לב העניין

מחלת לב איסכמית הינה מחלה שנגרמת על ידי היצרויות בעורקי הלב הכליליים. מחלת לב כלילית פוגעת מדי שנה בכחצי מיליון חולים בישראל, וביותר ממיליון אירופאים. רוב החולים מאושפזים בבית חולים, משום שלקו בהתקף לב או בשל כאבים חזקים בלב בזמן מנוחה.

הגורם לכך הוא בדרך כלל קריש שומני- פלאק - שחוסם קטע בחלל הפנימי של העורק, ועוצר אספקת דם וחמצן ללב. שריר הלב מקבל אספקת הדם ע"י 3 עורקים ראשיים: עורק קידמי יורד, עורק הצירקומפלקס ועורק ימני. לכל עורק ראשי קיימים מספר סעיפים, שחשיבותם תלוייה במידת הגודל של כל סעיף. מהו הטיפול המועדף במחלה: השתלת תומכים או ניתוח מעקפים? שתי הגישות הטיפוליות התפתחו בשנים האחרונות והביאו מהפיכות לחולים.

ד"ר אברהם פרדס קרדיולוג מבי"ח אסותא וד"ר ירון מושקוביץ, קרדיולוג מבי"ח אסותא פתח תקווה מעלים טענות בנושא

המצאת הבלון והתומך:
לדברי ד"ר אברהם פרדס, קרדיולוג מבי"ח אסותא, עד אמצע שנות ה- 80 הטיפול בחולים עם היצרויות בעורקי הלב היה ע"י טיפול תרופתי ו/או ניתוח מעקפים. באמצע שנות ה- 80 התפתחה טכניקת פתיחת ההיצרויות ע"י הרחבה בבלון שנופח עם לחץ באזור ההיצרות וגרם לפתיחתה.

השיטה הלכה והתפתחה במהירות ותפסה מקום מרכזי בטיפול החולים עם מחלת לב איסכמית ( היצרויות בעורקי הלב). בשיטה הזו טופלו חולים שסבלו ממחלה בכלי דם אחד או יותר, חולים שסבלו מאוטם שריר הלב וחולים שמצבם לא אפשר לעבור ניתוח מעקפים.

ד"ר פרדס מציין, כי שלוש בעיות עיקריות העיבו על ההרחבה ע"י בלון. האחת היא הופעת נזק בדופן של העורק בהשפעת הבלון, דבר שגרם להופעת סיבוכים כגון אוטם שריר הלב לאחרי ההרחבה, השנייה נבעה מכך שחלק מההיצרויות לא הגיבו לבלון בצורה משביעת רצון ולכן התוצאות לא היו מספקות, והשלישית היא הופעת היצרות חוזרת באזור ההרחבה תוך חצי שנה ב- 35 עד 45 אחוז מהחולים.

לדברי ד"ר פרדס, הניסיון להתמודד עם הבעיות הללו הוביל חוקרים לפתח מספר אמצעים, שדרכם ניסו להתמודד עם חלק מהבעיות. הפיתוח העיקרי שנמצא בשימוש רחב ונתן תשובה לחלק מהבעיות הוא השתלת סליל תומך באזור ההיצרות. הסליל התומך ברוב המיקרים הולבש על בלון, ועל ידי ניפוח הבלון הוצמד הסליל לדופן של העורק. תוך כ 3 שבועות מתכסה הסליל בתאי האינדוטיל והופך לחלק בלתי נפרד מדופן העורק. השימוש בסליל עזר לקבל תוצאות טובות של פתיחה כמעט מוחלטת של אזור ההיצרות מצד, וגם איחוי הנזקים בדופן העורק שנגרמו ע"י הבלון. בכך הצליחו להתגבר באופן משמעותי על שתיים מתוך שלוש הבעיות.

ד"ר פרדס מציין, כי אמנם התומך או הסליל הוריד בכ- 30 עד 40 אחוז את מספר ההיצרויות החוזרות באזור ההרחבה, אך התופעה המשיכה להוות עקב אכילס והמגבילה העיקרית לצורת הטיפול הנ"ל. ההיצרויות החוזרות בתוך התומך תוך חצי שנה הופיעו בכ - 20 עד 25 אחוז מהחולים. בשנים האחרונות הופיעו לא מעט רעיונות ושיטות שניסו להתגבר על הבעייה. כיום קיימות שתי שיטות עיקריות שנמצאות בשימוש עם תוצאות מוכחות. השיטה הראשונה היא הרחבת ההיצרות בתוך התומך באמצעות בלון ולאחר קבלת תוצאה טובה, הקרנת האזור ע"י חומר רדיואקטיבי, שמטרתו למנוע התרבות התאים מחדש בתוך הסטנט וכך למנוע הופעת היצרות חוזרת בתוך התומך. מטרת השיטה היא להתגבר על ההיצרות שכבר הופיעה בתוך התומך.

השיטה השנייה והיותר חדישה היא תומך שספוג בתרופה. התרופה משתחרת מהתומך לאחר השתלתו ומשפיעה על דופן העורק. התרופה המופרשת מדכאת התרבות התאים בתוך התומך וכך מונעים באופן ראשוני הופעת היצרות חוזרת בתוך התומך.

כיום נמצא בשימוש רחב בעולם תומך מסוג זה שנקרא סייפר. כמו כן, נמצא במחקר מתקדם סוג אחר של תומך שעובד על אותו בסיס ומשתמשים בו בתרופא אחרת. המחקרים שבוצעו וכללו אלפי חולים שהושתל להם התומך סייפר הראו תוצאות טובות. במחקרים נמצא, כי מניעת ההיצרות החוזרת בתוך הסטנט ירד לכדי 0 עד 5 אחוז .

