פתאום אתה אחר, פתאום אתה שונה לי

ההתמודדות עם שינוי הרגלים, ובהם התמכרויות לסוגיהן, כרוכה בתהליך המתרחש בשלבים, בלי תלות וקשר לנושא השינוי או לסוג ההרגל שמבקשים לשנות.

פרק הזמן שבו נתון הפרט בכל שלב בתהליך אינו קבוע, ואפשר שיארך בין שעה לשנים רבות. לא קל לשנות הרגלים, אך בהחלט ניתן.

למתבונן מהצד קשה לעתים שלא להבחין בהיגיון הצרוף העובר כחוט השני לרוחב יריעת בעיות ההרגל. המכנה המשותף למכור לאלכוהול ולמהמר הכפייתי, לכוסס הציפורניים ולאכלני היתר, לאחוזי הקנאה ולנוטים להתפרצויות זעם הוא שבשלב כזה ואחר של בעייתם הם הכריזו על "צורך בשינוי". באותה ודאות אפשר גם לטעון שהם עתירי "ניסיונות" השתנות ו"אספנים" לא קטנים של כישלונות בדרך למטרה המיוחלת. במחקרי אורך שעשו מרלט וגורדון (1985) על קבוצות של מכורים לחומרים שונים נתגלה באופן מובהק כי "נפילה" - קרי חזרה לדפוס ההרגל הבעייתי לאחר ניסיון טיפולי, אינה "מקרה יוצא דופן" או תופעה חריגה, אלא מציאות שכיחה ובלתי נמנעת ממעשה ההשתנות.
לפיכך יש ללמוד אותה לעומק ולהיערך לה. בספרם "מניעת נפילה" מסכמים מרלט ועמיתיו 40 שנות מחקר ומנתחים את תופעת הנפילה לכל היבטיה. נתון מעורר השתאות ממחקרם מראה שבפילוח קבוצות שונות של מטופלים בעלי בעיות הרגל מגוונות (שידעו תקופה משמעותית של טיפול או גמילה) נמצא, כי כשמודדים הצלחה בציר הזמן, מ- 3 חודשים לאחר הגמילה ועד סוף השנה, מגלים כי 75% בממוצע מהמטופלים חוזרים לדפוסי ההרגל הקודמים או אף חמורים מאלו שלפני הגמילה. לצד אמירות קשות אלו נראה די בבירור שמי שנהגו מקצועיות בתהליך השינוי, וכן אלה שלא הציבו יעדי שינוי אוטופיים ושלא קצבו לו זמן מתוחם ואולטימטיבי, הצליחו להשיג את מבוקשם ולאמץ דפוסי שינוי יציבים לאורך זמן.

זוג חוקרים בשם פרוצסקה ודיקלמנטה (1982) חקרו את תופעת ההתמודדות עם בעיות ההרגל. עיקר מחקרם היה במטופלים שניסו להתגבר על בעייתם בלי סיוע מקצועי או עזרה חיצונית. החוקרים טענו כי גמילה שיש בה שינוי מוצלח, מתרחשת לרוב בלי סיוע חיצוני, אלא שמקרים כאלו לא מקבלים בדרך כלל במה או פומביות מחקרית. לפיכך ראוי היה לדעתם לחקור לעומק מה בדיוק קורה שם בתהליך השינוי העצמאי ואילו מרכיבים תורמים להצלחתם של אלה שעשו זאת בדרכם...?ככל שהעמיקו במחקרם כן מצאו פרוצסקה וחבריו שהשלבים שעוברים על ה"נגמלים העצמאיים" עוברים גם על המטופלים בחדרי הקליניקה המסורתית. בפרסומים מאוחרים יותר טענו החוקרים גם שבכל אחד משלבי מעגל ההשתנות (תרשים 1) יש סדרה של פעולות מותאמות שיש לבצע כדי שהמטופל יתקדם בבטחה אל יעד השינוי הקבוע. ייתכן שאחד הגילויים המרעישים של מחקרם הוא ש"משתנה עצמאי" רוכש מיומנות וכלי התגברות עשירים יותר מאלו שבארגזו של המטופל שפנה לסעד מקצועי חיצוני. (לקורא, מחקרם של פרוצסקה ועמיתיו מובא בספרם "להשתנות לתמיד").

