תנו לגדול בשקט

עוד על התפתחות ילדים: ערוץ "התפתחות הילד" בדוקטורס

ילד נמוך נחשד לא אחת כבעייתי מבחינה התפתחותית; נער נמוך עלול לסבול ממצוקה רגשית וחברתית, ואילו מבוגר נמוך עלול להתקשות במציאת בת זוג לעומת חברו הגבוה. למרות שהגנטיקה היא הגורם העיקרי שקובע את גובהו של המתבגר, ישנם הורים נמוכים שמתעלמים מעובדה זו ומנסים לחסוך מבנם את סבלם הם כנמוכים, ולא אחת עשויים לקבל החלטות - חסרות ביסוס מדעי - על מה מומלץ ומה אסור לשם גדילה אופטימלית.

לפני שנסקור את הגורמים שעלולים לפגוע בקצב הגדילה, נקדים ונאמר כי ילד נמוך הוא זה שנמצא באחוזון 3 (כלומר לפחות 97% מהילדים בני גילו גבוהים ממנו). ברוב המקרים התופעה היא על רקע גנטי ולא בגלל מחלה או הפרעה בריאותית כלשהי (עם זאת, יש להביא בחשבון שקיימת עלייה בגובהם של בני הדור הצעיר יחסית להוריהם).

ואולם, עדיין קיים מגוון רחב של גורמים - שכדאי לשלול אותם - שעלולים לעכב את קצב ההתפתחות בילדים ובבני נוער לפני שיוכרז על מישהו 'נמוך קומה ללא סיבה מוגדרת' (Idiopathic short stature). לשם כך ניתן להיעזר בניתוח המראה הכללי, מדידת היחסים בין חלקי גוף ויחס המשקל לגובה שעשויים לתרום מידע רב.

ישנם כמה גורמים הקשורים לתהליך הגדילה שיש לוודא את תקינותם:

* גובה ומשקל תקינים. יש לוודא שהילד אכן נולד בגובה ובמשקל תקינים (בהתאם למשך ההריון). נמצא כי עקומת הגדילה של ילדים שנולדו קטנים יחסית לגיל ההריון שונה מזו של כאלה שנולדו בממדים רגילים, ואחוז ניכר מהם אינו מתקן את קו הגדילה.

* יחס תקין. היחס בין פלג הגוף העליון לתחתון צריך להיות תקין לגיל ולמין. יחס לא תקין בין הגובה בישיבה לעומת אורך הרגליים עשוי לרמוז על בעיה בגדילת סחוס ועצם ועל פגיעה בפוטנציאל הצמיחה.

* גנטיקה. חשוב לוודא שאין לילד סימנים גופניים הרומזים על תסמונת גנטית כלשהי, שכן תסמונות גנטיות שונות מראות עקומות גדילה שונות.

* היעדר מחלות כרוניות. מחלות כרוניות עלולות אף הן לגרום להפרעות בגדילה, שכן אז מואץ קצב חילוף החומרים, ולעתים התהליכים הקטבוליים (פירוק רקמות) עולים על האנאבוליים (בנייתן), עובדה הפוגעת בקצב הגדילה. נוסף על כך, במחלות כרוניות רבות התיאבון נפגע כמו גם יכולת ספיגת רכיבי תזונה חיוניים כגון ברזל, כפי שקורה במחלות מעי סמויות כמו צליאק או קרוהן המתבטאות בפגיעה בקצב הגדילה.

* רקע רגשי-חברתי. סיבה נוספת שעשויה לפגוע בקצב ההתפתחות (אם כי די נדירה) היא על רקע נפשי-חברתי. לא אחת, במצבים רגשיים קשים משתבש הפרופיל ההורמונלי של הילד (הורמון גדילה, טירוקסין וקורטיזול), שיבוש הגורם לעיכוב בקצב הגדילה. העברת הילד לסביבה תומכת עשוי לפתור את הבעיה.

* הרגלי תזונה ופעילות גופנית. אלה הם שני גורמים סביבתיים, המשפיעים משמעותית על הצמיחה וההתפתחות של המתבגר.

