אקנה

Acne vulgaris היא הפרעת העור השכיחה ביותר בארה"ב (17 מיליון אמריקאים), כ- 10% מכלל הביקורים אצל רופא ראשוני, ומעל 4.8 ביקורים אצל הרופאים פר שנה. מאופיינת בהופעת פצעים מוגלתיים, המלווים לעיתים קרובות בדלקת, בעיקר, באזור הפנים והגב.Prevalence (שכיחות) הקומדונים (זקיקים מוגדלים המלאים בחלב שומני ובבקטריות) בזמן גיל ההתבגרות מגיעה ל 100%, למעשה, 90% מהנערות ו 100% מהנערים סובלים מצורה כלשהי של אקנה בזמן ההתבגרות.

אקנה יכול להשפיע בכל קבוצות הגיל, מתינוקות ועד לאנשים מבוגרים. יש עלייה במספר האנשים מעל גיל 25 (שסובלים מהתפרצות מאוחרת או אקנה עיקש). אקנה מופיע אצל כ8% מבני 25-34 ואצל 3% מבני 35 44 . לצערנו, נקבוביות מורחבות אינן נחלתם של הצעירים בלבד. הנקבוביות של אנשים בכל הגילאים יכולים להתרחב במידה והן נחסמות (למשל על ידי תאים מתים, איפור, לכלוך, הזעה, חשיפת יתר לשמש ועודף שומן). בכלל, עם הגיל, הבלוטות הגורמות לזיעה ולשימון העור מתחילות לעבור תהליך אטרופיה (ניוון). העור נעשה יבש יותר אך במקביל גם נעשה חשוף יותר לאקנה במידה והנקבוביות נעשות עמוסות. חשוב כי מטפלים יתייחסו לבעיה זו כי יש לה השלכות פסיכולוגיות על האנשים (בושה, דימוי עצמי נמוך, חרדה ואפילו אפשרויות תעסוקה).

מדובר במחלה על רקע מולטי פקטורילית. גורמים חיצוניים, מטבוליים, תורשתיים וכמובן הורמונליים.

מכל מקום נראה כי קיימים 5 פקטורים עיקריים האחראיים לתופעה זו:

Hyperkeratosis עודף ייצור של קרטין בתאי העור
עלייה בייצור סבום
נוכחות החיידק acnes Propionibacteriumבתוך הזקיקים
דלקת
עלייה ברמת ההורמונים האנדרוגניים, בעיקר, רמת ההידרו-טסטוסטרון.

אקנה היא דלקת כרונית של בלוטות החלב וזקיק השערה. בעור תקין בלוטות החלב נפתחות לתוך זקיקי השערות ומפרישות חלב דרך הנקבוביות אל פני העור. החלב משמש כחומר סיכה לעור ולשיער דבר השומר על גמישותם. הבלוטות הגדולות ביותר נמצאות באזורי הפנים, חזה עליון, גב עליון ועל הקרקפת. לכן אקנה מופיעה בעיקר בפנים, בחזה ובגב אך יכולה להופיע גם בקרקפת, זרועות ואף בעכוז. אקנה נקרא גם "סוכרת של העור". יש בעיה של עודף מטבוליזם של סוכר בעור. בנוסף, יש בעיה בחילוף החומרים של אבץ. בהיעדר אבץ יהיה מצבור של עודפי אנדרוגנים, שהעיקרי הוא הדהידרוטסטוסטרון המגביר פעילות בלוטת חלב. אבץ מעכב את האינזים אלפא רדוקטאז שהופך טסטוסטרון לדהידרוטסטוסטרון.

האקנה יכול להופיע בדרגות חומרה שונות, מפצעון קטן בודד ולעיתים רחוקות ועד לכמויות גדולות של מיגולים (פצעונים עם מוגלה) על המצח, הלחיים, הסנטר החזה והגב. ככל שמספר המיגולים גדול יותר קיים סיכון גבוה יותר לריפוי עם צלקות וכתמים.
הסיבה העיקרית לאקנה המופיעה מגיל ההתבגרות ואילך, היא פעילות יתר וחסימה של בלוטות החלב של העור. בגיל ההתבגרות עקב הפעילות המוגברת של הורמוני מין גבריים (קיימים גם בגברים וגם בנשים) המכונים אנדרוגניים (שהעיקרי הוא הדהידרוטסטרון) המגבירים פעילות של בלוטות החלב המייצרות כמות גדולה של החלב (sebum).

