כולסטרול גבוה: התרופות החדשות

הקשר בין רמת כולסטרול גבוהה לבין עלייה בשכיחות התקפי לב, הנגרמים כתוצאה מטרשת עורקים, ידוע כבר מאמצע המאה העשרים (החל משנות השישים של המאה שעברה) - ומאז, במהלך השנים, נעשו ניסיונות רבים למציאת תרופה שתפחית את רמת הכולסטרול ואת התמותה ממחלות לב, הנגרמת בעקבות רמת הכולסטרול הגבוהה.

מהו כולסטרול ומה תפקידו בגוף?

כולסטרול הוא חומר שומני, המיוצר ברובו בכבד - ונע בדם על גבי רכיב חלבוני. תפקידו להיות חלק ממבנה קרומי התאים, הורמונים סטרואידים ומלחי מרה.

בניגוד לדעה הרווחת, הכולסטרול הרע והכולסטרול הטוב - הם אותו כולסטרול! ההבדל ביניהם הוא ברכיב החלבוני המסיע אותם בדם: הכולסטרול הרע (LDL) "נוסע" מהכבד אל אברי הגוף; והכולסטרול הטוב (HDL)- חוזר מרקמות הגוף לכבד.

מהם הגורמים לעלייה ברמת הכולסטרול?

הכולסטרול מהמזון אינו נספג טוב במעיים; ולכן, רוב הכולסטרול שבגוף מיוצר בכבד - ולא נספג מבחוץ (כפי שנהוג לחשוב). עם זאת, מכיוון שאבן הבניין לייצור הכולסטרול בכבד היא שומן רווי, הרי שתזונה עתירה בשומן רווי - היא זו שמעלה את רמת הכולסטרול בדם.

אחד המיתוסים הנפוצים הוא שעדיף לצרוך מזונות מופחתי כולסטרול, בשעה שלמעשה חשוב יותר להימנע ממזונות עתירי שומן רווי. כך, למשל, מרגרינה מיוצרת מן הצומח - ואינה מכילה כולסטרול, אך מכילה כמות גדולה של שומן רווי. לעומת זאת, חלמון הביצה מכיל כולסטרול, אך אינו מכיל שומן רווי - ולכן השפעתו על עליית רמת הכולסטרול נמוכה יותר.

עוד משחר האבולוציה, מתוכנתים בני האדם לחיים של חסר במזון - וכתוצאה מכך, צורכים בשקיקה מזונות עתירי קלוריות העשירים בשומן וסוכר. בניגוד לטכנולוגיה שהתפתחה מאוד עם השנים, הביולוגיה האנושית נותרה כשהייתה לפני אלפי שנים; ולכן גם היום, בעידן של שפע מזון (בעולם מהמערבי), עדיין ישנה נטייה טבעית לצריכה של מזונות שומניים ומתוקים - נטייה שמנוצלת היטב על ידי חברות המזון.

כאמור ניתן להפחית משמעותית את רמת הכולסטרול בדם על ידי תזונה דלת שומן רווי, אך למרבה הצער אנשים מתקשים לאמץ תזונה כזו לאורך שנים.

מהי רמת כולסטרול תקינה?

יש להבחין בין הנורמה כלומר הרמה הממוצעת באוכלוסיה - לבין הרמה הרצויה.

הרמה הממוצעת - רמת הכולסטרול הממוצעת אצל אנשים מבוגרים בעולם המערבי היא כ-200 מ"ג בדציליטר. הרמה אצל תושבי אזורים כפריים לא מתועשים בסין, היא סביב 150 מ"ג לדציליטר (הפער ביניהם הוא אחד הגורמים לכך שבעולם המערבי יש יותר מחלות לב). מענין לציין כי רמת הכולסטרול הממוצעת אצל תינוקות (גם בעולם המערבי) היא סביב 150 מג לדציליטר.

מכאן, שככל הנראה - רמת כולסטרול כללית 150 מ"ג בדציליטר, היא הרמה "התקינה" המספיקה לייצור הורמונים, קרומי תאים וכו' - בלי ליצור עודף כולסטרול, שגורם לבעיות בריאותיות.

באמצע המאה ה-20, כאשר ביקשו הרופאים לקבוע את רמת הכולסטרול "התקינה" - נצמדו באופן טבעי לרמה הממוצעת באוכלוסיה - מעט מעל 200 מ"ג לדציליטר. עם זאת, במהלך השנים, הבינו החוקרים שהמדד הזה מופרך כיון שערך שבנורמה אינו בהכרח המצב הבריא. ואכן, מחקרים רפואיים שבוצעו החל מסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת הוכיחו כי רמה נמוכה בהרבה של כולסטרול עדיפה. מאז עם הצטברות המידע ממחקרים נוספים ערך הסף ירד - דבר שקשור בירידה בתחלואה ובמותה מטרשת עורקים והתקפי לב. כמו כן ההפחתה ברמת הכולסטרול לא קשורה בעליה במחלות אחרות כמו סרטן (כפי שחששו בעבר). במשך הזמן הבינו שהכולסטרול הרע (LDL) מנבא טוב יותר מערך הכולסטרול הכללי את הסיכון לתחלואה ולכן התמקדו בו.

