ביקור במחלקה לרפואה דחופה

יש סיפורים שרק במחלקת מיון ילדים אפשר לשמוע. כמו הילד ההוא בן ה-10, ששחה להנאתו בבריכה, חובט במים, מרוכז כולו בנשימות ובתנועות החתירה, כשבאותו הרגע מישהו זרק לבריכה מטבע של עשר אגורות, שהחל לשקוע במים, משיק למסלול השחייה של הילד. למזלו הרע, בדיוק באותו הרגע הוא פתח את הפה לקחת נשימה והמטבע נכנס לו פנימה, נתקע בגרון, לא יורד ולא יוצא. מין סיפור שכזה עם סיכוי אחד למיליון שזה יקרה.

וויויאן דקוואר, זוכרת שהוא הגיע למיון ילדים כשהוא לא מפסיק להקיא. היא רק בת 24 וכבר עובדת כאן שנתיים וחצי. היא בדיוק הייתה האחות שביצעה בו את המיון הראשוני, ה'טריאז'' בשפה המקצועית של חדר המיון. היה ברור שתקוע לו משהו בגרון, אבל רק בצילום הרנטגן גילו שמדובר במטבע והוא הוצא אחר כבוד בהליך כירורגי תחת הרדמה.

המילה טריאז', אולי יותר מכל סממן אחר, מייצגת את השינוי שעבר בשנים האחרונות על חדר מיון ילדים, או בשמו העדכני: המחלקה לרפואה דחופה ילדים (מלר"ד ילדים). עצם קיומן של יחידות ייעודיות לרפואה דחופה לילדים היא דבר חדש שנחשב להתקדמות גדולה, בהשוואה לימים שבהם מיון ילדים פשוט היה חלק ממחלקת ילדים ובו היו רק ממיינים - לאשפוז או לשחרור.

עכשיו כל הקונספט השתנה. זה לא רק שתחום רפואה דחופה ילדים הוכר כמקצוע המחייב תת-התמחות ע"י המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית. השינוי בא לידי ביטוי כבר בתהליך המיון שנעשה כיום על פי אותו טריאז'. כלומר, האחות המקבלת ממיינת את הילדים שמגיעים למיון על פי קריטריונים מקצועיים, המבוססים קודם כל על פי דרגת הדחיפות של הפגיעה והטיפול הנחוץ, ומסווגת אותם מדרגה 1 עד 5. אין כבר מספרים כמו במרפאה, מה שקובע כאן הוא חומרת הפגיעה, ולכן סדר הכניסה לרופא איננו בהכרח סדר ההגעה למיון. השינוי הזה, יאמרו לנו כל האחיות שדיברנו איתן, הוא גם מקור ללא מעט אי הבנות עם ההורים שיושבים בהמתנה.

"אנו משתדלים להקל ולקצר כמה שיותר, אך עדיין המטרה היא לרפא. אם יגיעו ארבעה אנשים, הרביעי שייכנס תמיד לא יהיה מרוצה", אומרת תמי הוד. "לפעמים, התגובות של ההורים מעכירות את האווירה. לעיתים, הם אפילו מאוד אלימים. מכיוון שהם שלא מבינים שהעבודה כאן היא על פי דחיפות הפגיעה ולא על פי סדר ההגעה".

תמי הוד היא האחות האחראית על מחלקת מיון ילדים. כבר 18 שנה שהיא ברמב"ם, ב'מאייר', עובדת עם ילדים כל השנים. ההגדרה של ילד שונה ממקום למקום, כאן ב'מאייר' ההגדרה היא מגיל 0 עד 17/18. על פי הסטטיסטיקה היבשה, אחד מכל ארבעה ילדים בישראל מגיע מדי שנה לחדר מיון. לכאן, חדר המיון של 'מאייר', מגיעים כ-20 אלף ילדים בשנה.