לפני שנתמקד בחשיבותן של התזונה והפעילות הגופנית עלינו להבין התהליכים האחראים לגדילה ולבקרת הצמיחה בעצם.

התארכות העצם ועלייה במסת העצם הם שני תהליכים הקשורים זה בזה והאחראים לגדילת השלד. להלן הפירוט:

א. התארכות העצם

התארכות העצם מווסתת בעיקרה על-ידי הורמונים, ואת עיקר ההאצה בגדילה ניתן לראות בגיל הינקות, מעט בגיל הילדות ושוב באופן תלול בשלב ההתבגרות המינית (שאצל הבנות מתחיל שנתיים לפני הבנים).

הורמון גדילה (GH) מופרש מבלוטת יותרת המוח וגורם לעלייה בייצור גורמי גדילה דמויי אינסולין (IGFs) ברקמת העצם וברקמות אחרות - המביאים להתארכות ולגדילה. אחד הגורמים הפיזיולוגים המשמעותיים בהפרשת GH הוא השינה, ומכאן הצורך בהקפדה על 8 - 9 שעות בלילה.

* בשלב הינקות, הגדילה היא כנראה המשך של הגדילה העוברית, והיא נשלטת על-ידי גורמי גדילה דמויי אינסולין (IGF-I & IGF-II). שלב זה אינו תלוי בהורמוני הגדילה, ונראה שתלוי בתפקוד הורמון בלוטת התריס.

* בגיל הילדות הגדילה נשלטת הן על-ידי גורמי הגדילה והן על-ידי הורמוני הגדילה.

* בגיל ההתבגרות המינית נוספים לכך גם הורמוני המין (טסטוסטרון ואסטרוגן), שאחראים להופעת סימני המין המשניים בשני המינים (ניצנים ראשונים ניתן לראות החל בגיל 8 בבנות ו- 9 בבנים).

במצבים שבהם קיימת הפרשת יתר של הורמוני המין (התבגרות מינית מוקדמת) ניתן לראות ילד גבוה ומפותח מבני גילו ולעתים גם עצירה מוקדמת של מרכזי הגדילה בעצמות. הגיל הביולוגי של העצמות גבוה מהגיל הכרונולוגי, וזה מביא לעצירת הגדילה בגיל מוקדם ולגובה סופי נמוך. בין הגורמים לכך ניתן למצוא פעילות הורמונלית לא תקינה של בלוטת יותרת המוח ובלוטות אחרות המייצרות הורמוני מין, אך גם עודף משקל קיצוני בילדים ובמתבגרים ואפילו חשיפה להורמוני מין בסביבה (אכילת בשר שטופל בהורמונים, גלולות למניעת הריון ועוד).

מקובל לחשוב כי ההתבגרות המינית כיום מתחילה מוקדם יותר מאשר לפני כמה עשורים בגלל ירידה בתחלואה ושיפור התזונה, ועם זאת הופעת סימני מין לפני גיל 9-8 דורשת התייחסות.

ב. עלייה במסת העצם

זו מתרחשת במקביל לעלייה באורך העצם ובגודלה. אם עצמותיו של היילוד מכילות כ- 30 גרם סידן, הרי בגיל 20 הן יכילו כ- 1500 גרם, ומשלב זה תרד רמת הסידן בהתמדה עד גיל הזיקנה. תכולת המינרלים המ?רב?ית בעצם מהווה את הבסיס לחוזקה, והיא מושפעת בעיקר מצריכת הסידן ומאופי הפעילות הגופנית המבוצעת עד תום גיל ההתבגרות.

מחקרים מראים שחסרים תזונתיים וקלוריים הם אחד הגורמים העיקריים הפוגעים בגדילה של ילדים נמוכים (שאינם סובלים ממחלה או שהם בעלי רקע גנטי של הורים נמוכים). ואכן, צדקו הסבתות שתמיד טענו ש"אם לא תאכל - לא תגדל".