בשלבים הבאים יצוצו פצעים המתחילים להתהוות בגלל חסימה בחלק העליון של התעלה המפרישה סבום רב ובגלל ייצור קרטין עודף וסתימת פתח התעלה. במצב כזה קיים שגשוג של החיידקים המזיקים ונוצר תהליך דלקתי, הנראה כראש לבן מלא מוגלה. כאשר החלק העליון של הקומודון חשוף לאוויר הוא מתחמצן ומשחיר ויוצר "נקודה שחורה". דלקת שאינה מטופלת, עלולה לגרום לנזק בתאים מסביבה ולגרום לצלקות שנשארות למשך שנים רבות על פני העור ופוגעות במראה האסטטי שלו.

דלקת של בלוטות חלב יכולה להופיע בצורות שונות:
דרגה ראשונה: קומודון סגור/ראש לבן, קומודון פתוח/ראש שחור.
דרגה שני: פצעון או פצעון המכיל מוגלה ונקבוביות חסומות. הפצעון הופך למוגלתי בגלל חיידקים הנמצאים על פני העור ומזהמים את הפצע.
דרגה שלישית: דלקת נרחבת בעור המתבטאת בהרבה פצעונים מוגלתיים והמשך התפתחות קומודונים שחורים ולבנים.
דרגה רביעית: ציסטות (בליטות גדולות ואדומות הנמצאות מתחת לפני העור וגורמת לכאב). במצב בו הנקבובית נסתמת לחלוטין וחלב שנוצר בבלוטה אינו יכול להשתחרר החוצה נוצרת הציסטה. החלב המצטבר נשפך לרקמות מסביב וגורם לדלקת עמוקה, אשר יכולה להותיר צלקת לאחר הריפוי.

* רמה גבוהה של טוקסינים (רעלנים) בדם שנספגו ממערכת העיכול יכול להחמיר מצב שלאקנה.

* זיעה: אין הוכחות כי היגיינה לקויה מובילה לאקנה אם כי ברור כי היגיינה טובה עוזרת בשמירה של עור בריא. אחד הגורמים העיקריים להתפתחות פצעי אקנה, היא הזיעה המצטברת על פני העור ומחמירה את החסימה של הנקבוביות מהן מפרישות בלוטות החלב. קצב ייצור החלב בנקבוביות העור גדל בחום ולכן אצל ספורטאים או העוסקים בפעילות גופנית ניתן לראות את הנגעים בעיקר בגב, בחזה, בעכוז ובירכיים ופחות בפנים.

* תזונה: רוב הרופאים אינם מקשרים בין אקנה לתזונה. יש להדגיש, כי התגובה למוצרי מזון שונה מאדם לאדם. ההנחה הרווחת, כי מאכלים כגון שוקולד, אגוזים, גבינה צהובה, מטוגנים וכד` עלולים להחמיר אקנה, לא הוכחה, אך עדיין מומלץ לשמור על תפריט מאוזן.

* גלולות למניעת הריון: תלוי בסוג הגלולה. גלולות שהמרכיב הדומיננטי שלהם אסטרוגן יכולות לשפר מצב של אקנה. פרוגסטין עם פעילות אנדרוגנית יכול להחמיר מצב של אקנה.

* תרופות: כגון סטרואידים, תרופות אנטי שחפתיות, אנטי דיכאוניות (ליטיום), תרופות אנטי אפילפטיות

* קוסמטיקה: להימנע ממוצרים שומניים מידי המכילים לנולין ווזלין. להימנע ממוצרי קוסמטיקה באיזורים המועדים לאקנה. אם משתמשים במייק-אפ מומלץ בהיפואלרגני וללא ריח.

* מתח נפשי: מתח נפשי יכול להחריף את האקנה בעיקר בקרב נשים צעירות.

* צבירת נוזלים: צבירת נוזלים לקראת המחזור החודשי עלולה להחריף אקנה.

* שפשוף מוגזם של הפנים עלול לגרום לפתיחה של זקיק השערה החסום ולהתפשטות הדלקת לאזורים חדשים. מומלץ לכן לרחוץ את הפנים בעדינות פעמיים או שלוש ביום בסבון נאוטרלי ובעל פעילות אנטי דלקתית. (סבון אנטי ספטי).