הרמה הרפואית המומלצת כיום על ידי ארגוני הבריאות תלויה בהערכת הסיכון האישי להתקף לב:

במטופלים בסיכון הגבוה ביותר: (אלה שכבר לקו בארוע לב) צריך ה-LDL להיות פחות מ-70 מ"ג לדציליטר.

במטופלים בסיכון גבוה: צריך ה LDL להיות פחות מ-100 מ"ג לדציליטר.

במטופלים בסיכון בינוני: צריך ה LDL להיות פחות מ-115 מ"ג לדציליטר.

במטופלים בסיכון נמוך צריך ה LDL להיות פחות מ-130 מ"ג לציליטר.

הערכה של קבוצת הסיכון מבוצעת על ידי רופא (המשפחה או קרדיולוג).

מהן דרכי הטיפול התרופתי להורדת כולסטרול?

עד סוף שנות ה-80, היו נסיונות שימוש בתרופות שהורידו את רמת הכולסטרול בדם, אבל לא הצליחו להוריד את התמותה. לכן היה ספק בתועלת שבהורדת הכולסטרול.

סטטינים - לקראת סוף שנות ה-80, התפרסמו תוצאות מחקר לגבי תרופה מקבוצת הסטטינים (שמעכבים את ייצור הכולסטרול בכבד). זו היתה הפעם הראשונה שתרופה להורדת כולסטרול הוכחה כיעילה - גם להורדת רמת הכולסטרול וגם להורדת תחלואה ותמותה. מאז נכנסו לשימוש עוד תרופות מקבוצה זו ובוצעו מחקרים רבים שהראו ממצאים דומים.

גילוי הסטטינים היווה מהפכה של ממש בתחום - ותרופות אלה בשימוש נרחב כיום. החיסרון של הסטטינים הינו תופעת לוואי מטרידה: בעיקר כאבי שרירים - תופעה המופיעה בקרב כ-10% מהמשתמשים. ולמרות שאינה מסוכנת, היא מפריעה לאורח החיים - ולכן יש מטופלים שאינם מסוגלים ליטול את התרופה.

אזטרול - מתחילת שנות ה-2000 מוכרת תרופה זו שמעכבת ספיגה של הכולסטרול במעי; ומסייעת, - להורדה של רמת הכולסטרול. השפעתה קטנה משל סטטין והיא ניתנת בשילוב עם סטטין. יתרונה שאינה גורמת לכאבי שרירים לכן ניתן לשלבה עם מינון קטן של סטטין וכך להשיג את ההפחתה הרצויה בכולסטרול ולהמנע או לפחות להפחית את כאבי השרירים.

מהן התרופות מקבוצת מעכבי PCSK9?

מדובר בקבוצת תרופות חדשה, שנכנסה לשימוש בשנה האחרונה. התרופות בקבוצה זו, ניתנות בזריקה אחת לשבועיים; ולמעשה, מדובר בנוגדן - שמנטרל חלבון שנקרא PCSK9, שלו תפקיד במטבוליזם של הכולסטרול. נטרולה PCSK9 - גורם לירידה של 40%-60% ברמת הכולסטרול בדם.
תרופות אלה - מחירן גבוה מאד, והביסוס המחקרי לתועלת מהן קטנה בהשוואה לסטטינים. ולכן, הן ניתנות כיום בשני מצבים:

1. אנשים היפרכולסטרולמיה משפחתית (אצל רוב האנשים, כולסטרול גבוה נובע מתזונה עתירת שומן רווי; בקרב מיעוט באוכלוסיה, רמת הכולסטרול הגבוהה נובעת מבעיה גנטית);

2. אנשים שסובלים מטרשת עורקים מוכחת (כלומר אנשים לאחר התקף לב, לאחר צנתור עם רחבת עורק כלילי או לאחר ניתוח מעקפים) - אשר אינם סובלים סטטינים, בשל תופעות הלוואי.

מתי צריך להתחיל ליטול תרופות?

כל אדם, החל מגיל 16-18, צריך, במסגרת בדיקות סקר, לערוך בדיקת פרופיל שומנים - אחת לשלוש שנים. בבדיקה זו, בודקים את הרמה של כל השומנים בדם, לרבות כולסטרול רע וכולסטרול טוב. לפי התוצאות, ולפי עוד מספר פרמטרים פשוטים (גיל, מין, לחץ דם, האם יש סוכרת או עישון) ניתן להעריך את הסיכון להתקף לב במהלך 10 השנים הבאות.

אם הסיכון המחושב התקף לב הוא מעל 5% ב-10 שנים - מומלץ להתחיל טיפול בסטטין.

כמובן שאם יש גורמי סיכון נוספים: עישון, לחץ דם גבוה, סוכרת או חוסר פעילות גופנית, יש לטפל גם בהם על מנת להפחית סיכון.

לסיכום: שמירה על רמת הכולסטרול תקינה בגוף חיונית - לשמירה על בריאות הלב. יש להיות במעקב, כאמור; ובמקרה הצורך, לא לחשוש מנטילת תרופות.

פרופ' דוד רוט הוא קרדיולוג ורופא מומחה בכיר, במכון לשיקום לב במרכז הלב של בית החולים שיבא, בתל השומר.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.