לדברי ד"ר ירון מושקוביץ, קרדיולוג מבי"ח אסותא פתח תקווה, בחלק מהחולים, אשר אינם מתאימים לצנתור טיפולי (הרחבה עם בלון עם או ללא השתלת תומך) או לטיפול תרופתי בלבד, קיימת האופציה של ניתוח מעקפים כליליים.

בניתוח מעקפים, בניגוד לצינתור הטיפולי, לא מרחיבים את ההיצרויות בעורקים הכליליים, אלא עוקפים אותן באמצעות כלי-דם (שתלים) חדשים, אותם מוציאים מחלקו הפנימי של דופן בית-החזה, מהיד או מהרגל, ומחברים לכלי- הדם המוצרים מעבר לאזור המוצר. מספר המעקפים הוא בדרך כלל כמספר העורקים הכליליים בעלי הצרות משמעותית.

גם כאן, בשנים האחרונות חלו שינויים דרמטיים ששיפרו לאין ערוך את בטיחות הניתוח ותוצאותיו לטווח ארוך. שינויים אלו כוללים שימור טוב יותר של שריר הלב בזמן הניתוח, ביצוע הניתוח ללא שימוש במכונת לב-ריאה בעיקר בחולים בסיכון גבוה לארוע מוחי (חולים עם ארוע מוחי בעבר או עם ממצא בזמן הניתוח של אבי-עורקים טרשתי), וכן ביצוע מעקפים המבוססים בעיקר על שתלים עורקיים, בהם שיעור הפעילות לטווח ארוך גבוה יותר לעומת שתלים ורידיים הנלקחים מהרגל. בבית החולים רמת-מרפא, השייך לאסותא מרכזים רפואיים, התמותה הניתוחית בניתוחי-מעקפים הינה % 0.7 בלבד. מתוך 866 חולים שנותחו מינואר 2000 ועד ספטמבר 2002 רק 3 חולים חוו ארוע מוחי בעקבות הניתוח. כ- 20 אחוז מהניתוחים מבוצעים ללא שימוש במכונת לב-ריאה, ומתוך 2.8 מעקפים בממוצע בחולה 1.9 מעקפים, שהם כשני שלישים מכלל המעקפים, התבססו על שתלים עורקיים.

% 94 מהחולים אינם סובלים מסיבוכים לאחר הצנתור
ישראל משתתפת במחקר המבוצע במקביל ב - 60 מרכזים בעולם בהשתתפות 15,000 חולים.
כ - 94% מהחולים שבעורקיהם הושתל סטנט מסוג סייפר לא סבלו מסיבוכים שעלולים להופיע לאחר הצנתור, כמו צנתור טיפולי חוזר, אוטם שריר הלב, ניתוח מעקפים ומוות. כך עולה ממחקר שנוהל על ידי מספר מרכזים רפואיים בישראל (בהם: ביקור חולים, הדסה עין כרם, איכילוב, תל השומר ורמב"ם), ועקב במשך שנה אחר 430 חולים ישראלים שבעורקיהם הושתל סטנט מסוג סייפר.

פרופ' שמואל בנאי, קרדיולוג בכיר בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים, אשר נשא הרצאה בנושא בכנס האיגוד הקרדיולוגי מסביר את הממצאים: "מהספרות המקצועית ידוע לנו כי 20% 30% מהחולים מושתלי סטנט רגיל סובלים מסיבוכים, אשר מופיעים עד חצי שנה מיום השתלת הסטנט. מחקר זה הוכיח תוצאות בלתי רגילות בשימוש בסטנט סייפר לעומת הסטנט הרגיל, מה גם שמדובר במחקר שעקב אחר הנעשה במציאות ותוצאותיו טובות אף ממחקרים מבוקרים, שבהם בוחרים את החולים".

מחקר e - CYPHER נערך במקביל ב 60 מדינות, בהן ישראל, בהשתתפות 15,000 חולים שבעורקיהם הושתל סטנט סייפר.

אצל 99% מהחולים שבעורקיהם הושתל סייפר נצפתה הצלחה מיידית והעורק הטרשתי נפתח לזרימת דם ללב.
לאחר חודש מעקב נמצא כי 0.2% מהחולים מושתלי הסייפר נזקקו לצנתור חוזר לעומת 2.2% מהחולים שעברו השתלת סטנט רגיל.

לאחר חצי שנת מעקב נזקקו 1.2% ממצונתרי הסייפר לצנתור חוזר לעומת 8.6% מהמצונתרים באמצעות סטנט רגיל.
לאחר שנת מעקב אחר החולים שעברו השתלת סייפר רק 5.7% מהחולים סבלו מסיבוכים, כלומר: צורך בצנתור חוזר ופתיחה מחודשת, צורך בניתוח מעקפים, אוטם שריר הלב ומוות.

משתתפי המחקר:
יש לציין, כי 30% מהחולים סבלו מסוכרת והמשמעות היא שנמצאו בסיכון גבוה יותר להתפתחות סיבוכים שלאחר הצנתור. אצל 25% מהחולים הושתל בעבר סטנט רגיל (שאינו מצופה תרופה) אולם בעורקיהם חלה היצרות חוזרת.
סך הכל הושתלו 594 סטנטים ב 430 חולים, מתוכם 80% גברים. בעורקיו של כל חולה הושתלו סטנט אחד עד 4. גיל המטופלים נע בין 41 91 שנים. הגיל הממוצע היה 62

בואו לדבר על כך בפורום קרדיולוגיה
ובפורום מיכשור רפואי