* עישון - מעשנים נוטים לפתח יותר מיקרים חמורים של המחלה.

אפשר לטפל באקנה בשיטות קונבנציונליות וכמובן שימוש ברפואה המשלימה כגון צמחי מרפא, שמנים אתרים, הדרכה לתזונה נכונה, תוספי מזון ומוצרים קוסמטיים טבעיים מותאמים. ללא טיפול תתכן התפתחות דלקת קבועה, תוך כדי גרימת נזק בלתי הפיך לעור, המתבטאת בחריצים, סדקים וקמטים.

סוג הטיפול נקבע על פי חומרת האקנה.
באקנה קלה ובינונית הטיפול המקובל הוא בעזרת תכשירים לשימוש חיצוני. בתכשירים לטיפול מקומי (חיצוני) המרכיב החשוב הוא המרכיב האנטיביוטי. יש המשלבים טיפולים ע"י תכשירים למריחה מקומית כמו ה- oxy ודומיהם שפותחים את פתחי בלוטות החלב ומפחיתים את כמות החיידקים בתוכם.

בשנים האחרונות קיים שימוש המבוסס על נגזרת של ויטמין A. ויטמין A משפיע על צמיחה תקינה של תאי העור, מונע היווצרות של פקק בתוך הצינורית של בלוטת השומן ובכך מקטין את הדלקת. ויטמין A גורם גם לקילוף קל של שיכבת העור העליונה, מסייע לריכוך ולהסרת ראשים שחורים ולבנים וליצירת עור חלק ואחיד יותר.
באקנה קשה, יהיו רופאים שיוסיפו Roaccutane. תרופה זו שמקורה בוויטמין A גורמת להקטנת בלוטות החלב המורחבות אצל הסובלים מאקנה קשה ועל ידי כך מביאה לשיפור משמעותי ביותר גם במצבים הקשים ביותר. תופעות הלוואי השכיחות של הטיפול ברואקוטן הוא יובש ומעט קילוף עור סביב השפתיים והציפורניים שחולפים עם גמר הטיפול. מומלץ לבדוק את רמת השומנים בדם ואת תפקודי הכבד כל חודש בזמן נטילת התרופה. אם פצעי בגרות הם בדרגה בינונית או קשה ואינם מגיבים לטיפול המקומי כדאי לשקול טיפול בתרופות הנלקחות דרך הפה (אנטיביוטיקה בעיקר ממשפחת הטטראציקלינים הניתנת דרך הפה).

*לשטוף את המקום הנגוע פעמיים ביום עם סבון ניטראלי (או סבון שמכיל בנזואיל פראוקסיד כגון אוקסי 5). אין צורך לשפשף.
*להקפיד לחפוף את הראש באופן סדיר על מנת שלא יזהם את הפנים ולהימנע ממגע בפנים ובצוואר.

*להימנע מגילוח באיזור הפצעונים.
*לא לחטט בפצעים על מנת לא לגרום לצלקות

מאחר ומדובר במחלה מולטי פקטוריאלית נדרשת גישה אינטגרטיבית. הטיפול המשלים יכלול צמחי מרפא, תזונה מתאימה, הפחתת מתח, ויטמינים ותוספי מזון, הומאופתיה, ורפואה סינית. טיפול משולב יניב תוצאות טובות בעיקר אצל ילדים. ניתן לשקול גם דריבטים של ויטמין A. ניתן להמליץ על Lactobacillus acidophilus על מנת לשמור על בקטריות ידידותיות החיוניים בשמירת תקינות פעילות המעי. הפרוביוטיקה (החיידקים הידידותיים) חשובה במיוחד אצל הנוטלים אנטיביוטיקה פומית באופן ממושך לטיפול באקנה.