"לעומת השגרה של העבודה במחלקות הרגילות, כאן שום דבר לא צפוי, לא יודעים מה יילד יום", אומרת תמי, תוך כדי שהיא מקבלת תינוק שהגיע עכשיו עם חום גבוה. בעודה מרימה את השמיכה מהתינוק היא מגלה שהוא בכלל לא קשור בסל-קל וזה מצית בה תסכול עצור. "אלה בדיוק הדברים שניתן למנוע אותם", היא אומרת, ומזכירה שנפילות הם מהגורמים היותר שכיחים שמביאים ילדים לחדר מיון.

"אין יום שעובר שאין מקרה כזה. רק לפני יומיים הייתה כאן אימא שישבה בהמתנה עם ילד בעגלה, שלא היה קשור. אני בכלל הייתי בדרך לבדוק ילד אחר, אבל בכל זאת התעכבתי ושאלתי אותה מדוע הילד לא קשור בעגלה - אני פה לידו, אני משגיחה, היא ענתה לי. אבל אז, היא פתאום הרימה את הראש והתחילה לבכות. בגלל זה באתי אליכם היום... היא לחשה לי, כאילו מתביישת שמישהו ישמע אותה, הילד נפל המיטה שלנו, שמתי אותו רק לשנייה והוא התגלגל...".

המחלקה הזו היא כמו ברומטר של החיים בחוץ. כשעולה רמת האלימות בבתי הספר רואים את זה על לוח האירועים התלוי בכניסה למחלקה. כשהמצב הכלכלי הידרדר נראו כאן גם תינוקות בתת תזונה בגלל מחסור בכסף. "הייתה אמא חד-הורית שהייתה מגיעה לכאן עם הילדים רק כדי שיתנו להם אוכל ויהיה להם מקום לישון עם מיטה, סדין ושמיכה", מספרת תמי. עם הזמן, מפתחים כאן שריון נפשי אל מול המקרים הקשים שבאים והולכים. אך לכל אחד כאן יש משהו שנוגע בו ומצליח לחדור גם את השריון שפיתח. אצל תמי אלו הם המקרים המחרידים של התעללויות בילדים. אלה המקרים שהולכים איתה הביתה, ועליהם היא לא מוכנה לדבר.

אצל ד"ר איתי שביט זו היתה הילדה ענבר מהפיגוע במסעדת מקסים. "זה היה אירוע מכונן מבחינתי, לא יודע למה, אבל זה נחרט אצלי מאוד קשה...". אגב, עד היום הוא שומר על קשר עם המשפחה.

ד"ר איתי שביט הוא מנהל המחלקה לרפואה דחופה ילדים ב'מאייר'. לאחר שסיים את לימודי הרפואה בטכניון, הגיע לרמב"ם למחלקת ילדים א', ואח"כ המשיך לארה"ב כדי לעבור תת-התמחות ברפואה דחופה ילדים. מבחינתו הוא נמצא עכשיו בדיוק במקום שרצה להיות. "כשסיימתי את ההתמחות, זה התחום שרציתי להיות בו" הוא אומר. "זו רפואה אתגרית, אני אוהב את האקשן, את התנועה, יש כאן השפעה אדירה על החולה כי כאן אתה נמצא ברגע הכי חשוב שלו בעיניי, ברגע שהוא נפגש לראשונה עם המערכת - ואתה הוא שקובע את ההמשך".

"רפואת ילדים דחופה זה עולם אחר, מחלות אחרות, גישה אחרת. יש מחלות ילדים שאין במבוגרים וההיפך. הילד איננו מבוגר קטן. עוד הבדל: ילד לא מבין את הקשר בין חומרת כאב לחומרת מחלה, הוא גם לא מבין שכאב קטן בטיפול בא למנוע כאב גדול אח"כ (יכולת חשיבה אבסטרקטית עדיין לא קיימת בגיל צעיר). לדוגמא, מבוגר שיגיע מיובש יגיש מייד את היד לקבל אינפוזיה - ילד לא מבין את זה והוא יפחד מהדקירה.