בגיל ההתבגרות, שבו יש דרישה קלורית משמעותית נוספת לצורך גדילת השלד, קיימת חשיבות עצומה לסך הקלורי היומי הנצרך. היעדר תוספת לתפריט היומי עלולה לפגוע בקצב הגדילה, במיוחד אצל ספורטאים מתבגרים, שנזקקים לאנרגיה רבה הן לביצוע המאמצים (ראה פירוט בהמשך) והן לגדילה, ונמצאים במאזן קלורי שלילי - הכנסה נמוכה ביחס להוצאה.

מקובל להמליץ על צריכה קלורית מאבות המזון על-פי היחס הבא: 60-50% מסך הקלוריות מפחמימות; 35-25% משומנים ו- 20-15% מחלבונים. צריכה קלורית נכונה היא זו שמספקת את האנרגיה הנדרשת לגדילה ולפעילות גופנית (אם נעשית), אך אינה גורמת להשמנה. ההמלצות האחרונות מדברות על הפחתה קלה בצריכה הקלורית ביחס למה שהיה מקובל עד כה, כנראה בשל שינוי באורח החיים ועלייה בשכיחות ההשמנה בגיל הצעיר.

יש להקפיד על צריכת חלבון נאותה, שכן הוא משמש אבן בניין לבניית הרקמות. הצריכה לתינוקות היא כ- 1.1 ג'/ק"ג/יום, לאחר מכן היא פוחתת מעט בילדות ועולה שוב בהתבגרות המינית. לספורטאים צעירים יש צורך בכמויות גבוהות יותר בהשוואה ללא פעילים. בדרך-כלל תזונה ממוצעת מספקת את כמויות החלבון הדרושות, ועם זאת ישנן אוכלוסיות בסיכון כגון צמחונים, מתבגרים הסובלים מאלרגיות למזון ובני נוער הנמצאים בסוגי דיאטות. יש להדגיש שחוסר בחלבון מביא לעצירת הגדילה ולירידה במסת הגוף הרזה, ואילו עודף עשוי לפגוע בחילוף החומרים של סידן ולגרום להתייבשות אצל ספורטאים.

ישנם כמה רכיבי תזונה חיוניים, שחוסר בהם עשוי לגרום להאטת קצב ההתפתחות. בין אלה ניתן למצוא ברזל, סידן, אבץ וויטמין A. ראוי לציין כי תוספת רכיבים אלו לילדים שלא נמצא אצלם חוסר לא יתרמו עוד לגובה הסופי.

הברזל הוא מינרל חיוני לסינתזת המוגלובין (הבונה את כדוריות הדם האדומות) ולתפקוד אנזימתי במערך ייצור אנרגיה תאית. חסר יגרום לחולשה ולאנמיה. ברזל שמקורו בחי (בשר, עוף) נספג עד פי 10 יותר לעומת ברזל מן הצומח (קיטניות, תרד, שומשום), ואף ריכוזו בצומח נמוך מזה שבחי. זו הסיבה שחוסר בברזל ואנמיה נפוצים מאוד בקרב צמחונים.

גם ספורטאים מהווים קבוצת סיכון לחסר בברזל, כיוון שיש להם ערוצים רבים של איבוד ברזל (זעה, שתן, הרס כדוריות דם כתוצאה מזעזועים בכפות רגלים ועוד) ובעיקר ספורטאיות - שכן הן מאבדות דם במהלך הווסת. ואכן, במחקר נמצא שיותר מ- 40% מהספורטאיות לוקות בחוסר ברזל ובאנמיה. במקרה כזה יש לברר את הסיבה ולתסף בהתאם.

הסידן הוא המינרל הנפוץ ביותר בגוף, ומשמש כמרכיב העיקרי בבניין העצם. מחקרים מראים כי יותר מ- 2/3 מבני הנוער אינם מקבלים את הכמות היומית המומלצת ובכך מסתכנים ביצירת מסת עצם מרבית נמוכה ובסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס בגיל מוקדם.

האבץ הוא מינרל נוסף החשוב לגדילה ולהתפתחות בינקות ובמיוחד להתבגרות המינית. חוסר באבץ עלול לגרום לירידה בתיאבון ולהחרפת הבעיה, ובמקרים מסוימים אף לפיגור בהתפתחות ובצמיחה.