שינוי הוא תהליך המתרחש על פי אותם כללים ושלבים, מבלי תלות בנושא השינוי. נקודת מוצא זו היא הבסיס למודל מעגל השינוי של פרוצסקה ודיקלמנטה. המודל מדגיש את אבחון מוכנותו של המטופל לקבל טיפול, ואת התאמת אופי ההתערבות למוכנות זו.
בדגם "מעגל השינוי" שישה שלבים שעוברים על המטופל בדרכו אל השינוי שהוא מבקש להשיג. ביסוד המודל קיימות הנחות מספר ואלה עיקרן:
* הכרחי לעבור בכל שלבי המעגל של שינוי ההרגלים. אמנם תמיד יהיו "מומחים" שיבטיחו לדאוג "לקפיצת דרך" - קרי מעבר מקדם הרהור לשינוי קבוע, אך תוחלתם של אלו קצרה.

* כיוון ההתקדמות בתוך המעגל הוא אל שלב השינוי הקבוע, אך מכל שלב תיתכן נסיגה לשלבים קודמים וחוזר חלילה.

* יש הרגלים שההישג המרבי הוא תנועה לשלב השימור והישארות שם, ואילו יעד השינוי הקבוע אינו אפשרי (אלכוהוליזים והתמכרות לסמים לדוגמה).

* זמן השהות בכל שלב אינו קבוע - אדם יכול לבלות בשלב כלשהו שעה או לכלות את כל חייו בשלב כזה ואתר. מי מאתנו לא מכיר מישהו שמהרהר בשינוי עד כלות?

* לעתים די בפגישה טיפולית אחת כדי לראות תנועה משלב לשלב.

* לכל שלב התערבויות המיוחדות לו, והן מאיצות את תהליך ההתקדמות במעגל השינוי. שימוש בהתערבות שאינה הולמת את המוכנות עשוי להסביר את מקרי הנסיגה הרבים בייעוץ ובטיפול. לדוגמה, מתן תפריט דיאטה (כלי המתאים לשלב הפעולה) למי שחושב ש"שמן זה יפה" (קדם הרהור). דוגמה נוספת: הטפת מוסר של רופא בדבר ניטור רמת סוכר במכשור יקר לחולה סוכרת שאינו מכיר במחלתו.

שלב זה הוא מקום הכניסה לתוך מעגל השינוי. כ- 40% מהנכנסים לתהליך ייעוצי או טיפולי בשינוי הרגלים מתחילים בשלב זה. בשלב זה המטופל אינו שוקל אם לשנות את התנהגותו.
הוא אינו ער לבעייתו או לצורך שלו להשתנות, ומציג טיעונים והגנות המצדדות בשימור התנהגותו או הרגליו. מטופלים בשלב זה אינם פנויים לקבלת כלים. מטפל הפוגש מטופל בשלב הזה ומתחיל להדריך אותו לפעולה (למשל מתן תפריט או המלצות תזונתיות או מתן כלים ותרופות להפסקת עישון) אינו מקדם את המטופל, ולא זו בלבד אלא לעתים אף גורם לו להתבצר עוד יותר בעמדתו שלא להיכנס לתהליך השינוי. קיימות מגוון סיבות לחוסר ההנעה (המוטיבציה) של המטופל להיכנס למעגל השינוי: לעתים זה פחד מכישלון או פחד מהצלחה, כעס ותוקפנות (כלפי העצמי או כלפי הזולת שעשוי להרוויח מהשינוי) או סף תסכול נמוך (שינוי נתפס תהליך תובעני ועתיר מאמצים וממון ולא תמיד יש רצון להתגייס אליו). ההגעה לטיפול היא לא פעם בשל סיבות חיצוניות בלבד כמו הפניה מרופא, לחץ מאנשים קרובים וכדומה. בשלב זה נדרש המטפל לגרום ל"סדק" כלשהו בחומת ההתנגדות של המטופל, כדי שמסריו יתקבלו וכדי שהמטופל יוכל להתקדם לשלב הבא.

אחת השאלות הנשאלות תדיר היא "אם כך, מדוע שאדם יתחיל בטיפול אם הוא בשלב מקדמי כל כך של מוכנות?", והתשובה: "סיבות חיצוניות" כמו איום של בן הזוג, ניסיון להוכיח שגם המטפל הזה לא יעזור, רצון באישורים רפואיים לשם קבלת תגמולים וכדומה.

בשלב זה המטופל ער לבעייתו, אך הוא נוהג אמביוולנטיות כלפי השינוי: הוא שוקל אם להשתנות, אך גם דוחה אותו באותו הזמן. אנשים רבים נתונים הרבה מאוד שנים (!) בשלב ההרהור, מתחבטים אם להיכנס לתהליך השינוי, אך אינם מגיעים לידי החלטה. אדם שיש לו בעיית משקל, אפשר שישמיע לעצמו או לסובבים אותו: "מצד אחד אני מבין שכך אני לא יכול להמשיך, ומצד אחר חיים רק פעם אחת". דוגמה נוספת: "מצד אחד אני מבין שאני ממש לא יכול להמשיך ולהיראות כך, ומצד אחר רק עוד לחמנייה לא תהרוג אותי".

