על השמנה, פוריות והריון בסיכון

השמנת יתר היא תופעה נפוצה בקרב נשים בגיל הפריון. באנגליה ובמדינות מערביות, חמישית מההריונות מתקיימים בנשים הסובלות מהשמנה. בעיות פריון רבות נובעות מהשמנה ונפוצות בקרב נשים הסובלות מעודף משקל: מחזור וסתי בלתי סדיר או נדיר, סיכון גבוה לחוסר פריון, סיכון גדול בעת טיפולי פריון, סיכון גבוה להפלות וסיכויים נמוכים להצלחת טיפולי פוריות.

גם כשמושג ההריון המיוחל, השמנת יתר מביאה לשיעור גבוה של סיבוכי הריון: עלית לחץ דם, התפתחות סוכרת הריונית, סיכון גבוה למומים מולדים, סיכון גדול ללידת תינוקות במשקל גבוה ועלית הסיכוי לניתוח קיסרי. יתירה מכך, לתינוקות לאמהות שמנות סיכוי גבוה יותר להתפתחות השמנה בילוד כבר בתקופת הילדות וסיכוי גבוה להשמנה גם בבגרות.

אחד המדדים המקובלים להערכה של עודף משקל והשמנה הוא מדידת מדד מסת הגוף, המכונה BMI, המתקבל מחלוקת המשקל בקילוגרמים לגובה במטרים בריבוע. ערכי BMI מעל 25 מוגדרים כעודף משקל, ערכי BMI מעל 30 נחשבים השמנה וערכים מעל 35 נחשבים כהשמנת יתר חולנית, שהיא השמנה קיצונית התורמת להתפתחות מחלות נלוות, כגון: סוכרת, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, מחלות לב, תשניק נשימה בשינה, כאבי גב ופרקים והפרעה ניכרת באיכות החיים.

בישראל עולים שיעורי ההשמנה משנה לשנה ובסקרי משרד הבריאות נמצא כי 58.8% מאוכלוסיית הנשים בישראל סובלים מעודף משקל, 25.8% סובלות מהשמנה עם ערכי BMI מעל 30 וכ-5% סובלות מהשמנת יתר חולנית. שיעור ההשמנה בקרב ילדות ונערות הוכפל ב-25 השנים האחרונות, וכיוון שרב הסיכויים שילדות אלו יגדלו להיות נשים שמנות, משמעות הדבר שצפויה להתפתח אצלן פגיעה בפריון.

הקשר בין השמנה לבעיות פריון נובע בעיקרו מירידה במחזורי הביוץ. אחת התסמונות השכיחות הקשורות להשמנה וירידה בפריון היא תסמונת שחלות פוליציסטיות. תסמונת זו קיימת ב-4-7% מכלל הנשים, אולם שכיחותה עולה עד 61% בקרב נשים במשקל עודף.

נשים שמנות עם שחלות פוליציסטיות סובלות יותר מחוסר ביוץ המביא לפגיעה בפריון. המנגנון העיקרי הגורם לחוסר ביוץ בנשים שמנות נובע מתופעה של עמידות הרקמות לאינסולין. תופעה זו שכיחה בעיקר בנשים עם השמנה בטנית, המכונה השמנה בצורת תפוח, ומלווה בשינויים הורמונליים המונעים מחזורי ביוץ תקינים. אפילו בנשים שמנות שמחזורי הביוץ אצלן תקינים, יש קושי גדול יותר להשגת הריון מבנשים בעלות משקל תקין.

הריון בנשים שמנות, בין אם הושג באופן טבעי או לאחר טיפולי הפרייה, כרוך בשיעור גבוה של הפלות מוקדמות והפלות חוזרות. הגורם לכך הינו הורמונלי ונובע מעמידות לאינסולין, המלווה ברמות גבוהות של אינסולין בדם והשמנת יתר המלווה ברמות גבוהות של הורמון השומן לפטין.

השמנה גם גורמת לשיעור גדול של סיבוכים הריוניים באם הכוללים לחץ דם לא מאוזן, סוכרת הריונית, התפתחות קרישי דם ותסחיפים, דלקות ושינויים במצב הרוח. גם שיעור הסיבוכים בעובר גבוה יותר, והם כוללים מצוקה עוברית, חוסר התפתחות עוברית, מצג לא תקין של העובר, ואף התקעות הכתף בתעלת הלידה. כמו כן, עולה הצורך בלידה מכשירנית וניתוחים קיסריים.

שיעור התפתחות מומים מולדים בעוברים לנשים שמנות עולה בכ-7% לכל תוספת של נקודת BMI מעל ערכים של 25. יכולת הדיוק של בדיקת האולטרה-סאונד בעת ההריון נפגעת בנשים שמנות, כך שבדיקה זו בשבועות 22-24 אינה מדויקת בכ-10% מהנשים השמנות, וכך נמנע זיהוי מוקדם של מומים בעובר.