ויטמין A. במחקר שנעשה בבית-חולים קפלן ברחובות נמצא כי לילדים עם רמות נמוכות של ויטמין A יש הפרשה נמוכה של הורמון גדילה. ויטמין A משפיע על הפרשת ההורמונים האחראים להורמוני המין, ואכן תיסוף לילדים אלה הביא כנראה לשיפור בקצב הגדילה. חשוב לזכור שתיסוף לילד שאינו חסר אינה מועילה ואף עלולה להזיק.

ילדים עם התבגרות מאוחרת על רקע תזונה חסרה קיבלו ברזל וויטמין A והראו גדילה מואצת בדומה לקבוצה שטופלה בהורמון גדילה. לכן המסקנה החד-משמעית היא כי תזונה חיונית לגדילה ולהתבגרות.

הפרעות אכילה:

דימוי גוף חיובי הוא בעל חשיבות עליונה אצל מתבגרים רבים, שרואים בגוף הרזה אידיאל. לעתים זה מתבטא באכילה מועטת ובמקרים קיצוניים - בהפרעות אכילה כגון אנורקסיה ובולימיה. מס?קר שפורסם באחרונה, עולה כי הנשים הישראליות ניצבות במקום הראשון בעולם בעשיית דיאטות.

בקרב ספורטאים, המודעות גבוהה יותר וכך גם שכיחות התופעות. במחקר שבדק 487 שחייניות בגילים 18-9, נמצא כי 60.5% מבעלות המשקל התקין וכ- 18% מאלה שהיו בתת-משקל עשו דיאטה במטרה לרזות, כולל דילוג על ארוחות (62%), אכילה מועטת מדי (77%), הקאות (12.7%) ושימוש במשלשלים ובמשתנים (כ- 2.5%). שכיחות הפרעות האכילה בספורטאיות גבוהה בעיקר בענפים שבהם נדרש משקל נמוך, ובמתעמלות היא עלולה להגיע ל- 70%! המשמעות המיידית היא עצירת הגדילה וההתפתחות על רקע של חסרים תזונתיים.

אין ספק שלפעילות גופנית בגיל הילדות וההתבגרות יש יתרונות פיזיולוגיים, פסיכולוגיים וסוציולוגיים לטווח הקצר והארוך. עם זאת - יש אחידות דעים בדבר הקשר בין פעילות עצימה, תזונה לקויה וגדילה: מאמצים עצימים, במיוחד אם הם מלווים בתזונה חסרה ולא מאוזנת, עלולים לפגוע בגדילה ובתהליך ההתבגרות. ילד בן 10 בעל גובה ומשקל ממוצע, נזקק לכ- 1500 קלוריות ביום כאשר איננו פעיל, לעומת 2400 שיצטרך ילד פעיל ברמת עצימות גבוהה. כשהתזונה גבולית ובוודאי כאשר היא לקויה - די במאמץ אינטנסיבי בן שעה עד שעתיים ביום, כדי לגרום להפרת מאזן האנרגיה ולפגיעה בקצב ההתפתחות.

במצב כזה ניתן לראות ירידה בייצור גורמי הגדילה בעצם, המתבטאת בעצירת ההתארכות מחד-גיסא ובעלייה קלה בריכוזם של גורמים אלה בשריר - מאידך. כלומר, בעת חוסר הגוף צריך לבחור מה יותר חיוני עבורו לטווח הקצר, והוא בוחר בחוזק השריר על פני גדילה. שכן שיפור מנגנון התכווצות השריר הוא קיומי הישרדותי, ואילו גדילת השלד דורשת 'רק' יותר קלוריות לשם תחזוקה בעתיד. התוצאה - הגוף מוותר. עם זאת, נמצא כי ספורטאים שהיו במאזן קלורי שלילי עד כדי האטת הצמיחה, הצליחו להדביק את תהליך הגדילה (catch up growth), בתנאי שהפסיקו את האימונים ושיפרו את תזונתם לפני תום שלב ההתבגרות המינית.

