האם חלב מועיל או מזיק?

חלב פרה הינו המזון הראשון בו נתקל התינוק לאחר שמפסיק לינוק, אם במהלך ההנקה וכמה שזה נשמע מפתיע עוד לפני ההנקה. מסתבר כי במעל ל-50% מהמקרים בהם האם מדווחת על "הנקה בלבד" במשך כך וכך שבועות/חודשים, תחקור מעמיק יותר מגלה כי בימים הראשונים שלאחר הלידה, אותם ימים בהם האם והילוד שוהים במחלקת יונקים, "מרחמות" האחיות והצוות הסיעודי על היולדת ומאכילות את התינוק במספר מנות של פורמולה מבוססת על חלב פרה. החלב ממשיך ללוות אותנו גם במהלך החיים המאוחרים יותר אם בצמיחה, ואם בבגרות ואף בזקנה. בכל אלה, החלב חשוב לאספקת סידן לבניית העצם, חיזוקו ותחזוקתו. לחלב נקשרים מיתוסים ואמונות שונות, ולו רק בגלל מקומו המרכזי בכל שלבי חיינו.

מקור האמונה הזו הוא ממקורותינו או בפריפריה שלהם. הרמב"ם בספרו "ספר הקצרת" מעלה טענה זו ובלשונו "וידוע, כי הגבינה מסעד עבה, ואם היא ישנה, תהיה רעה מאד. ואלה החלבים כולם המורגלים ימלאהו הראש, על כן אל תקרב אליהם" (ספר הקצרת , הפרק השלישי).

מפליא כמה הדעה כי "חלב יוצר ליחה" קנתה לה אחיזה מוצקה בקרב האמהות, החולים ואף בקרב חלק מהרופאים. אף רופא לא מוכן להצהיר זאת בפומבי בקרב קהל מדעי, אם כי לעיתים הרופאים לוחשים לאמהות.

מעניין מה אומרים המחקרים, כאן המצב שונה תכלית שינוי. מן הראוי ראשית להזכיר מה הן ההסתמנויות האופייניות של אלרגיה לחלב. מדובר בתגובה מיידית, תוך מספר דקות, של סימפטומים המופיעים לאחר חשיפה לחלבון החלב. סימפטומים אלו, אף שיכולים להיות חמורים ביותר עד כדי איבוד הכרה ואף מוות, נמשכים בדרך-כלל דקות ולכל היותר מספר שעות. מאידך, התקף אסתמטי (והופעת הכיח) הינו תהליך מתמשך ובדרך-כלל הדרגתי, המופיע ומחמיר תוך שעות וממשיך ימים.

במשך השנים נעשו מספר ניסיונות לבדוק אם יש לחלב השפעה על אסתמה אולם אלו העלו חרס בידם. בשנת 1993 דווח על מאפיינים שונים של אנשים המאמינים כי חלב יוצר ליחה לעומת אלו שאינם מאמינים. מיותר לציין, שבאף אחת מן הקבוצות, לא הודגמו סימני אלרגיה לחלב. בהודו, 157 רופאי קהילה נשאלו שאלות שונות בהקשר לאסתמה. לשאלה "האם ילדים עם אסתמה לא צריכים לצרוך מוצרי חלב", ענו לא נכון 53% מהרופאים. הוותק ברפואה לא הועיל. על השאלה "לרוב הילדים עם אסתמה יש יותר ליחה כאשר שותים חלב" ענו נכונה 85% מהרופאים הצעירים, אולם טעו 48% מהרופאים בעלי וותק של חמש שנים ומעלה.

לאחרונה פורסם מאמר סקירה בנושא ההשפעות הבריאותיות של החלב ומסקנתו כצפוי, כי אין הוכחה שלצריכה בינונית של שומן החלב השפעה מזיקה על הבריאות.

הטבלה הבאה מסכמת את ההבדלים בין הסתמנות אלרגיה לחלב להסתמנות התקף אסתמה בתינוקות. כבר מהשוואה זו, ניתן להבין כי לא יתכן לחשוב ברצינות כי לחלב פרה אכן חלק משמעותי בהתקפי אסתמה בתינוקות. כל זה כאמור לא גרם להסטת האמונה כי חלב ואסתמה קשורים.

אם נבחן שאלה זו מן הצד של ההיגיון, הדבר נראה משונה. התגובה האלרגית מתאפיינת בדייקנות רבה. בחינה מדוקדקת של האפיטופ האלרגני בחלבוני החלב, לא מעלה שום דמיון למקטע מסוים בחלבוני הסויה. זאת ועוד, ככלל הרוב המכריע של האלרגים למזון, סובלים מאלרגיה לסוג מזון יחיד.