גם שיעור תמותת עוברים תלוי ב-BMI של האם ההריונית ועולה פי 4 בנשים שמנות. שיעורי לידה מוקדמת של פג גבוהים יותר בנשים שמנות בעיקר בשל מצבי פרה אקלמפסיה באם וילוד מוקדם. בקרב נשים הסובלות מהשמנה קיצונית, עם ערכי BMI מעל 40, אחת מתוך 121 נשים יולדות ולד מת.

השילוב של סיכונים לאם ולעובר מחייב ירידה במשקל טרם הכניסה להריון, בין אם היא ספונטנית או בטיפולי הפרייה. כדי לקיים הריון תקין ולהביא לעולם תינוק בריא מומלץ לעשות כל מאמץ להפחית את המשקל לפני תכנון ההריון.

נשים שמנות רבות פונות למרכזי פריון. הן נזקקות לעיתים ליותר מחזורים של גירוי הורמונלי ליצירת זקיקים, אולם בסה"כ שיעורי הכניסה להריון לאחר 3 מחזורים בנשים שמנות עומדים על 41% בהשוואה ל-50% בנשים עם משקל גוף תקין. נצפית עם כן ירידה קלה ביעילות טיפולי ההפרייה בנשים שמנות, אולם יש להדגיש בפניהן דווקא את השיעור הגבוה של סיבוכים הריוניים הקשורים למשקל עודף. מומלצת מאד ירידה במשקל לפני התחלת טיפולי פוריות למניעת סיבוכי ההריון.

ירידה במשקל אף של 5-10% ממשקל הגוף משפרת את הרגישות לאינסולין, מגבירה את מחזורי הביוץ, משפרת את המאזן ההורמונלי בנשים עם שחלות פוליציסטיות ומעלה את הסיכוי להריון תקין. למרות נתונים אלו, נשים רבות מתעלמות מעצות הרופאים לרדת במשקל ובוחרות מרכז אחר לטיפולי פוריות.

ירידה ריאלית במשקל ניתנת למימוש תוך חצי שנה על ידי שינוי באורח החיים הכולל שילוב של פעילות גופנית ודיאטה מאוזנת. נשים עם ערכי BMI מעל 30 יהנו לעיתים מירידה טובה יותר במשקל, כשישלבו גם תרופות להרזייה, כגון קסניקל או רדוקטיל.

ניתוחים להרזייה בשילוב סביבה תומכת ושינוי באורח החיים מסייעים לנשים הסובלות מהשמנה קיצונית לרדת באופן משמעותי במשקל, להרות, לקיים הריון ולידה תקינים וללדת תינוקות בריאים.

כך למשל, מתארת הספרות המקצועית 35 נשים שסבלו מהשמנת-יתר קיצונית, ניסו להיכנס להריון באמצעות טיפולי פוריות - ונכשלו. לאחר שעברו ניתוח להרזיה הצליחו כל ה-35 להרות. במחקר אחר ילדו-40% מהנבדקות תינוקות במשקל לידה גבוה וחריג מהנורמה. לאחר שעברו ניתוח להרזיה וילדו יילוד נוסף - הצליחו 80% מהנשים ללדת תינוק במשקל לידה תקין.

חוקרים אחרים, שבדקו 7 מקרים של יתר לחץ דם הריוני ו-4 מקרים של סוכרת הריונית לפני ואחרי ניתוח להרזייה - גילו שכל הנשים שנבדקו, וסבלו מאותן מחלות בזמן ההריון הראשון טרם הניתוח, הצליחו להחלים מהן לחלוטין בזמן ההריון השני, לאחר הניתוח להרזיה.

באופן כללי, מסכמים החוקרים, הריון לאחר ניתוח לטיפול בהשמנת יתר הוא בטוח יותר מהריון אצל אשה שנותרה שמנה, אפילו אם הניתוח שעברה מביא באופן פוטנציאלי לחסרים תזונתיים.

^^לסיכום,^^ השמנת יתר מביאה אמנם לפגיעה בפריון, בעיקר עקב ירידה במחזורי הביוץ, אך ניתן לרוב להתגבר על קשיים אילו באמצעים טיפוליים סטנדרטיים. דווקא הסיכונים לאם ולעובר מהווים פקטור חשוב יותר, שאין דרכים להתגבר עליו פרט לירידה במשקל, והוכח באופן חד משמעי כי ירידה במשקל לפני ההריון משפרת באופן משמעותי את תוצאותיו.

לפיכך, מומלצים טיפולים יעילים ומוכחים לשינוי אורח החיים בשילוב עם תרופות להרזייה או ניתוחי הרזייה בקרב נשים שמנות, עוד לפני נסיונות הכניסה להריון. יש צורך לעודד טיפולים אלו להפחתה במשקל עוד בשלב תכנון ההריון ולהטמיעם במרכזי ייעוץ לטיפול בהשמנה ופריון.

ד"ר אסנת רזיאל, כירורגית מומחית בניתוחי הרזייה, מנהלת מלב"י - המרכז לטיפול בהשמנת יתר, מקבוצת אסיא מדיקל, מתחם אסותא.

בואו לדבר על זה בפורום תזונה קלינית בפורום פריון האישה והפריה חוץ גופית ובפורום הריון ולידה.