בשלב זה המטופל מצהיר על כוונתו ועל רצונו להשתנות. ההחלטה להשתנות היא תנאי בסיסי, אך לא בלבדי בדרך לשינוי, ואין בה כדי לנבא את הצלחתו. ההחלטה לעתים היא בהצהרה בלבד, ואינה נשענת על שיקולים שכלתניים או מבוקרים. כדאי שלא "לרוץ" קדימה, אלא להפך, לקחת את המטופל לאחור, כדי למנוע ממנו את "הנפילה" הצפויה מראש.

יש לבחון יחדיו, האם הוא מבין את משמעויות השינוי ואת מחירו, וכן יש לערוך בדיקה משותפת הנוגעת לכוחותיו ולמשאביו להיכנס לתהליך הזה. אין ספור פעמים בייעוץ אפשר לשמוע הכרזות ומשפטים כמו "ביום ההולדת שלי אני מפסיקה לעשן" או "זהו, החלטתי, ביום ראשון דיאטה ...." או "אני מפסיק להמר אחרי החגים" וכן הלאה.

שלב זה מאופיין בצעדים מעשיים שתכליתם יצירת השינוי. רוב העבודה של מטפלים מתמקדת בדרך כלל בשלב הפעולה, אף שרוב המטופלים אינם בשלב זה. בשלב זה יש למעשה מכלול הפעולות הנדרשות כדי לקיים את מעשה השינוי.

בשלב הזה האתגר הגדול הוא למנוע "נפילה" ולשמר את השינוי שהושג בשלב הפעולה, והוא השלב הקשה והתובעני ביותר. בבעיות אכילה קשות אפשר להגיע רק עד לשלב השימור ולא עד שינוי קבוע. שלב השימור כאן הוא למעשה שלב אין-סופי, ולכן ההתמודדות והסיכון למעידה קיימים כל הזמן. גם באלכוהוליזם, למשל, המכור מבין שהוא יצטרך לקיים את השימור כל חייו.

מעגל השינוי רואה במעידות ובנפילות התרחשות נורמלית המקרבת את המטופל אל השינוי המיוחל.המעידה אינה כישלון ואינה סימן לירידה בהשפעת הטיפול, אלא חוויה לימודית שאפשר וצריך להפיק ממנה לקחים להמשך התהליך. מטופל שחווה נפילה, יעבור את מעגל השינוי ביתר קלות בפעם הבאה. רוב ההצלחות אינן בניסיון הראשון של כניסה למעגל השינוי, אלא לאחר כמה התנסויות או כישלונות.מרלט וגורדון מתארים כמה רמות של "נפילה": collapse relapse -- Laps ובהתאמה: מעידה-נפילה/נסיגה-קריסה.

יש מטופלים במהלך תהליך שינוי המועדים אך נשארים באותו שלב (לדוגמה מחשבות על שתייה, חלומות על אכילה משוללת רסן), יש הנסוגים שלב או שניים אחורה במשברי ההתמודדות. לדוגמה מעבר משלב ההחלטה להפסיק לעשן להרהור בהפסקת עישון, ויש שתהליך השינוי קורס בקול שאון רם בעקבות משבר או סיבות אחרות ואז חוזר המטופל אל הרגליו הישנים או אף מחריף את עוצמת שימושו הבלתי הולם במזון, אלכוהול, סמים וכן הלאה. "המעידה" המתרחשת מפעם לפעם בתהליך השינוי, היא בדרך כלל בשלב אחד או שניים ורק לעתים נדירות נראה נפילות מוחלטות המחזירות את התהליך לקדם הרהור. דגם מעגל השינוי הוא דגם דינמי המדגיש את רציפות תהליך ההשתנות ואת היותו הפיך (רברסבילי), ובעיקר את הצורך בהתאמת ההתערבות לשלב שנתון בו המטופל בתהליך השינוי. על המטפל לאבחן את מקומו של המטופל במעגל השינוי ולהתאים את ההתערבות הטיפולית לשלב המוכנות של המטופל.

בואו לדבר על כך בפורום פסיכותרפיה

באדיבות "מכבי שירותי בריאות", "מכביתון" להרגיש טוב להיות בריא גליון 104