משקל תקין - בריאות לאורך זמן

בימי קדם, ולמעשה עד לפני כמה עשרות שנים, כאשר אוכל היה קשה להשגה והיווה מדד סוציו-אקונומי מצוין, אנשים שמנים נחשבו בריאים. כבר בספר בראשית מסופר על המלך פרעה החולם על שבע פרות "יפות מראה ובריאות בשר..." (בראשית מ"א). בריאות כעודף משקל נזכרת גם בהקשר של עגלון מלך מואב שהיה "איש בריא מאוד", כלומר שמן.

במשך מיליוני שנים היה יתרון הישרדותי ברור לאותם פרטים שהיו יעילים במיוחד בניצול כל פיסת מזון שמצאו. כך הפך גופנו למכונה "משומנת היטב" (תרתי משמע) לאיסוף קלוריות, ניצולן בחסכנות ואגירתן לשעת דחק. בשנים האחרונות, בעולם המערבי המתועש, קיים עודף מזון זמין ועתיר קלוריות שחושף את כולנו להיפוך המושג "בריא". הבריאות שלנו תלויה דווקא בקיום משקל נמוך - היום בריא משמעותו רזה.

בדומה למסע קניות חסר רסן וההוצאה הכספית המרשימה שמצטברת בעקבותיו, את החשבונות הקלוריים אנו "מגלים" רק לאחר מעשה. כאמור, הגוף שלנו יעיל במיוחד בניצול ואגירת קלוריות. ארוחות חג מצטרפת לשלל ה"מכות" שדוחפות אותנו ממצב של בריאות למצב "בריא ועב בשר".
עודף משקל, השמנה והשמנת יתר חולנית הם חלק בלתי נפרד מחיינו בזמנים המודרניים. בארץ, לפי דו"ח מבקר המדינה, מרבית האוכלוסייה (62%) סובלת מעודף משקל בדרגות חומרה שונות, וכ-5% בדרגה החמורה של השמנת יתר חולנית, שבה ההשמנה מהווה מחלה פיזיולוגית בפני עצמה.

השמנת יתר גורמת לפגיעה במרבית המרכיבים של חיינו עם נטייה למחלות כגון יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות לב וכלי דם, הפרעות בנשימה ודום נשימה בשינה, שחיקת מפרקים, אבנים בכיס המרה ועוד ועוד. ישנה שכיחות יתר של מחלת סרטן מסוגים שונים בקרב אנשים עם השמנת יתר. התפקוד המיני נפגע בצורה ברורה, כמו גם פריון נשים, המתבטא בקושי להיכנס להריון, הריונות קשים ומסובכים יותר ולידות מסוכנות וקשות יותר. היילודים לנשים שמנות סובלים מבעיות רבות סביב הלידה ובהמשך החיים.

הפרעות פסיכולוגיות רבות מלוות אנשים עם עודפי משקל ברמות השונות - מבעיות הקשורות לדימוי גוף, ומכאן הימנעות חברתית ברמות שונות, נטיית יתר לדיכאון וחרדה, ועד למצבים שניתן לתארם כהתמכרות לאוכל ואכילה, בדומה להתמכרויות אחרות. השמנת יתר חולנית גורמת לקיצור תוחלת החיים ולפגיעה קשה באיכותם.

בניסיונות הטיפול בהשמנת יתר צריכים הסובלים ממנה להתמודד לא רק נגד הנטייה הטבעית של הגוף ליעילות וחסכנות, אלא גם נגד גורמים חיצוניים עוינים למדי של מערכות שווק אגרסיבית של מזון ואורח חיים עצל, שבו רובנו לא עובדים במקצוע המחייב פעילות פיזית נמרצת, או פעילות כלשהי. המלחמה יום-יומית, וכדי שתצליח עליה לכלול שינוי דרסטי של הרגלי חיים. האכילה חייבת להפוך למסודרת: תוכן נכון ומאוזן, רווחים נכונים בין ארוחות והימנעות מהרעבה ופיצוי אחריה. כמו כן, ישנו צורך אמיתי בשילוב אימון גופני בסדר היום כדי לאזן את אי הפעילות המובנית בחיים המודרניים.