מחקרים מראים כי פעילות גופנית המערבת נשיאת משקל גוף והמלווה בבלימת זעזועים וקפיצות (כגון כדורעף) מביאה לעלייה חדה יותר בצפיפות ובחוזק העצם בגיל ההתבגרות בהשוואה לשחייה למשל. בקרב בנות, כ- 85-80% ממסת העצם המרבית מתקבלת עד קבלת הווסת הראשונה (בגיל 12.5 בממוצע). זאת לעומת ספורטאיות שבהן ניתן לראות שכיחות גבוהה (40%) של אל-וסת ראשונית (Primary amenorrhea) הנמשכת עד גיל 16-14. התופעה נפוצה יותר בקרב ספורטאיות הנדרשות לשמור על משקל גוף נמוך, כגון מתעמלות ורקדניות, אך גם בקרב ספורטאיות המתאמנות בעצימות גבוהה. כאמור, הצריכה הקלורית הנמוכה, יחד עם ההוצאה המוגברת באימונים - יוצרות מאזן קלורי שלילי. זה מעלה את הסבירות להופעת אל-וסת ראשונית שפירושה רמות נמוכות של אסטרוגן (הורמון המין הנשי), עובדה בעלת השלכות שליליות על מסת העצם המרבית. כתוצאה מכך ניתן לראות ספורטאיות שלהן צפיפות עצם נמוכה מהממוצע.

אימון משקולות וגדילה:

כאמור, הפגיעה האפשרית בפוטנציאל הצמיחה הסופי של ילדים שמתחילים להתאמן בגיל מוקדם עשויה לנבוע ממאזן קלורי שלילי בגיל ההתבגרות, ואין לה בהכרח קשר לאימוני כוח ולהרמת משקולות בגיל הצעיר. העובדה כי משקולנים רבים הם נמוכים מקורה בהתאמה שבין הגוף לענף: טיפוס גוף כזה מתאים להרמת משקולות כשם שכדורסלן גבוה יצליח יותר בכדורסל - ולא משום שהכדורסל הפך אותו לגבוה.

אולם במדינות רבות ובמיוחד במזרח אירופה ניתן למצוא ספורטאים צעירים בענפי הכוח שצמיחתם לגובה נעצרה בשל שימוש בסטרואידים אנאבולים ותכשירים שמבוססים על הורמון המין הגברי. מטרת השימוש בחומרים אלו הוא פיתוח כוח ומסת שריר, אולם הוא אסור בשימוש אצל ספורטאים על-פי תקנות הוועד האולימפי הבינלאומי, בין השאר, בגלל היותו בעל תופעות לוואי רבות ומסוכנות. אך התופעה השלילית העיקרית בגיל זה היא ללא ספק סגירת לוחיות הגדילה (קצות העצם שמהן מתבצע תהליך הארכת העצם), תהליך שאינו מאפשר לעצמות להמשיך ולהתארך.

כיום דווקא מכירים ביתרונות הרבים של אימוני כוח גם לילדים, ואת הגושפנקה החוקית לכך ניתן למצוא בחוק הספורט שעודכן לאחרונה, והוא מתיר גם לקטינים מתחת לגיל 14 להתאמן בחדר הכושר.

קיימים כמה גורמים שעשויים להכתיב את קצב הגדילה, אולם ביכולתנו לשלוט רק בחלק מהם. הקפדה על תזונה מאוזנת והתאמתה לאופי הפעילות הגופנית, תוך שמירה על שינה מספקת, הם תנאים הכרחיים למימוש פוטנציאל הצמיחה.

משום מורכבות העניין יש צורך בניתוח כלל הגורמים הללו על-ידי איש מקצוע מוסמך, במיוחד בקרב ילדים ומתבגרים העוסקים בפעילות גופנית סדירה וכן בקרב אלו הנחשדים בקצב גדילה איטי יחסית.

בואו לדבר על כך בפורום אימון וכושר גופני
ובפורום אנדוקרינולוגיה והפרעות בגדילה