דיכאון: טיפולים משנים את האופי

אילן (שם בדוי) הוא סטודנט בן 25 למדעי ההתנהגות, שנה ב'. בסוף שנת הלימודים הוא פנה לטיפול בשל ביישנות שהגבילה אותו ביצירת קשרים חברתיים הן עם גברים והן עם נשים.

כבר בבדיקה הראשונית בקליניקה גולל אילן סיפור חיים ממושך של התמודדות עם חרדה חברתית ומחשבות ביקורתיות, ושל חוסר הערכה עצמית. בתקופות בהן סבל יותר מתופעות אלו היה מופיע גם דיכאון עם ירידה תפקודית וחברתית.

התלונה השנייה של אילן הייתה על דחיינות שמנעה ממנו להגיש עבודות בזמן. אילן היה על סף פרישה מהלימודים בגלל חובותיו האקדמיות הרבות וחוסר יכולתו לעמוד בדרישות הלימודיות. גם לסימפטום זה היתה היסטוריה קודמת הקשורה בכך שאילן דחה בחינות עד שכבר לא יכול היה יותר, והצליח לסיים בגרויות רק לאחר שהוריו שילמו על הוראה פרטית.

לאחר אבחון מעמיק, הסתבר שאילן סובל מדיכאון דיסטימי בעוצמה בינונית, שבא לידי ביטוי במצב רוח ירוד, הערכה עצמית שלילית, הסתגרות בבית, צמצום בתפקוד היום-יומי וחוסר הנאה.

לא היו ממש מחשבות אובדניות, אך אילן שאל את עצמו "מדוע להמשיך לחיות חיים כה אפלים?" בשל כך, הופנה אילן לטיפול משולב של תרופות נוגדות דיכאון (SSRI) ופסיכותרפיה התנהגותית-קוגניטיבית. הוסבר לאילן שהשינוי יופיע בשלבים: קודם יפחתו הסימפטומים של הדיכאון, ובהמשך יחולו גם שינויים בתפיסות העצמיות וביכולות החברתיות שלו.

כצפוי, ב-4-8 השבועות הראשונים החלו הסימפטומים לרדת בהדרגה. אילן נרשם לחדר כושר, מצא עבודה בתור מלצר במסעדה והחל לחדש את קשריו החברתיים. הריכוז וההתמדה בלימודים השתפרו מאוד, ואילן הצליח להציל את שנת הלימודים מבזבוז, דבר שלפני תחילת הטיפול נראה היה כאבוד.

בהערכה של התהליך הטיפולי, ציין אילן במיוחד את השוני בצורת החשיבה ובתפיסות העצמיות שלו. הוא דיווח על כך שהוא הרבה פחות עסוק בביקורת עצמית, ומצליח לזרום עם האירועים בצורה טובה. אילן הוסיף כי לאחר הטיפול הוא יכול לחשוב על תוכניות לעתיד מבלי שמייד יעלה בראשו הספק אם הוא בכלל מסוגל לבצע את המשימה. הוא גם דיווח על שיפור משמעותי בנינוחות החברתית שלו ועל הקטנה ניכרת בחרדה החברתית שכל כך הגבילה אותו בעבר.

עד היום, טיפול תרופתי אנטי דיכאוני נעשה באמצעות שימוש בתרופות מקבוצת SSRI כגון: ציפרלקס, פרוזק ולוסטרל. כאשר בודקים את ההשפעה התרופתית, לרוב מתייחסים ליעילות התכשיר בהפחתת סימפטומים דיכאוניים. בדרך כלל הדיווחים הקליניים כוללים התייחסות לסימפטומים כמו הפרעת שינה, ירידה בתיאבון ומחשבות אובדניות. מתייחסים הרבה פחות לדיווחים על שינויים בתפיסות העצמיות ובביטחון העצמי. עם זאת, שמנו לב לכך שמטופלים הנוטלים תרופות אנטי דיכאוניות מקבוצת SSRI מדווחים על יותר שינויים מבניים שכוללים את מערכת התפיסות העצמיות.