"רפואה דחופה זו היום מומחיות, אומר ד"ר שביט. "ה"עומק" של המקצוע הוא ב"רוחב" שלו, כלומר היכולת שלנו לטפל בכל סוגי המחלות והפגיעות בגיל הילדות כולל מצבי הרעלה וכולל ביצוע החייאה במקרים הקשים במיוחד. מלר"ד ילדים נותן מענה ראשוני לכל תינוק או ילד, הנזקק לטיפול רפואי מיידי, בראש ובראשונה לאלה שמצבם נחשב קריטי או לא יציב.

כל תחומי המומחיות קיימים וזמינים למלר"ד במשך 24 שעות: רפואת עור, פה ולסת, אורתופדיה, כירורגיה, א.א.ג., נוירוכירורגיה, פלסטיקה ועיניים. במקרי פציעה פועל הצוות בתאום מלא עם יחידת הטראומה של בית החולים.

ד"ר יואב הופמן, מתמחה שעושה תורנויות במלר"ד ילדים, מעדיף להתרכז לעומק מאשר לרוחב. "פה במיון זה חשיבה במקביל" הוא אומר. "צריך להתפרש על הרבה חולים בטווח זמן נתון. בטיפול נמרץ ילדים לעומת זאת, זה חשיבה בטור, חולה אחד ואח"כ החולה הבא. במיון אתה חייב להיות מאוד יעיל מבחינת זמן השהייה עם החולה כי כל הזמן ממשיכים להיכנס ילדים למיון".

מי שעוד נמצא כאן על בסיס קבוע הוא ד"ר מוחמד מסאלחה, מומחה לרפואת ילדים, ו"נדבך חשוב בהצלחת המחלקה", כפי שד"ר שביט אומר עליו. עכשיו, מטפל ד"ר מסאלחה בילדה אור, בת 12, שהגיעה למיון עם שבר ביד. הוא משוחח עם הילדה, מצחיק אותה, מצליח להסיט אותה מהכאב, תוך כדי שהוא מבצע סדציה (טשטוש עמוק), על מנת לאפשר לאורתופד ד"ר אידלמן, לבצע את פעולת החזרת השבר למקום.

עברה כמעט שעה. אור מתאוששת וכבר מתלוצצת עם ד"ר מסאלחה. ברקע אפשר לשמוע את ד"ר אמיר חדש קורא לאחות אנה להצטרף אליו לחדר 4, שם שוכב ילד בן 10 עם חתך די מכוער ליד הקרסול. ד"ר חדש, שסיים התמחות ברפואת ילדים לפני מספר חודשים, הוא מאלה המעדיפים את המיון על פני כל אחת מהמחלקות הרגילות. "לקצב, לאקשן כאן, אין תחליף", אומר ד"ר חדש. "אבל אולי זה עניין של טמפרמנט".

הלחץ כאן מתחיל אחה"צ ובערב. כך זה בכל מחלקות מיון ילדים ברחבי העולם. אלו שעות המשחק של הילדים ואז מתרחשות רוב הפגיעות. על פי ד"ר שביט אין כזה דבר מקריות. "ילדים שלא חגורים - יפלו מהעגלות, בבית שאין בו סורגים ומעקים - ילדים יפלו, היכן שמחזיקים מוצרי ניקיון בתוך בקבוקים של שתייה רגילה - ילדים ישתו מהם. בכלל, אני לא אוהב את המילה תאונה", הוא אומר. "למילה תאונה יש איזושהי קונוטציה של משהו שלא ניתן היה למנוע אותו וחלק גדול מהמקרים כן ניתן היה למנוע".

"בהמון מקרים אנו מצליחים, אבל לפעמים גם נכשלים. לא ניתן לרפא כל דבר. לראות ילד, שרק לפני שלושה חודשים הגיע לכאן עם זיהום מחיידק טורף, שזה 60%-70% תמותה, ויצא בריא לגמרי, רק בגלל שזיהינו נכון את הבעיה ופעלנו נכון בשיתוף עם היחידה לטיפול נמרץ ילדים, זה כיף אדיר ונותן הרבה כוח ותקווה".

לכתבות נוספות בנושא בריאות, רפואה מונעת ואיכות חיים היכנסו לאתר הקריה הרפואית רמב"ם.

בואו לדבר על זה בפורום רפואה דחופה.