תזונה מומלצת:
------------------------
חשוב כי התזונה תהיה מאוזנת על מנת לשמור על עור פנים בריא. הסינים מאמינים כי אקנה קשורה לחוסר יכולת לעכל מזון דבר שבתורו יביא למטבוליזם טוקסי המתבטא בעור. ככל שהתזונה תהיה פשוטה יותר כך העור יבריא מהר יותר. תזונה שעוזרת לעור מדגישה בישול קל של ירקות, במיוחד ירקות עליים ירוקים המכילים מינרלים ועשירים בסיבים. התזונה תכלול מקורות חלבון (אפשר מבשר רזה) ופחממות מורכבות כגון אורז, לחם מלא, תפוחי אדמה וקטניות. אוכל זה עשיר בסיבים עוזר לניקוי מערכת העיכול דבר שחיוני במיוחד בטיפול באקנה. ותמיד נשאלת השאלה האם אוכל שומני ושוקולד גורמים לאקנה. התשובה איננה ברורה. התזונה בהחלט משחקת תפקיד בהתפתחות אקנה. בתרבויות מסויימות שצורכות תזונה השונה באופן משמעותי מתזונה מערבית (כאלו שלא צורכות פחממות מזוקקות או פשוטות) שיעור מיקרי האקנה נמוך. אולי השילוב של תזונה וגנטיקה במשך מאות שנים גורם לאוכלוסיות אלו להיות פחות פגיעות. ככלל, אכילת מזון עשיר בפירות וירקות טריים ושתיית 6-8 כוסות מים ליום יכול לשפר את הבריאות הכללית, אך המחשבה כיום היא ששוקולד וקוקה קולה לא מהווים גורם ישיר בהתפרצות אקנה בבני נוער. מכל מקום, ג`נק פוד חסר מרכיבים חיוניים החשובים לבריאות עור טובה. אוכל שעשיר בשומן רווי ויוד (מצוי ברכיכות, צדפות ומאכלי ים) גם יכולים לגרום לגירוי התפרצות אקנה אצל אנשים מסויימים.

להלן קוים מנחים לתזונה בטיפול באקנה:
*להימנע מפחמימות מזוקקות כסוכר, קמח לבן.מאכלים אלו בעלי ערך גליקמי גבוה מעלים את רמת האינסולין בדם, הטסטוסטרון גם עולה ומעודד התפתחות אקנה.

*לצרוך מזונות עשירים בבטא קרוטן כגון דלעת, מלון ופירות צהובים כתומים אחרים וירקות.
*לצרוך ירקות ירוקים מידי יום.
*להרבות בשתיית מים על מנת לעזור בשטיפת טוקסינים מהגוף.
*להימנע משומן מהחי וחומצות טרנס שומניות לפחות במשך חודש-חודשיים. בקטגוריה זו כלולים מוצרי חלב שונים, מרגרינה, בשר אדום שמן, עוף עם עור ומזון מטוגן. צעד זה בלבד לעיתים יכול לגרום לשיפור דרמטי.
*מומלץ לאכול 3 ארוחות ביום על מנת לספק לגוף את מרכיביו החשובים ולמעט בסוכרים ובאוכל מטוגן (הגורם בין היתר ליצור חומצה ארכידונית המעודדת תהליכים דלקתיים).
*ניקוי הגוף בעזרת צום הפסקת מזון או מעבר לשתיית מיצי פירות לתקופה מוגבלת מאפשר לגוף לעסוק רק בהפרשות. העור משתפר בצורה דרמטית.

טיפול פנים
-------------------
יש לבחור תכשירי ניקוי המבוססים על מים, ללא בושם וכימיקלים שונים, לנקות את הפנים לפחות פעמיים ביום. לשטוף עם מים פושרים ולאחר מכן עם מי צמחים מתאימים. ניתן לבצע פילינג עדין באמצעות תכשירים המכילים לוונדר, קומפרי, קלנדולה וקמומיל גרמני.למרוח קרם לחות לא שומני מידי. מסכת חימר ירוק הסופחת שומן ומשילה תאי עור מתים באיזורים הנוטים לאקנה (פעם עד פעמיים בשבוע).

ויטמינים
---------------
* ויטמין C וביופלבנואידים יכולים לנקות את האקנה על ידי חיזוק ריקמת החיבור ולפעול כחומר טבעי אנטי דלקתי. ההמלצות הם 250 mg 3 פעמים ביום במשך חודש אחד ובהמשך 250 mg פעם ביום במשך עוד חודש (בין הארוחות).
* ויטמין A ויטמין E עובדים במשולב על מנת להפחית ייצור סבום. ויטמין E עוזר לווסת רמות רטינול באנשים. רטינול (ויטמין A) יעיל בטיפול באקנה במינון גדול מאד 400,000-300,000 IU/ליום במשך 5-6 חודשים. בטא קרוטן המסיס במים שהוא הפרקורסור של ויטמין A הוא פחות טוקסי ולא נראה שיש לו את אותה היעילות .ויטמין A במינון פחות מ 25,000 IU/ליום הוא בטוח ויעיל בטיפול באקנה במיוחד כשנלקח עם אבץ וויטמין E. קיימת קונטרא אינדיקציה לשימוש ברטינול בהריון מאחר ויכול לגרום למום בעובר.

