קשב וריכוז: בחירת האבחון המתאים

הפרעת קשב וריכוז (ADHD) היא תכונה קיצונית, כלומר התנהלות הקרובה מאד לתפקוד הנורמאלי, אך עם חריגות ו"נפילות" שהן מחוץ לגבול הנורמה. מחד היא יכולה להוות יתרון בסיטואציות הדורשות ריבוי מטלות, אך מאידך היא מהווה חיסרון במצבים הדורשים קשב ולכן עלולה לגרום סבל ניכר לאדם עצמו ולסביבתו. שילוב זה הופך הפרעה זו לקשה כל כך, הן לאבחון והן לטיפול. מדובר במצב כרוני, הנמשך כל החיים, לפחות בשני שליש מאוכלוסיית הסובלים מההפרעה. שכיחות הפרעת הקשב באוכלוסייה נעה סביב 10% בילדים ובמתבגרים וסביב 6% במבוגרים, כאשר בקרב ילדים, האבחנה שכיחה יותר בבנים, בעיקר כאשר מושם דגש על הצד ההתנהגותי.

אבחון וטיפול בהפרעת קשב בקרב ילדים ניתן לבצע אצל נוירולוג ילדים מומחה, או פסיכיאטר ילדים מומחה.

ההבדלים בין הפסיכיאטר לנוירולוג בגישה לאבחון וטיפול:

^^הכימיה^^

הדבר הראשון אליו ההורים צריכים לשים לב הוא הכימיה עם הרופא. כדאי לגשת לרופא עמו תחושו נוח ביותר, לגביו אתם מרגישים שיש "כימיה" בינו לבין ילדכם ואשר מרשים אתכם כאיש מקצוע טוב ויעיל.

^^הגורמים^^

הפרעת הקשב מוגדרת כהפרעה גנטית-תורשתית ביסודה. אולם, מרכיב מסוים בהתפתחותה של ההפרעה ובאופן ביטוייה, נובע מגורמים סביבתיים. המרכיב הסביבתי מתבסס על גורמי סיכון ועל גורמים מגנים, המלווים את התפתחותו של הילד. גורמים אלו עשויים לנבוע מהילד עצמו או מסביבתו וביניהם נכללים:

1. מרכיבים קדם לידתיים, כגון: מחלה אימהית, סיבוכים בזמן ההריון, עישון, צריכת אלכוהול או סמים על ידי האם בזמן ההריון וטראומה לאם בזמן ההיריון. הערכה של מידת השפעת גורמים אלה יכולה להיעשות על-ידי נוירולוג ועל-ידי פסיכיאטר כאחד.

2. מרכיבים סביב הלידה: לידה קשה, מצוקת עובר בזמן הלידה, מצוקת ילוד וכד'. הגורמים עשויים להשפיע אורגנית, אך גם פסיכולוגית - לידה קשה, בעיקר לידה ראשונה, עשויה להיות בעלת השלכות רבות בתפיסת ההורים את תינוקם ובהתייחסות אליו בהמשך. תפיסה זו עשויה להיות מרכיב ראשוני במה שמתפתח לקשרים הורה- ילד, ול"רשת" ממנה יורכבו היחסים המשפחתיים, התגובות לילד והציפיות ממנו. בהתאם, הן נוירולוג והן פסיכיאטר עשויים להיות מתאימים בתור המעריך העיקרי, זאת, בהתאם לחומרת ההשלכות האורגניות לעומת ההשלכות הפסיכולוגיות על התפתחות הילד.

3. התפתחות אחרי הלידה: בהגדרה זו נכללים ההתפתחות של התינוק בשנתו הראשונה והתפתחותו העתידית של הילד. זיהומים בחודשי החיים הראשונים והתפתחות מחלות כרוניות שונות כגון: אפילפסיה, סכרת או הפרעות בבלוטת התריס, אינטליגנציה גבוהה או נמוכה במיוחד, טמפרמנט קשה או קל של התינוק, ליקויים מוטוריים ועוד יכולים להשפיע. פסיכיאטר הוא רופא, האמור להתמודד גם עם המרכיב האורגני ומאידך, נוירולוג בעל הכשרה מעמיקה יותר לעסוק בגורמים אורגניים המשפיעים על תפקודו של המוח, אך בעל הכשרה פחותה לעסוק בגורמים הפסיכולוגיים המשפיעים על התפתחות האדם.

