הדור הבא של ניתוחי לב

ניתוחים לתיקון המסתם המיטרלי (דו-צניפי), או להחלפתו וכן ניתוחים להחלפת המסתם האאורטלי ניתנים לביצוע בגישה ניתוחית חדשנית, זעיר פולשנית. גישה זו איננה מצריכה כלל ניסור עצם החזה, כנהוג בניתוחי לב מסורתיים לתיקון המסתם, אלא מבוצעת דרך חתך ניתוחי קטן בלבד בבית החזה הימני.

ניתן לבצע באמצעות גישה ניתוחית חדשנית זו את כל סוגי תיקוני המסתמים המקובלים בניתוחים המסורתיים, או החלפת המסתם, על-פי הצורך. גישה זו מצמצמת את הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בניסור עצם החזה ומאפשרת החלמה והתאוששות מהירה יותר בקרב חולים.

דליפה (אי ספיקה) של המסתם המיטרלי עלולה להיגרם כתוצאה מפגם בעלעלי המסתם, בטבעת המסתם, בשריר הסוגר אותו או במיתריו. מחלה זו, שעלולה להיות מולדת או נרכשת, בדרגתה הקשה פוגעת משמעותית בתפקוד היומיומי.

הסיבות לאי ספיקה של המסתם הינן מגוונות וכוללות: הפרעות ברקמת חיבור, מצב לאחר אוטם לבבי (התקף לב), מחלה שגרונית או דלקת פנים הלב (אנדוקרדיטיס).

יש לציין כי בטרם הניתוח מתבצע אבחון מדויק לגבי פתולוגית המסתם באמצעות בדיקה גופנית, בדיקה אקוקרדיוגרפית ודיון משותף עם מומחי המחלקה הקרדיולוגית בו מוצגים הפרטים הקליניים ובדיקות ההדמיה של החולה. הניתוח נעשה דרך חתך זעיר מתחת לשד ובמהלכו מתקבלת חשיפה נאותה של המסתם המיטרלי, דרכה ניתן לבצע את הניתוח בבטחה ובצורה המדויקת הנדרשת. דרך חתך זה ניתן להחדיר מצלמה ולהציג את הנעשה בחלל הלב במהלך הניתוח.

תמונה המוצגות במסכי הווידאו בזמן אמיתי, מאפשרות לשאר אנשי הצוות לעקוב אחר שלבי הניתוח. הניתוח עצמו מתבצע באמצעות מכשירים ארוכים אשר פותחו במיוחד לצורך ניתוחים אלו והמאפשרים לעבוד דרך "חור המנעול".

גישה ניתוחית זו, מאפשרת לבצע את אותן שיטות תיקון המסתם המקובלות בניתוחים המסורתיים ומבוצעות דרך ניסור מלא של עצם החזה. כיום, ישנה העדפה ברורה במרבית המקרים של אי ספיקת לב מיטרלית על רקע שאינו שגרוני (ראומטי) לבצע תיקון של המסתם ולהימנע מהחלפתו במסתם תותב (מלאכותי); זאת מאחר שמחקרים הראו, כי תיקון המסתם המיטרלי כרוך בתמותה ניתוחית נמוכה מאשר זו הקיימת בניתוח החלפת המסתם.

כמו כן, תפקוד הלב לאחר ניתוח תיקון המסתם טוב יותר מאשר לאחר החלפתו במסתם תותב, ואף אין צורך בדרך-כלל בנטילת תרופות נוגדות קרישה לאורך זמן. בנוסף, שכיחות סיבוכי דמם ותסחיפים נמוכה לאחר תיקון המסתם בהשוואה לאלו המדווחים לאחר החלפת המסתם.

מעקב ארוך טווח מדגים תוחלת חיים טובה לאחר ניתוח תיקון המסתם ושכיחות נמוכה של כישלון בתיקון המסתם, וזאת כמובן במידה והניתוח בוצע במרכז עם ניסיון ראוי בתיקוני מסתמים. במקרים רבים מוסיפים בעת הניתוח פרוצדורה של צריבת העליה לשם טיפול ומניעה של הפרעת קצב מסוג פרפור עליות.