* Pantothenic acid - ויטמין B5
אשר באופן פיסיולוגי פעיל בסינטזה של כולסטרול והורמונים סטרואידים יעיל במינון גבוה בטיפול באקנה. פירידוקסין (ויטמין 6 B) עוזר לנשים שיש להם החמרה באקנה לפני המחזור החודשי בגלל תפקידו במטבוליזם התקין של הורמוני הסטרואידים.

מינרלים
----------------
* אבץ מינרל חיוני לצורך צמיחה והתפתחות של מערכת המין לכן חשובה אספקה סדירה שלו בזמן ההתבגרות. מתבגר יכול לקחת אבץ פיקולינט במינון של 25 mg פעמיים ביום לשבועיים ולאחר מכן פעם ביום במשך חודשיים. להיזהר לא לעבור את המינון המומלץ.
האבץ חשוב גם למטבוליזם נכון של ויטמין A.
יחד עם אבץ מומלץ לצרוך חומצות שומן חיוניות כגון GLA-gamma-linolenic acid. מקורות החשובים הם שמן נר הלילה וזרעי פשתן. השמנים החיוניים עוזרים לדילול הסבום ומקטינים הסתברות ליצירת סבום.
* כרום עוזר באיזון סוכר בדם .
* סלניום וויטמין E - עובדים ביחד על מנת לדכא חימצון שומנים בגברים ונשים.

טיפול ארומאטרפי
------------------------------
* שמנים צמחיים (שמני נשא)
לדוגמה שמן קלנדולה שמן זה מזין את העור בחומצות שומניות בלתי רוויות הנמצאות בו בשפע ומגן עליו בפני חמצון וזיהום. שמן הקלנדולה נחשב לאנטי דלקתי ומאיץ התחדשות תאי עור. יעיל לטיפול בפצעים, כוויות, גירויי עור, אקנה.

*שמנים אתרים מומלצים
עץ התה - חומר אנטי ספטי חזק מאד ועם זאת ניתן לשימוש בכל סוגי העור, גם בעור רגיש. לשמן זה השפעה מועילה מאד באקנה. מהווה בחירה טובה לטיפול בפצעוני אקנה כאשר הם מופיעים בשל תכונותיו האנטי דלקתיות. בשנת 1990, אוקטובר פורסם בכתב העת
Journal Of Australia Medical מחקר אשר נוהל בידי פרופ` ברנטסון באוניברסיטת סידני וכלל 124 מטופלים הסובלים מאקנה. מטרת המחקר הייתה השוואה בין היעילות של שמן עץ התה לבין בנזואיל פראוקסיד. פעילות שמן עץ התה הייתה איטית יותר אך התוצאה הסופית הייתה די דומה עם יתרון ברור לטובת שמן עץ התה במיעוט תופעות לוואי.

לבנדר יעיל מאד בריפוי כוויות, אנטי ספטי מעולה, אנטי פטרייתי, אנטי דלקתי, מאיץ חילוף חומרים וחידוש רקמות, נוגד כיווצים, מרגיע ומאלחש.

גרניום - מרגיע ומכווץ - צובר נוזלים, מחזיר חיות, מגביר טונוס. אנטי ספטי מעולה, אנטי פטרייתי, אנטי דלקתי, אסטריג`נט, מאזן הפרשת סבום ומאיץ התחדשות רקמה.

ברוש - מעורר - מחזק כלי דם ומאזן את פעילות הפרשת החלב. מרגיע, אנטי דלקתי, אסטריג`נט חזק ולכן הוא משמש לטיפולים בהם נדרש כיווץ רקמה או כלי דם. יעיל במצבים של קופרוז, עור שמן עם נקבוביות פתוחות ועור בעייתי.