4. השפעות סביבתיות לאחר הלידה: מעמד סוציו-אקונומי, מבנה המשפחה וההרמוניה הקיימת בתוכה, יחסי הורה-ילד, איכות הסביבה ה"עוטפת" את הגרעין המשפחתי וכדומה. השפעות אלו משמעותיות בעיקר מבחינת הפן הפסיכולוגי התפתחותי של ההפרעה. בהתאם, הגורם המעריך העיקרי אמור להיות פסיכיאטר, העובר הכשרה מעמיקה יותר לעסוק בתחום זה.

^^מאפייני ההפרעה^^

הפרעת הקשב מכילה בתוכה מרכיבים המסכנים את התפתחותו העתידית של הילד. מקובל כיום להתייחס להפרעת הקשב כאל איום התפתחותי ואל הטיפול בה כאל טיפול מניעתי, על מנת למנוע נזקים אלו. בין הגורמים הפנימיים ניתן למנות שתי קבוצות:

1. המרכיבים המוחצנים של ההפרעה: האימפולסיביות, הנטייה לחיפוש ריגושים ולהסתכנויות וסף הגירוי הנמוך תורמים להתפתחות לא תקינה ואף לסיכון עצמי. כלומר, ההתפתחות הפסיכולוגית והחברתית עלולה להיפגע משמעותית.

2. המרכיבים המופנמים של ההפרעה: הקושי להיות קשוב, הקושי לסיים מטלות והשגיאות של חוסר תשומת לב. למרכיבים אלו נוטים לצרף מאפיין נוסף והוא הקושי בקריאת קודים חברתיים והבנתם. מרכיבים אלו גורמים לפגיעה משמעותית בהתפתחות הדימוי העצמי, הביטחון והמוטיבציה, מה שעלול ליצור "מעגל קסמים" מבחינת תפקודו הלימודי והכללי של הילד. הילד הסובל מהפרעת קשב עשוי להיות מצד אחד בעל יכולות קוגניטיביות גבוהות מאד, ומאידך בעל ליקויים וחסכים, היוצרים אשליה של יכולות נמוכות. פערים אלו, או "זיגזג" זה יוצרים תחושה של דיסהרמוניה, בלבול פנימי, וקושי בחוויית הזהות של הילד, הנעה בין "ילד חכם" לבין "ילד טיפש", או "עצלן".

ילדים אלו נשפטים לחומרה על-ידי עצמם או על-ידי אחרים כעצלנים, 'דווקאים' וכדומה, מה שמחזק את חווית הכישלון והדימוי העצמי הנמוך, ומאיץ את מעגל הקסמים שתואר לעיל. כלומר, אם המרכיבים המוחצנים והמופנמים של ההפרעה אינם מטופלים, הם גורמים להתפתחות פגועה בצירים החברתיים, הפסיכולוגים רגשיים ואף הקוגניטיבים, כתוצאה מתהליכים פסיכולוגיים ביסודם. לכן, ההערכה של ילדים המציגים פגיעה ו/או ליקוי, על רקע השפעת המרכיבים של ההפרעה עצמה, דהיינו מרבית הילדים, תעשה בצורה מקיפה יותר על-ידי פסיכיאטר, או לפחות דורשת הערכה של פסיכולוג קליני לצד ההערכה הנוירולוגית.

^^קיומה של תחלואה נלווית^^

התחלואה הנלווית, המופיעה לצד הפרעת הקשב, עשויה להיות משנית להפרעה עצמה ולהתפתח מתוך המרכיבים שצוינו לעיל, או על בסיס גנטי משל עצמה. התחלואה העיקרית המוכרת בספרות, כוללת: דיכאון, חרדה לכל סוגיה, הפרעות התנהגות, התמכרויות לסמים, אובדנות, הפרעות אכילה, הפרעות בשינה, לקויי למידה, לקויים התפתחותיים, מוטוריקה עדינה, שפה, ועוד.

