הנפש והרפש: טיפול נפשי וחיטוט עצמי

וודי אלן, שפניו המיוסרות לכאורה ניבטות אליכם מן התמונה, כבר עשה מיליונים מהפיכת הטיפול הפסיכולוגי לקריקטורה, בייחוד הטיפול שבו מבינים הרבה וככל שמבינים יותר, מסתבכים יותר. בכתבה שלפנינו אנסה לבחון באלו מקרים רצוי להסתכל אל תוך נפשנו, או - אם תרצו - להביט במראה, ובאילו מקרים כדאי להרפות מעט, להסתכל לצדדים ולהרשות לעצמנו להסיח את הדעת מעצמנו.

רבקה, בת 52, נשואה ואם לשניים, אשת קריירה מצליחה (ואשת משפחה מצליחה לא פחות) הגיעה אליי לטיפול עקב דאגנות וחרדות הקשורות לשירותו של בנה בצבא. תוך כדי ניתוח הקשר ההדוק בין האם לבן עלה לדיון נושא יחסיה עם בעלה שהיו הרמוניים למדיי, אך לא מרגשים במיוחד.
הבעל, כמו גברים רבים, עושה הרבה יותר מאשר מדבר, מעשי מאוד ולאחר שחרדותיה של רבקה בקשר לבנה שככו מעט תוך כדי טיפול החל הבעל לשאול שאלות ספקניות על הטיפול. בין היתר הביע חששות מוכרים: עד כמה דיבורים יכולים לשנות דברים? על מה כבר אפשר לדבר כל כך הרבה זמן? האם יש עוד צורך בטיפול? ומעל לכל: הבעיה נפתרה, פחות או יותר - בשביל מה לפתוח כעת פצעים ישנים? טענה מוכרת נגד טיפולים פסיכולוגיים.

מקרה הפוך במקצת ביטא בגישתו מטופל אחר שלי, בחור צעיר ומבריק, שהגיע אליי בדיכאון קשה, מאוכזב מטיפול התנהגותי שעבר, בו התקומם כנגד הוראות שניתנו לו על ידי הפסיכולוגית, בבחינת "נעשה ונשמע" במטרה לעזור לו להתגבר על הדיכאון. במהלך השיחות המטופל היה נלהב מכל התייחסות לעברו, ליחסיו הקשים עם אמו ולכל הנושאים שמקובל לקשור אותם לטיפול נפשי בגישה פסיכודינאמית, הגרסה ה"מרוככת" של הטיפול הפסיכואנאליטי. ככל שהפרשנות הייתה יותר מורכבת, היה נדמה למטופל שהטיפול יותר יעיל ולא זו בלבד, אלא שהוא הוסיף פירושים על פירושים משלו, כולם אינטליגנטיים להפליא, עד שבשלב מסוים עצרתי כדי לבדוק האם הטיפול אינו תורם להימנעותו של הבחור מהתנסויות בחיים האמיתיים. כל ניסיון לשנות מעט את הכיוון ולהציע משימה התנהגותית כלשהי, מצד אחד, או התייחסות רגשית קצת יותר מהפרשנות הניתוחית, מצד שני נתקלו בהתנגדות עזה של המטופל, מה שגרם לי לתהות האם המטופל (שגם הרבה לקרוא ספרות פסיכולוגית מקצועית) אכן נעזר בטיפול או שמא זהו עוד "תחביב" שלו.

