עצמות יעיל יותר במעקב, כאשר ניתן להשוותו למיפוי עצמות קודם.

צילום חזה ואולטראסאונד בטן נותנים בדרך כלל תמונה טובה ואבחנתית על הריאות ועל אברי הבטן השונים. טומוגרפיה ממוחשבת יכולה לתת תמונה מדוקדקת יותר על הריאות ואברי הבטן וכן תמונה טובה של החלקים הגרמיים אותם היא כוללת. מאחר ובדיקת CT היא כיום יעילה וזמינה מבעבר, הרופאים מעדיפים בדרך כלל להשתמש בה (ולא בצילום חזה ובאולטראסאונד בטן).

כאשר ההערכה היא שמדובר במחלה בשלב מוקדם (ולכן עם סבירות נמוכה לפיזור של גרורות), ובעיקר כשמתוכנן ניתוח חלקי (ניתוח משמר שד ולא כריתת שד מלאה) אפשר לגשת לניתוח תוך דחיית העיבוד הגרורתי. היתרון הוא קיצור זמן ההמתנה לתחילת הטיפול, אם כי עיקר היתרון הוא בהורדת המתח הכרוך בהמתנה לניתוח ולתשובות שיתקבלו לאחריו. אולם, מבחינה רפואית אין סיכון בהמתנה הנדרשת להשלמת העיבוד טרם תחילת הטיפול.

במידה ויש ממצאים בבבדיקות שפורטו העשויים להצביע על פיזור גרורתי, אך התמונה אינה חד משמעית, ניתן להיעזר בבדיקות נוספות.

PET CT: בדיקת מיפוי באמצעות חומרים פולטי פוזיטרוניםהיא אפקטיבית מאוד באיתור מקומות בהם פעילות מוגברת של חלוקת תאים, האופיינית לגידולים ולגרורות. בשילוב עם טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מתקבל כלי הדמיה, היכול להבדיל בין ממצא גרורתי לממצא שאינו כזה ולאפיינו היטב מבחינת גודל ומיקום. הבדיקה פחות אפקטיבית בממצאים שגודלם פחות מסנטימטר אחד. בנוסף, אי הדגמה של ממצא חשוד תקיפה יותר כשהבדיקה מדגימה את הגידול בשד, ולכן יעילותה גדולה יותר בשלילת נוכחות גרורות לפני ניתוח כשניתן להדגים את הגידול הראשוני. במידה והגידול בשד לא נכרת עדיין ואינו מודגם בבדיקה יש להניח שייתכנו גרורות שאף הן לא הודגמו.

MRI: במצבים מסוימים, כמו תמונה לא חד-משמעית בעצמות, בדיקת תהודה מגנטית (MRI) עשויה לעזור בשלילת או אישור נוכחות גרורות.

דגימת רקמה: כשלא ניתן לאפיין באופן ברור מהותו של ממצא חשוד והממצא נגיש, ניתן לדגום ממנו רקמה לצורך בדיקת מעבדה.

הטיפול בסרטן השד מתחלק לשלושה סוגים: טיפול ניתוחי (הסרת הגידול ובלוטות לימפה), טיפול תרופתי (הכולל כימותרפיה ותרופות "אנטי-הורמונליות") וטיפול קרינתי (רדיותרפיה).

הטיפול הנתפס כמרכזי הוא הטיפול הניתוחי. הטיפולים האחרים, לפיכך, הם טיפולים "נוספים" לטיפול הניתוחי ומכונים טיפולים אג'ובנטים (מסייעים). הטיפול האג'ובנטי המקומי הוא הקרנות, והטיפול האג'ובנטי הסיסטמי (כלומר כזה שמגיע לאיברים מרוחקים) הוא כימותרפיה או תרופות "אנטי-הורמונליות".

בדרך כלל סדר הטיפול הוא ניתוח, טיפול כימותרפי במידה ונדרש, והקרנות. במידה ולא ניתן טיפול כימותרפי, מבוצע הניתוח ולאחריו ניתנות ההקרנות. רצוי להתחיל בטיפול האג'ובנטי (כימותרפיה או הקרנות) בתוך 6 שבועות מתום הניתוח. במידה וניתן טיפול בתרופות ללא טיפול כימותרפי, יש המתחילים בו אחר הניתוח והוא ניתן גם במהלך ההקרנות, ויש המעדיפים להתחיל בו אחר סיום ההקרנות.

האסטרטגיה הטיפולית מבוססת על מאפייני המחלה (כמו השלב שבו היא נמצאת, על פי דירוג ה-TNM), נתוניה האישיים של המטופלת (הכוללים, בין היתר, את גילה ואת מחלות הרקע שמהן היא סובלת) ועל פיזור המחלה בשד.

ייתכן מצב שבו, למשל, ניתן לבצע כריתה חלקית (או טיפול משמר שד), למרות שהמחלה עצמה איננה בשלב מוקדם. לעומת זאת, ייתכן מצב הפוך, שבו למרות שהמחלה נתגלתה בשלב מוקדם (או אפילו במצב "טרום סרטני", כמו גידול דוקטלי לא חודרני) וחרף הצפי המצויין להחלמה - יש צורך בכריתה מלאה (מסטקטומיה). זאת, לדוגמה, במקרה שבו המחלה איננה ממוקמת באיזור אחד בשד. במצבים מסויימים גורמים אפידמיולוגיים וגנטיים הקשורים לסיכון ללקות בגידול חדש נוסף בעתיד בשד או בשחלות משפיעים על הטיפול הניתוחי.

הטיפול בגידולים סרטניים של השד מתחלק לטיפול מקומי, ולטיפול "סיסטמי" (מערכתי). הטיפול המקומי נועד להסיר את הגידול, לדגום בלוטות לימפה לצורך קביעת חומרת המחלה ולמנוע חזרה מקומית שלה. טיפול זה מבוסס על ניתוח ובחלק מהמקרים על הקרנות.

לעומתו, הטיפול הסיסטמי, מבוסס על תרופות המגיעות לאיברי הגוף השונים ומיועד לטפל בתאי גידול שייתכן ונדדו לאיברים מרוחקים. הטיפול המקומי אינו משפיע על איברים מרוחקים, אבל לעומת זאת הטיפול הסיסטמי בהחלט יכול להשפיע על המחלה בשד ובבלוטות הלימפה, במידה והוא יעיל.

קיימים מצבים בהם טיפול סיסטמי ניתן לפני ניתוח. במצב זה הטיפול מכונה טיפול ניאו-אג'ובנטי

ד"ר משה כרמון הוא כירורג מומחה בסרטן שד, ממרכז הרופאים "אסיא מדיקל" במתחם אסותא ומנהל יחידת השד בביה"ח שערי צדק.

בואו לדבר על זה בפורום סרטן השד.