פתאום באמצע החיים (ובאמצע המירוץ)

מאת: ד"ר עמירה קן-דרור - רופאת ספורט ומומחית לרפואת ילדים, חיפה
פורסם לראשונה במגזין "דינמי", אתר מכון וינגייט

הספורט, מטבע הדברים, צועד יד ביד עם מסרים חיוביים כבריאות, גוף חטוב ואריכות חיים. ודאי שלא עם מוות פתאומי. לכן, כשהדבר קורה - זה תמיד דרמטי, לא צפוי ומתוקשר. תשומת הלב המיידית מופנית לסיבות, לבדיקות הרפואיות לספורטאים וליכולתן של הבדיקות לאתר ספורטאים בסיכון. במאמר זה ננסה לרדת לשורשיה של התופעה, לסיבותיה העיקריות ולדרכים למונעה.

מוות פתאומי בספורט המוגדר כמוות המתרחש במהלך הפעילות הגופנית או שעה עד 24 שעות אחריה) איננו חזיון נפרץ, אך יש להתייחס אליו בכובד ראש מרבי, יש להיות מודע לתופעה, להכירה ולדעת מה ניתן לעשות. כ- 75% ויותר מהסיבות הן ממקור קרדיאלי (קרדיה - לב): אי-יציבות בפעילות החשמלית של הלב והפרעות קצב שמקורן, במרבית המקרים, בחדרי הלב.

הספרות הרפואית הדנה בנושא זה מחלקת את הספורטאים לצעירים עד גיל 35 ולמבוגרים יותר. החלוקה היא בהתאם לשכיחות הסיבות: אצל המבוגרים כ- 80% מהמקרים הם בשל מחלת לב כלילית טרשתית, בעוד שאצל הצעירים הסיבות הן בעיקר מולדות (ראה פירוט בהמשך). במאמץ מרבי נוצרת הגבלה באספקת החמצן לשריר הלב ו/או למערכת ההולכה בלב, ותיתכן גם נטייה להפרעות קצב חמורות בחדרי הלב. כל אחת מאלו עלולה לגרום למוות פתאומי, בפרט בעת פעילות עצימה.

בארצות-הברית השכיחות השנתית של מוות פתאומי בכלל (ממקור קרדיאלי ושאינו קרדיאלי) אצל צעירים בגיל תיכון וקולג' היא 0.75:100,000 בגברים ו- 0.13:100,000 בנשים (4-3). בישראל מדווחים על כ- 4-3 מקרי מוות פתאומי אצל ספורטאים בשנה.

על-פי חוק הספורט, הבדיקות הרפואיות לספורטאים (1997) נועדו לצמצם ככל האפשר מוות פתאומי בספורט. הודות להן זוכים ספורטאי ישראל לבדיקות לפני תחילת העונה. המאמץ שהספורטאים הצעירים נדרשים לבצע בבדיקות הרפואיות הוא מרבי, וזאת כדי לנסות ולאתר תופעות מסכנות חיים שבחלקן יופיעו רק בעצימות מרבית (זהו ההבדל המהותי בין ספורט חובבני לתחרותי, שבו נדון במאמר). עם זאת לדאבוננו, גם באמצעות הבדיקות לא ניתן לחזות כל אירוע של מוות פתאומי, אך כן ניתן לאתר ספורטאים בסיכון. מובן שאלו לא יוכלו להמשיך ולהשתתף בספורט תחרותי.

אם כן, ארבע ההפרעות העיקריות הגורמות לכ- 80% ממקרי התמותה בקרב ספורטאים צעירים הן כדלהלן:

א. קרדיומיופטיה היפרטרופית

ב. מהלך ומוצא חריג מולד של העורקים הכליליים

ג. טרשת כלילית מוקדמת

ד. קרע בוותין בתסמונת מרפן.

הפרעות לא נדירות אחרות הן דלקת בשריר הלב והיצרות במסתם הוותין. סיבות נדירות הן למשל צניחת המסתם הדו-צניפי, תסמונת על שם וולף-פרקינסון-וויט ודום לב בעקבות מכה בבית-החזה.