יחסו של בעלה של המטופלת שתוארה ויחסו של המטופל למה שקורה בחדר הטיפולים מבטאים שני קצוות קיצוניים בקשר לטיפול פסיכולוגי. מצד אחד, אלה שחושבים שהנבירה אל תוך הנפש והעבר מיותרת במקרה הטוב ואף עלולה להזיק במקרה הפחות טוב, ומצד שני, אנשים ה"נהנים" מטיפול "קצת יותר מדיי", לעיתים גם הולכים לעוד סדנא ולעוד סדנא ליחסי אנוש, תקשורת בין-אישית, מדיטציה, העלאת המודעות וכיו"ב ו/או מתייצבים במשך שנים על גבי שנים, אחת לשבוע, אצל המטפל שלהם וחושפים לעומק מניעים לא מודעים, קונפליקטים, בעיות במוטיבציה, ומצד שני, לא קורה הרבה בחייהם מחוץ לחדר הטיפולים, עד שמתגנב חשד שמא הם משתמשים בטיפול בצורה לא בונה, כאילו חיים את הטיפול במקום לחיות את החיים, ולעיתים מצרפים לכך גם לימודי פסיכולוגיה בצורה פורמאלית יותר או פורמאלית פחות. לפני מספר ימים חזרה אליי דילמה זו בצורת שאלה שהופנתה אליי בפורום פסיכותרפיה שאני מנהל
(http://doctors.co.il/forums/read.php?f=402&i=24116&t=24116) על ידי אדם, המכנה את עצמו "החטטן", ובה הוא מעלה הפונה התלבטות אמיתית: אנשים הסובלים מקשיים נפשיים, כך הוא טוען, סובלים בלאו הכי מנטייה לאגוצנטריות - האם לא ייתכן שחיטוט עצמי במסגרת טיפול נפשי ומחוצה לו לאורך זמן מחזק נטייה זו ובכך מזיק?

האם טיפול נפשי חייב להתמקד בעבר? האם בכל מקרה הוא חייב לפתוח פצעים שבסך הכל הגלידו? לא בהכרח. במצבי דיכאון הוכח שעשייה, יותר מאשר דיבורים, בייחוד כשהדיכאון קשה ואקוטי, עשויה להועיל יותר. בכתבה אחרת http://doctors.co.il/magazine/article/437/ תיארתי את ההבדלים בשיעורי הדיכאון בין גברים ונשים והמסקנה העולה מתוך הדברים מצביעה על כך שדווקא מה שגורם לנשים לפנות יותר לטיפול מאשר גברים והופך אותן למטופלות "טובות", המסוגלות להסתכל אל תוך עצמן ולפתח תובנה, פועל לרעתן כשמדובר בדיכאון. החינוך שמקבלים גברים בחברתנו להסתיר את רגשותיהם גורם, ללא ספק, בעיות אחרות, מחזק את נטייתם להדחיק בעיות ואולי לשלם על כך מחירים אחרים, אך כשמדובר בדיכאון, למשל, העשייה עוזרת להסחת הדעת, דבר שנחשב רצוי לפחות בשלב הקריטי. אם נקצין את העניין ונסתכל על אנשים הסובלים מדיכאון חמור ומאושפזים בבתי-חולים פסיכיאטריים בגללו, נגלה שהרבה לפני שמתחילים בטיפול פסיכולוגי מעמיק (נוהל די נדיר בבתי-חולים פסיכיאטרים מסיבות הקשורות בכוח אדם), מפנים אותם מייד לריפוי בעיסוק. ריפוי בעיסוק הוא מקצוע יצירתי מאוד, שאפשר באמצעותו להגיע גם אל מעמקי הנפש, אך בשלב זה עיקר המטרה הוא אכן הסחת-דעת.