כפי שיספר כל מי שניסה אי פעם לשנות את הרגלי חייו, זוהי משימה על גבול הבלתי אפשרית לאורך זמן. כמעט כולם מצליחים לארגן את האכילה ולהוסיף הוצאה קלורית בצורת פעילות גופנית לתקופות קצרות, בצורה דרסטית יותר או פחות (דווקא הצורה הדרסטית טובה פחות). הקושי נעוץ בהתמדה.

מחקרים רבים וניסיונם של מיליונים מוכיחים, שככל שמידת ההשמנה גדולה יותר, היכולת להתמיד בדיאטה ובספורט קטנה יותר. כאשר מדובר באנשים עם השמנת יתר חולנית, האחוזים עגומים ביותר: שנה אחרי התחלת תוכניות מסודרת של שילוב דיאטה ופעילות בפיקוח אנשי מקצוע, רק 5% יהיו במשקל נמוך. אחוז זה יורד ל-3% בלבד בשנתיים ופחות מ-1% כעבור שלוש שנים. ככל הנראה ישנה מעין נקודת אל-חזור מטבולית שמעבר לה היכולת להתמודד עם עודפי השומן שנצברו פוחתת והופכת לבלתי אפשרית כמעט.

ב-1991 הכריז ארגון הבריאות הלאומי בארצות הברית (NIH) כי ניתוחים הם הכלי היחידי שיעיל בהורדת משקל משמעותית הנשמרת לאורך זמן. יש להדגיש כי מדובר בסובלים מהשמנת יתר חולנית. מאז קיימת עלייה מתמדת במספרי הניתוחים המבוצעים בעולם ובארץ. בשנת 2006 נכנסו ניתוחי ההשמנה לסל הבריאות בארץ והם מבוצעים היום במימון מלא של המבטחים.

לניתוחים לטיפול בהשמנת יתר קוראים ניתוחים בריאטריים. מקור המילה מבחינה לשונית כפול: השורש היווני baros המופיע גם ב"ברומטר" מתייחס ללחץ או כובד. המקור השני של המילה בא מהאזכור שבתחילת הכתבה - המילה "בריא" מהשפה העברית.

קיימים מספר ניתוחים בריאטריים מודרניים המבוצעים כיום. תוצאותיהם מרשימות ביותר, הן ברמת המשקל היורד, והן ברמת התחלואה הנלווית המשתפרת או אף נעלמת לאחר הניתוחים. מובן שחלק מהניתוחים יעילים יותר וחלקם פחות, פרופיל הסיכונים והסיבוכים שונה ביניהם, כמו גם אחוזי הכישלון או העלייה במשקל לאורך הזמן אחריהם. מנגנוני הפעולה של הניתוחים מגוונים ותוקפים את הבעיה ממספר כיוונים (לא כל הניתוחים משתמשים בכל המנגנונים) וכוללים:

הגבלה ניתוחית של יכולת האכילה, כלומר הנפח שניתן לאכול בכל ארוחה.

השריית תת ספיגה ברמות שונות, כלומר לא כל האוכל שנכנס לפה מעוכל ומנוצל.

השריית שינוי בתקשורת ההורמונלית בין המעי למוח והפחתת התיאבון ודחפי האכילה.

כל הניתוחים מבוצעים בהרדמה כללית וברוב המקרים ניתן לבצעם בשיטות זעיר-פולשניות, כלומר דרך מספר פתחים קטנים בדופן הבטן, שדרכם מוחדרת מצלמה ומכשור מיוחד לביצוע הניתוח.

תוצאות הניתוחים מרשימות ביותר: הירידה במשקל משמעותית מאוד ונעה מ-50% עד 80% מעודף המשקל, בהתאם לסוג הניתוח המבוצע.

לאחר הניתוחים נראים שיפור או היעלמות של מרבית המחלות הנלוות. המספרים מגיעים לכ-80% ממטופלי סוכרת שמפסיקים כל טיפול או מורידים מינוני תרופות תוך שמירה על ערכי סוכר תקינים, כ-70% שאצלם השומנים בדם חוזרים לנורמה, כ-90% משפרים את השינה ומפסיקים לסבול מדום נשימה בשינה, והרשימה נמשכת ונמשכת. ישנו שיפור משמעותי בתפקוד המיני לאחר הירידה במשקל, הפוריות משתפרת, וכן סיבוכי ההריון הלידה ובריאות היילודים, אחוזי הלוקים במחלת הסרטן יורד וגם חלק נכבד מהתחלואה הנפשית משתפר לבלי הכר.