כ- 50-30% ממקרי מוות פתאומי בספורטאים צעירים יתרחשו בשל קרדיומיופטיה היפרטרופית (בקיצור - ק"ה). המחלה פוגעת בשריר הלב שיימצא מוגדל באופן לא תקין: דפנות השריר מעובות יתר על המידה, בעיקר באזור המחיצה הבין-חדרית, וכך נוצרת חסימה מדומה של חלל החדר השמאלי של הלב.

עם הסיבות למוות בעקבות מאמץ גופני אצל הלוקים במחלה נמנים: 1. מיעוט אספקת חמצן לשריר הלב דרך העורקים הכליליים והעדר מילוי מספק של חדרי הלב; 2. הפרעה מסוכנת בהולכת הדחף החשמלי שמעורר את התכווצות החדרים; 3. בחלק קטן של המקרים תיתכן חסימה משמעותית בזרימת הדם מהחדר השמאלי לוותין.

בדיקה גופנית בלבד אינה מזהה בדרך כלל הפרעה זו, ולכן יש צורך באנמנזה (היסטוריה רפואית של הנבדק ומשפחתו). אגב, זו דוגמה לחשיבותו של מילוי השאלון הרפואי כהלכה בבדיקות המקדימות לספורט. לכך יש להוסיף תרשים אק"ג במנוחה ובדיקת מאמץ (ארגומטריה) שיסייעו באבחנה נאותה.

בקרב כ- 20% מהספורטאים הלוקים בהפרעה זו נקבל אנמנזה משפחתית חיובית. חלק ניכר ידווח - בעיקר בעקבות מאמץ - על כאבים בחזה, סחרחורות, התעלפויות וקוצר נשימה, תופעות שיש לבררן עם רופא ספורט. אם התעורר חשד לק"ה האבחנה תיעשה בדרך כלל באמצעות בדיקה על-שמעית של שריר הלב (אקוקרדיוגרם). גלי הקול העוברים דרך בית-החזה מאפשרים להדגים את חללי הלב ודפנותיו.

יש להדגיש כי על רופא הספורט להבחין בין מצב המוגדר כ"לב ספורטאי" (מצב שפיר והפיך) לבין ק"ה. בכל מקרה עליו להשעות את הספורטאי מפעילות למשך 6-3 חודשים ולחזור על הבירור.

המצב השכיח ביותר הוא מוצא של העורק הכלילי השמאלי הראשי מסינוס ולסלווה הימני. בעת פעילות גופנית עצימה עלולה אנומליה זו לגרום למוות. ואכן מייחסים לה 20-11% מאירועי המוות הפתאומי בספורטאים צעירים.

בעת זרימת דם רבה בוותין, מצב האופייני לפעילות עצימה, יימצא העורק הכלילי לחוץ בתווך בין שני העורקים הראשיים, וכתוצאה מכך תיווצר בבת-אחת ירידה באספקת הדם לשריר הלב. מדובר בעיתוי קריטי ומועד לפורענות, כיוון שהדבר מתרחש דווקא בעת עלייה בחילוף החומרים בשריר הלב בעקבות פעילות גופנית עצימה, בעת שהשריר צורך יותר חמצן. עקרונית, החסימה בזרימת הדם בעורק הכלילי גורמת להפרעה באספקת הדם לשריר הלב כפי שקורה למעשה בעת התקף לב. בודק מיומן מסוגל - בעת חיפוש מכוון אחר אנומליה זו - לזהותה בבדיקה על-שמעית של הלב.

יש המגדירים מחלה בעורקים הכליליים כהיצרות של עורק כלילי ראשי (בדרך כלל חסימה של יותר מ- 50% מקוטר חלל העורק, אם כי התקף לב עלול להתרחש גם בנוכחות חסימה של פחות מ- 50%, בעקבות שינויים טרשתיים בעורקי הלב הכליליים). המחלה גורמת לכ- 10% ממקרי המוות הפתאומי בספורטאים צעירים.