אולם ב-Textbook of Pediatrics מהדורה 16, אשר פורסמה בשנת 2000 נכתב במפורש כי "לפחות 30% מהתינוקות עם אלרגיה לחלב מדגימים גם רגישות לסויה". מספר זה ספג פיחות מסוים במעמדו כאשר במאי 2008 התפרסם דו"ח הוועדה של איגוד רופאי הילדים האמריקאי ובו ההצהרה הבאה "לתינוקות עם אלרגיה מתועדת לחלבון חלב הפרה עדיף לשקול פורמולה של חלבון שעבר הידרוליזה נרחבת, כי 10%-14% מהתינוקות האלו ידגימו גם אלרגיה לסויה.

ובכל זאת, מן הראוי לציין מהיכן שאבה הוועדה המכובדת את האינפורמציה שלה. ה-14% - נלקח מעבודה משנת 1999 בה השתתפו ארבעה מרכזים - קייזר מסאן דייגו, גון הופקינס מבולטימור, דנבר קולורדו ואוניברסיטת ארקנסאס. הם התכוונו לבדוק כמה מהילדים עם אלרגיה לחלב יפתחו פרוספקטיבית אלרגיה לסויה. הם קיבצו 99 תינוקות עם אלרגיה לחלב, ומאלו מצאו ל-12-13 אלרגיה לסויה. אולם הייתה בעיה "קטנה" אחת. 12 הגיעו למחקר עם אלרגיה לסויה - לא פרוספקטיבי. כל ה-12 מאותו מרכז בבולטימור. כל התינוקות/ילדים במרכז זה סבלו מאלרגיות למספר מיני מזון. להזכירכם, כמעט כל האלרגים למזון סובלים מאלרגיה לסוג מזון יחיד. אכן, הקבוצה מגון הופקינס הייתה קבוצה מאד ייחודית. מכל יתר המרכזים לא היה אפילו ילד אחד עם אלרגיה. פרט לילד אחד שפיתחeosinophilic esophagitis , מחלה שהמאפיין אותה אלרגיה למיני מזון רבים.

לא ניתן ללמוד מקבוצה כה ייחודית על כלל האוכלוסייה. וה-10% מהיכן נלקחו? זו עבודה משנת 2002 מפינלנד. בעבודה זו Klemola וחבריו בדקו 80 ילדים עם אלרגיה לחלב ונתנו ל-40 סויה ול-40 הידרוליזט. נמצא כי שמונה ילדים לא יכלו לסבול את הסויה. הבעיה היא שרק לארבעה מהם הייתה אלרגיה מתווכת ורק אחד ויחיד אשר הגיב לסויה הדגים אכן הייתה לו אלרגיה לסויה בבדיקת RAST.

במרץ שנה זו הצגנו תקציר מחקר פרוספקטיבי שהקיף מעל 13 אלף ילודים. מתוך כל האלרגים לחלב אף אחד לא הדגים אלרגיה לסויה. כמה ממחברי הדו"ח וממחברי המאמרים היו בקהל, אולם אף אחד לא תקף את הנתונים.

טוב עשתה ועדת התזונה של משרד הבריאות, אשר גילתה אומץ והמליצה כי לילדים עם אלרגיה לחלב אפשר לתת סויה ללא חשש. שכיחות אלרגיה לסויה בין התינוקות עם אלרגיה לחלב, היא כמו באוכלוסיה הכללית, כלומר - קרוב מאד לאפס. מהספרות המתארת מקרים נראה בבירור כי בין האלרגים לחלב, יש יותר אלרגיים להידרולזאט מאשר לסויה. אגב, גם זה נדיר ביותר.

מהיכן השגיאה בכל זאת? רוב הסקרים על אלרגיה לחלב נעשו בעיקר טלפונית ועם ערבוב או לפחות העדר הקפדה על הפרדה של אלרגיה המתווכת על-ידי IgE ותופעות אחרות אשר טיבן לא תמיד הוברר. לתופעות אלו השניות, הלא ברורות ולא תמיד מוגדרות אין קשר לחלבון החלב ולכן ההחלפה לסויה גררה סימפטומים דומים. לכן "המסקנה" הייתה כי התינוקות היו אלרגים לחלב ולסויה. עם הזמן החליפו למזון שלישי, וברפואת ילדים כמו ברפואת ילדים, הזמן הוא רופא טוב לבעיות רבות ובודאי לאי נוחות בטנית, או אי נוחות אחרת שמכונה infantile colic, במזון השלישי הגיע הזמן והתינוק הפסיק לבכות/להיאנח/לשלשל או מה שלא יהיה.

פרופ' יצחק כץ הוא מנהל המכון לאלרגיה אסתמה ואימונולוגיה מהמרכז הרפואי "אסף-הרופא".

המאמר מתוך ה"איגרת לרופאי הילדים", האיגוד הישראלי לרפואת ילדים, אוגוסט 2009.

בואו לדבר על זה בפורום תזונה קלינית.