שורה של מחקרים קליניים הדגימו את הבטיחות והיעילות של השיטה הניתוחית בפולשנות מיזערית. בהשוואה לניתוח החלפת מסתם מיטרלי המתבצע בדרך המסורתית של חתך עצם החזה, כאן ניתנים פחות תוצרי דם ואף נצפה שיפור בתפקודי הריאות לאחר הניתוח. עוד הודגם, שבניתוח תיקון מסתם מיטרלי המבוצע בשיטה מתקדמת זו, שיעור כשלון התיקון לאורך תקופת מעקב של 5 שנים הינו נמוך ותואם לסטנדרט המקובל בניתוחים המתבצעים בשיטה המסורתית. ממחקרים אלו ומהניסיון הקליני הנצבר ניתן להסיק כי ניתוח לתיקון המסתם המיטרלי ולא החלפתו במסתם תותב היא הפרוצדורה הנבחרת במרבית החולים.

המסתם האאורטלי מפריד בין החדר השמאלי ואבי העורקים. לפרקים המסתם מסתייד וכתוצאה מכך נגרמת היצרות שאינה מאפשרת זרימה חופשית של דם מהלב לאבי העורקים ומשם לכל איברי הגוף. לפרקים, בשל מחלות שונות נוצרת דליפה של המסתם (אי ספיקה) ויש הכרח להחליפו.

ניתוחי החלפת המסתם האאורטלי בגישה ניתוחית זעיר פולשנית תוארו בסוף שנות ה-90. הגישה הניתוחית של חתך קטן בחלקו הקדמי של בית החזה מאפשרת לבצע את הניתוח בבטחה תוך שיעור תחלואה מינימלי. חיבור החולה למכונת לב ריאה מתבצע כמקובל במרבית ניתוחי לב פתוח ואין צורך להשתמש בעורק או ווריד המפשעה. בניתוח זה משתילים מגוון של מסתמים מכאנים וביולוגים, בהתאם לגיל החולה ולצרכיו הייחודיים.

יש להדגיש שמרבית החולים העוברים ניתוח החלפת המסתם האאורטלי הינם חולים קשישים ובאוכלוסיה זו ישנה חשיבות רבה לעצם הקטנת הטראומה הניתוחית. ולפיכך, קיים יתרון גדול בביצוע ניתוח בפולשנות מזערית, במיוחד בחולים אלו.

בניתוח החלפת מסתם אאורטלי בחולים מבוגרים (מעל גיל 65) המבוצע בגישה זעיר פולשנית, זמן האשפוז לאחר הניתוח קצר יותר וכן שיעור החולים המשתחררים לביתם גבוה יותר בהשוואה לניתוח המבוצע בגישה המסורתית. כל ניתוח המבוצע בשיטה הזעיר פולשנית מלווה בבדיקת אקוקרדיוגרפיה תוך ניתוחית.

לקראת סיום הניתוח המסתם המושתל נבדק, כך שבקרת איכות תפקוד המסתם נעשית כבר בחדר הניתוח. ניתוח החלפת מסתם אאורטלי בשיטה הזעיר פולשנית, ללא פתיחה של עצם החזה, לא זאת בלבד שהינו בעל יתרון קוסמטי לחולה, אלא הינו בטוח וכרוך בהתאוששות מהירה יותר של החולה לאחר הניתוח.

יש להדגיש ששיטת ניתוח זו חייבת להתבצע רק על-ידי צוות רפואי אשר הוכשר והוסמך לכך באופן מסודר. רק מרכז רפואי המבצע באופן שיגרתי את הניתוחים הללו יכול לעמוד באתגר הכירורגי הכרוך בשיטת ניתוח זו. נדרש ניסיון רב ושיתוף פעולה הדוק עם צוות הרופאים המרדימים, טכנאי מכונת לב ריאה והצוות הסיעודי בחדר הניתוח.

ד"ר רם שרוני הינו מנהל היחידה לכירורגיה זעיר פולשנית במערך לניתוחי לב וחזה במרכז רפואי רבין בית חולים בילינסון