צמחים המשפיעים על העור ויעילים לטיפול באקנה
-------------------------------------------------------------------------

הצמחים המובילים בטיפול באקנה הם: קלנדולה רפואית, חותם זהב, תלתן אדום, אלוורה, אכינצאה, שן הארי, גדילן מצוי, דבקה זיפנית וסרפד.
ארחיב יותר על צמח ציפורני החתול או בשמו הלועזי - קלנדולה (Calendula Officinalis).
זהו צמח אשר מקורו באירופה והוא גדל כגידול חקלאי וכצמח נוי בארצות רבות. משפחת המורכבים. הפרחים הכתומים של Calendula נמצאים בשימוש פנימי וחיצוני על ידי הרבליסטים.
פעילותו הרפואית: נוגד דלקת (בגלל טריטרפנים ופלבנואידים), מכווץ ונוגד זיהום. בטיפול מקומי הקלנדולה מעודדת גרנולציה ועוזרת בהחלמת עור דלקתי, פצעים,כוויות, אקזמה ואקנה .

סילוק רעלים מהמעי והכבד
------------------------------------------

קיים מחקר שמוכיח כי בדמם של מחצית מהחולים שסבלו מאקנה היו רמות מוגברות של רעלנים שנספגו מהמעיים. רעלנים אלו מעודדים דלקת והרס רקמות היכול להתבטא בין היתר גם בעור בצורת אקנה. מכאן החשיבות הרבה לניקוי רעלים. צמח בשם חותם זהב יכול לטפל במעיים ולחסל חיידקים רעילים, ניתן ליטול לקטובצילים, להימנע ממזונות הגורמים לאלרגיות ולהגביר צריכת סיבים (הסיבים סופגים רעלים). שן הארי מעודד את זרימת מיץ המרה וגדילן מצוי מגן על הכבד ומסלק ממנו רעלים.

תיאור מקרה:
-----------------------
אתאר מקרה של נער בן 15 אשר פנה אלי במצב של אקנה די רציני וסובל מבעיה זו כבר 2 שנים. הוא נטל אנטיביוטיקה פומית וכן השתמש בקרם אנטיביוטי. האנטיביוטיקה עזרה במעט אך גם גרמה לסימפטומים במערכת העיכול. גם הניסיון של שימוש ברטין A ובנזואיל פראוקסיד לא עלה יפה בגלל גירוי בעור.
הטיפול שלי בו כלל:
1. הדרכה לשינויים באורח חיים כגון להימנע מג`נק פוד ומתוקים ולהרבות בדגנים מלאים ואוכל עשיר
בסיבים (ראה הסבר מפורט בכתבה).
2. לקיחת ויטמין C ומולטיויטמין המכיל גם ויטמין A.
3. אבץ 30 מ"ג שלושה פעמים ביום
4. שמן זרעי פישתן
5. תכשירים מתאימים לפנים עם אקנה: סבון צמחים מיוחד עם שמנים אתרים מחטאים, מי צמחים, קרם מיוחד עם שמנים אתרים ונוגדי חמצון שונים.
6. הומלץ לו לעבור טיפולי פנים וחשיבות הוצאת הקומודונים
7. קיבל טינקטורת צמחי מרפא המיועדת לאקנה.
8. תוכנית לניקוי רעלים פחות שיתף פעולה

לאחר חצי שנה מצב הפנים השתפר בצורה דרמטית (הרבה פחות פצעים וקומודונים שחורים למרות שלא נעלמו לגמרי) ובטחונו העצמי די עלה.

ולסיום, למי שמעוניין/ת בהכנת פורמולה טבעית לניקוי פנים ולמניעת התפתחות קומודונים שחורים:
1 כפית סבון צמחים נוזלי עדין
1 טיפת שמן אתרי עץ התה או טים (קורנית)
לערבב לפני השימוש, לשים על הפנים ולאחר מכן לשטוף.

ללא כל ספק אקנה מפריע, מציק, אבל עם אפשרות טיפול וריפוי.לאקנה יש סיבות רבות אך כדי לטפל בהן צריכים לנקוט בגישה רפואית משולבת ובצורה עקבית שתביא לתוצאות.

בואו לדבר על כך בפורום האינגרטיבי לבעיות עור בניהול מיכל לזרוביץ וד"ר יוסף שירי
ובפורום אקנה ופצעי בגרות
ובפורום אנטי אייג'ינג