חשוב ביותר לציין כי הניתוחים הבריאטריים הם כלי עזר בלבד ואינם מהווים "פתרון קסם" לבעיית ההשמנה. אין ניתוח שאי אפשר "לאכול דרכו" ולהכשילו, ולכן לכל אחד מהניתוחים, גם החזקים ביותר, יש אחוזי כישלון של ירידה לא מספקת במשקל או, נפוץ יותר, עלייה במשקל לאחר ירידה התחלתית.

עקב הפרסום השלילי הרב שלו זכו הניתוחים הבריאטריים, והעובדה שהם ניתוחים מניעתיים (לא למטרת הצלת חיים מיידית, אלא לצורך שיפור בריאות ותוחלת חיים לטווח ארוך), ישנה הסתכלות מדוקדקת על תוצאותיהם. בייחוד נכון הדבר בכל הקשור בבטיחות, סיבוכים, תחלואה ותמותה אחריהם. זכוכית מגדלת זו, כמו גם העובדה שניתוח זה מחייב הכשרה מיוחדת של מנתח וקיום צוות רב תחומי תומך, גרמה לכך שכיום הניתוחים הבריאטריים הם מהניתוחים "הגדולים" (major surgery) הבטוחים ביותר הקיימים.

בהשוואה לניתוחי מעקפים בלב, כריתות מעי בהתוויות שפירות וניתוחים דומים, שיעורי התמותה והתחלואה נמוכים בהרבה. לצורך השוואה - התמותה מניתוחים כריתת מעי גס שלא עבור סרטן נעה בין 5%-2% ואחוזי הסיבוכים בין 35%-15%. בניתוחים הבריאטריים, אחוז התמותה הצפוי קטן מ-1% והסיבוכים המשמעותיים קורים בכ-15%-7% מהניתוחים.

תוצאות מרשימות אלה קשורות, כפי שנרמז קודם, לעובדה שניתוחים "סטנדרטיים" מבוצעים, לרוב, על ידי מנתחים המבצעים אותם ללא הכשרה ייעודית מעבר להתמחות בכירורגיה (ויש בפירוש להסתייג מאמירה זו עבור אותם מנתחים שעברו הכשרות-על בתחומים ספציפיים, שם התוצאות טובות מאלו שהוזכרו). ניתוחי השמנה מבוצעים, לרוב, על ידי מנתחים שזהו תחום התעניינותם המרכזי ואשר עברו הכשרות ברמות שונות בביצוע פרוצדורות ובניהול החולים לפני, תוך כדי ואחרי הניתוחים.

מקובל היום שהניתוחים הבריאטריים מבוצעים במסגרת שבה קיים צוות רב-מקצועי שכולל, מעבר למנתח הייעודי, גם צוות שלם המעריך את המטופל לפני הניתוח, מדריך אותו ועוקב אחריו לאחר הניתוח לאורך זמן, מספק הנחיה וליווי תזונתי, פסיכולוגי ורפואי. צוות זה יכול לשפר בצורה משמעותית את תוצאות הניתוח ולעזור למנותחים לנצל את "כלי העבודה" שקיבלו בצורה האופטימלית. ניצול הניתוח, מעקב ולווי אחרי התוצאות ואיתור בעיות מוקדם הם אבני היסוד שבבסיס הצוות הטיפולי הבריאטרי. היכולת לשנות הרגלי חיים אחרי הניתוח טובה הרבה יותר. האנשים "הבריאים" אכן יכולים להפוך בריאים יותר.

ד"ר דוד גויטיין הוא מנהל השירות לטיפול ניתוחי בהשמנת יתר בבית החולים "שיבא" תל השומר, וכירורג בכיר במרכז הרפואי לטיפול בהשמנת יתר - מלב"י מקבוצת אסיא מדיקל.

בואו לדבר על זה בפורום פתרונות ניתוחיים להשמנת יתר.