האם בכל מצב רצוי וכדאי לנבור בנפש, ואולי, כפי שמשתמע מהחששות שהביעה בעלה של המטופלת שתוארה בתחילת הכתבה, גם ברפש?! דווקא כמי שאמון על הגישה הפסיכודינאמית בפסיכותרפיה ועוזר למטופלים לחטט בנפשם, אני מרגיש בטוח מספיק להציג שתי גישות, שפותחו בין היתר, בתגובה לאכזבה מהפסיכואנליזה. האחת הגישה ההתנהגותית-קוגניטיבית, הדוגלת בעשייה (החלק ההתנהגותי) ובשינוי דפוסי חשיבה (ולא רגשות), בהנחה שעיוותים קוגניטיביים אחראיים להיווצרות בעיות רגשיות ולא להפך. האחרת, הלוגותרפיה, שיטה טיפולית שפיתח ויקטור פרנקל, ניצול מחנות הריכוז, שלצורך ענייננו נתמקד בטכניקה אחת שפיתח, שלילת ההשתקפות (de-relection). אל פרנקל הגיעה "ניצולה" אחרת, "ניצולת" טיפול פסיכואנליטי ארוך שסבלה מדיכאון, כשברקע יחסים קשים מאוד עם אמה שאיכזבה אותה ולמעשה, לא שימשה לה דמות אם. עמוסה בפרשנוית פסיכואנליטיות, העלתה המטופלת כעס, מרירות וטענות קשות מאוד על אמה בפני פרנקל, שהחליט לא ליפול במלכודת של המטפלים הפסיכואנליטיים הקודמים: פרנקל שלח אותה ל"מחנה עבודה" אחר; הוא נתן לה משימה (טכניקה התנהגותית) לשמש חונכת לנערה מתבגרת ודיכאונית, הסובלת מיחסים קשים מאוד עם אמה, שהזכירה מבחינות רבות את אמה של המטופלת. וראה זה פלא: לאחר מאמצים לצאת מתוך עצמה (במקום להתבונן אל תוך עצמה כפי שהייתה רגילה עד כה) ולשמש דמות אם לנערה המתבגרת, או, אם תרצו, להיות לראשונה בחייה אם במקום להיות בת, המתלוננת על אמה, ללא קשר לגילה הכרונולוגי - חלה ירידה רבתי ברמת האגוצנטריות של המטופלת, עלייה ביכולתה להביע אמפתיה כלפי הצד השני וירידה משמעותית בדיכאון שלה.

איפה האמת? אין פתרון נכון או לא נכון. טיפול נפשי מותווה, בראש ובראשונה, על ידי אבחון נכון של מצב המטופל, מבנה אישיותו וצרכיו. אין דין הטיפול באדם מודחק, שרגיל כל חייו לתלות את כל מה שקורה לו, ולעיתים גם את מה שלא "קורה" לו, בנסיבות חיצוניות כדין הטיפול באדם שעבר שנים רבות של טיפול פרשני ופולשני. לעיתים יש צורך לערער במקצת את מבנה ההגנות הנוקשות ולפחות להראות לאדם את חלקו בסיטואציה כדי שלא יתפוס את עצמו כקורבן מוחלט של הנסיבות החיצוניות. לעיתים יש צורך לעצור אדם שכל הזמן עושה ועושה, אינו מדבר על רגשותיו, וחלילה וחס לא על קשייו וחולשותיו, כדי שיסתכל מפעם לפעם אל תוך עצמו. אך קיימים גם מצבים הפוכים, של אנשים שהפכו את הפסיכותרפיה לדרך-חיים, עוברים ממטפל למטפל, עברו טיפולי עומק ממושכים ועושים בטיפול שימוש לרעה על ידי חיפוש מתמיד אחר הפירוש המתוחכם והנכון, המדויק ככל שניתן, שיגלה להם את האמת על עצמם, ובינתיים החיים עוברים להם בסך, לידם. אחד המרצים שלי בעבר, מטפל התנהגותי, סיפר על הפניות שקיבל ממטפלים אנאליטיים של מטופלים שהבינו לעומק למה ומדוע הם עדיין מרטיבים בלילה, אך בכל זאת נשלחו אליו כדי ללמוד איזו טכניקה שתעזור להם להפסיק להרטיב בלילות.
____________
ד"ר גידי רובינשטיין (http://doctors.co.il/info/gidi), מנהל פורום פסיכותרפיה באתר דוקטורס, הוא מרצה בכיר לפסיכולוגיה בביה"ס למדעי ההתנהגות של המכללה האקדמית נתניה ופסיכותרפיסט העובד בת"א.
ד"ר גידי רובינשטיין