התחלואה הנלווית של הפרעת הקשב שכיחה מאד ונרחבת מאד. מספר תחלואות כאלו עשויות להופיע במקביל, מה שהופך את התמונה הקלינית מורכבת יותר. כפי שניתן לראות, רובה של התחלואה הנלווית מוגדר כ"פסיכיאטרי", מה שמחזק את הצורך בהערכה פסיכיאטרית, אם כי מרכיבים מסוימים נתפסים כ"אורגניים יותר" ועשויים בהחלט להיות מוערכים על-ידי נוירולוג. יש לקבוע את המעריך לפי התמונה הקלינית הפרטנית, אך יש בהחלט מקום לשלב מרכיבים פסיכיאטריים, או פסיכולוגיים קליניים ברוב המכריע של הילדים.

^^אבחנה^^

כאמור, הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה משולבת, ומכיוון שמעורבים בה מרכיבים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים, האבחנה חייבת לכלול התייחסות לכל המרכיבים הללו. האבחנה היא קלינית בעיקרה ויש חשיבות גדולה באבחנה המבדלת של ההפרעה ממצבים שונים - חלקם תקינים וחלקם פתולוגיים. אין כיום מבחן אחד המאשר, או שולל חד משמעית את האבחנה ואין בדיקות גופניות, בדיקות דם או הדמיה המשמשות לאבחון. בהתאם, הקלינאי, בין אם הוא נוירולוג או פסיכיאטר, מאבחן את ההפרעה על סמך ראיון הילד וההורים, תצפיות בילד ובהורים, סקאלות התנהגותיות, וטסטים קוגניטיביים. ההערכה העיקרית היא פסיכיאטרית ואין משקל רב לבדיקה הנוירולוגית בפני עצמה. ההערכה הנוירולוגית חשובה בעיקר, כאמור לעיל, כאשר קיימים מרכיבים נוירולוגיים בעלי משמעות בין גורמי הסיכון או במסגרת התחלואה הנלווית.

^^טיפול^^

מכיוון שקשיי הילד נובעים לא פעם מההפרעה האורגנית, כפי שהיא מתבטאת בקשייו בכיתה ובהכנת השעורים, אין מנוס מטיפול תרופתי. התרופות העיקריות עליהן מתבסס הטיפול הן: האמפטמינים, הריטלין והקונצרטה, כאשר הריטלין הוא קצר טווח ואילו הריטלין LA והקונצרטה הם תכשירים ארוכי טווח. כתוצאה, הטיפול התרופתי המועדף הוא אחד משני תכשירים אלו. מאידך, הדימוי העצמי, התסכול והכעס שהילד צובר, מתועלים כולם להתנהגות הדורשת התייחסות וטיפול נפרדים, שאינם מסופקים על-ידי התרופה, אלא על-ידי טיפול פסיכולוגי בלבד.

החברה חייבת להיות ערה לקשייו של הילד, מודעת למקומות מהם עלולות לצוץ צרות, גמישה לשינויים החלים בו, ובעלת הבנה וידע כיצד להתמודד אתם. לצורך זה, חשוב מאד לערב את בית-הספר ולאפשר לו מקום בטיפול של הילד. לפיכך, גם במסגרת הטיפול, יש צורך בטיפול פסיכולוגי קליני, אם לא טיפול פסיכיאטרי, מה שמצריך התערבות איש מקצוע מתחום זה.

המרכיב האורגני הסביבתי הוא בעל משמעות, אך המרכיבים הפסיכולוגים והחברתים אף בעלי משמעות רבה יותר. גם במסגרת האבחון והטיפול משמעות רבה לגורמים אלו. לפיכך, ההערכה של הילד הסובל מהפרעת קשב חייבת לכלול הערכת גורמים אלו, מה שמצריך הערכה פסיכיאטרית, או לכל הפחות הערכה נוירולוגית ופסיכולוגית קלינית משולבת.

ד"ר איריס מנור היא מנהלת המרכז לקשב וריכוז בביה"ח גהה.

בואו לדבר על זה בפורום קשב, ריכוז ויכולות למידה.