תסמונת מרפן היא הפרעה מולדת במבנה רקמות החיבור, ובקרב ספורטאים הלוקים בה קיים סיכון של 7-5% למוות פתאומי. בשל מבנה לא תקין של רקמות החיבור המרכיבות את דופן העורק הראשי (הוותין) קיים חשש למצב של מפרצת (התבלטות בדופן הוותין), וייתכנו גם מעבר דם בין השכבות הבונות אותו והתרחבויות שונות בוותין. הסיכון למוות פתאומי בלוקים בתסמונת זו נובע מעצם הפגיעה בלב.

לתסמונת מרפן אופייניות פגיעות במערכות נוספות כגון במערכת הראייה [עדשות העין לא במקומן (דיסלוקציה) וקוצר ראייה] ובמערכת השלד (למשל, שקע בעצם בית החזה), עקמת בעמוד השדרה, קומה גבוהה, מוטת ידיים גדולה מהגובה, אצבעות ארוכות ורזות וגמישות יתר במפרקים].

א. דלקת בשריר הלב
-------------------------------
דלקת בשריר הלב היא סיבה נוספת, לא נדירה, למוות פתאומי בספורטאים צעירים ובריאים. בקבוצת הגיל הנדונה המחולל העיקרי הוא נגיפי. ייתכנו סיבות נוספות אך לענייננו, היות שצריכה ממושכת של קוקאין עלולה לפגוע בשריר הלב ולגרום לדלקת בו יש לחשוב על אפשרות כזו ולהכירה כשדנים בצעירים בריאים. ההסתמנות הקלינית נעה מתלונות ש?פירות לכאורה של חום, צמרמורת, הזעות, קוצר נשימה וכאבים בחזה ועד להפרעות בקצב הלב ומוות פתאומי.

מבחינה היסטולוגית, בשריר-לב חולה ניתן למצוא מוקדים של דלקת עם נמק של תאי שריר הלב. ממצא דומה ייראה לפעמים גם במערכת ההולכה החשמלית בלב.

האפשרות ללקות בדלקת חריפה בשריר הלב בעקבות מחלה שכיחה כמו שפעת מדגימה את הסיבה שבגללה חשוב שספורטאי ייבדק על-ידי רופא ספורט בעת מחלה נגיפית או לפחות בסיומה, ויקבל אישור לחזור לפעילות גופנית. לעתים קרובות קשה לאבחן את המחלה, ולכן חשוב שרופא הספורט ישכיל לחשוד בה במקרה המתאים, בהנחה שהספורטאי אמנם מגיע אליו לבדיקה במועד. כאן המקום להדגיש את החשיבות המיוחדת לספורטאים להיות קשובים כל העת לשינויים בגופם ובמצב בריאותם גם לאחר שאושרו בבדיקות המקדימות לעונה. החזרה לפעילות ספורטיבית של מי שלקו בדלקת בשריר הלב תיעשה רק לאחר שלא תימצא יותר עדות למחלה ולזיהום פעיל, דהיינו תפקוד החדר השמאלי של הלב וגודלו יחזרו לנורמה, הפרעות הקצב ייעלמו, ומבחן מאמץ נוסף להערכת החלמה מוחלטת וכשרות לשוב לפעילות עצימה יימצא תקין. לדאבוננו, הן בשל חוסר מידע נאות והן בשל לחץ הקבוצה ולהט המשחק יש הנוטים לעתים להתעלם מהסיכון הכרוך בהשבת שחקן למגרש בטרם עת.

ב. דום לב בעקבות מכה בבית-החזה
---------------------------------------------------------
דום לב בעקבות מכה בבית-החזה (Commoti Cordis) היא סיבה נוספת, אם כי נדירה, למוות קרדיאלי פתאומי בספורטאים צעירים (מחברת מאמר זה וחבריה תיארו תסמונת זו בהרחבה 2). דום לב בעקבות חבלה בדפנות בית-החזה מתואר כמצב קליני (תסמונת), הקורה בדרך כלל בצעירים בריאים ללא עדות למחלה קודמת בלב ובכלי הדם. הדבר קורה בעקבות חבלה מזערית, לא חודרת, מפגיעת כדור (בדרך כלל כדור בסיס) בקדמת בית-החזה. המכה רגילה בעוצמתה ונראית תמימה בעיני המתבונן, אך תוצאתה עלולה להיות נזק תפקודי ללב עד לכדי דום לב ובדרך כלל מוות. המנגנון המדויק אינו נהיר לחלוטין. בנתיחה שלאחר המוות בולט העדר ממצא המעיד על נזק ללב, אך מקובל להסביר את המוות הפתאומי כנובע מהפרעת קצב חדרית, שראשיתה במכת התקיפה לבית-החזה בעיתוי התואם תקופה חשמלית רגישה של שריר הלב. מרבית המקרים תוארו בבני 15-5 שנים, רובם בנים. השכיחות המדווחת בארה"ב היא 4-2 מקרי תמותה לשנה, אולם נראה כי השכיחות האמיתית גבוהה יותר, כנראה משום אבחנה לקויה.

אין בכוחה של בדיקה גופנית, יסודית ככל שתהיה, לאתר אף אחת מההפרעות השכיחות כגורמות לתמותה בספורטאים צעירים. גם תרשים של אק"ג במנוחה לא יזהה אותן, להוציא (לעתים) קרדיומיופתיה, שכן הפרעות קצב - הגורם הנפוץ למוות פתאומי, יתרחשו ברוב המקרים רק בעת פעילות עצימה. לכן יש חשיבות עצומה לספורטאים - בעת הבדיקות הרפואיות לפני תחילת העונה - לבצע בקפדנות את כל מכלול הבירור, דהיינו מילוי שאלון רפואי, אנמנזה ובדיקה גופנית על-ידי רופא ספורט מוסמך, אק"ג במנוחה ובדיקת מאמץ ארגומטרית בדופק מרבי. זאת בעיקר כיוון שבכוחן לאתר ספורטאים ה'מועדים לפורענות'.

לדוגמה: בבדיקה של מי שלוקה בתסמונת מרפן עשוי רופא הספורט להבחין בתסמונת זו כבר בשלב ההתבוננות במבנה הגוף - האופייני ללוקה בה. כמו כן בהאזנה ללב ייתכנו אוושות. בספורטאים הלוקים בקרדיומיופתיה היפרטרופית, או כאשר קיים מום מולד כמוצא חריג של העורק הכלילי - תיתכן אנמנזה חיובית של כאבים בחזה או התעלפויות בעת מאמץ גופני. לעתים קרובות ספורטאים אלו אינם מודעים למצבם. אנמנזה משפחתית של מוות פתאומי מוקדם אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה מעוררת גם החא חשד לק"ה או תומכת באבחנה אצל ספורטאים החשודים כלוקים בה.

מובן שלרשותו של רופא הספורט אמצעים נוספים לביסוס האבחנות למיניהן כמו בדיקה על-שמעית של שריר הלב, ובספורטאים מבוגרים יותר החשודים, בעקבות מבחן מאמץ, במחלת לב כלילית טרשתית - מיפוי לב. ניתן גם להיעזר באמצעים פחות מקובלים כמו תהודה מגנטית (MRI) וייעוץ גנטי.

לאור האמור ברורה לכולנו חשיבותן של הבדיקות המקדימות בספורטאים. חשובה גם נוכחותו של רופא ספורט קבוע לכל אגודת ספורט, המכיר את הספורטאים. מעבר לזאת מומלץ להצטייד במכשירי דפיברילציה באתרי ספורט מרכזיים, מכשירים שעשויים, ללא ספק, להפחית את הסיכון למוות פתאומי בשדה הספורט.