לעיתים קרובות, השיפור בתפיסות העצמיות מביא למהפך מרחיק לכת בחיי המטופל. מה בעצם השתנה אצל אותם אנשים? הם מדווחים על כך שנעשו פחות רגישים לדחייה; שנטייה חזקה לאשמה ולפגיעות נחלשה משמעותית ואף נעלמה; על כך שהביטחון וההערכה העצמיים השתפרו והתחזקו; ועל כך שהם נהפכו להיות יותר מלאי חיים. ניתן לומר כי שינויים אלה מצביעים על התחזקות של תכונות המרכיבות את החוסן האישי של האדם.

תיאורים אלה של מטופלים עולים בקנה אחד עם מחקר שנעשה בארצות הברית על ידי קבוצת חוקרים בראשות פרופ' סטיבן הולון. המחקר הראה שיותר ממחצית הנבדקים המטופלים בדיכאון שנטלו פרוזאק (fluoxetine) דיווחו על תחושות התחזקות ושינויים לטובה בתכונות האופי, בנוסף לירידה משמעותית בסימפטומים דיכאוניים לעומת קבוצת פלצבו (תרופת דמה).

לא לגמרי ברור איך תרופות מקבוצת SSRI גורמות לשינוי זה, אך ממצאים של הדמיה מוחית, כפי שנראה בהמשך, הראו שיפור במדדים של זרימת דם ומטבוליזם באזורים הפרונטאליים של המוח. אזורים אלו קשורים ישירות עם תהליכי חשיבה מורכבים.

תובנה מעניינת ביותר היא שמחשבות הן למעשה ביטוי של פעילות כימית וחשמלית במוח, שמובילה לשינוי בתפקוד של המערכת הביולוגית. טענה זו אוששה במחקרי הדמיה רבים. כך למשל, כאשר בדקו חולים עם דיכאון שעברו טיפול קוגניטיבי, ראו שינויים בולטים באזור קליפת המוח. זאת אומרת ששיחות מכוונות לתפיסות העצמיות יכולות להוביל לשינוי ביולוגי.

נמצא שגם טיפול תרופתי וגם פסיכותרפיה קוגניטיבית משפרים את הפעילות המטבולית ואת המעבר של אותות חשמליים באזור של קליפת המוח שנקרא אזור סינגולרי (cyngular cortex). הממצא מעיד כי השפעתה של פסיכותרפיה קוגניטיבית דומה להשפעתן של תרופות נוגדות דיכאון. מחקרים אלו הראו שבשתי צורות הטיפול, הקוגניטיבית והתרופתית, אזור משותף המחבר בין קליפת המוח והגרעינים העמוקים משתנה לטובה בזמן הטיפול.

במשך כ-50 השנה האחרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוכיח את עצמו באופן עקבי כטיפול מוביל בהפחתת הסימפטומים של דיכאון, במידת הצלחה דומה לזו של תרופות SSRI במצבים של דיכאון קל עד בינוני.

מחקרים רבים בארץ ובעולם הוכיחו כי התערבות זו, במצבי דיכאון מסוימים, יעילה באופן דומה לטיפול התרופתי. כך לדוגמה הראה מחקר שבדק 240 משתתפים עם דיכאון. המשתתפים חולקו לשלוש קבוצות באופן אקראי: 60 משתתפים קיבלו פלצבו במשך 8 שבועות, 120 קיבלו טיפול תרופתי בפרוזאק למשך 16 שבועות ו-60 משתתפים קיבלו CBT ללא תרופות במשך 16 שבועות.

הנבדקים בקבוצת הפרוזאק ובקבוצת ה-CBT השיגו שינויים משמעותיים בהפחתת דיכאון ושינויים בדפוסי האופי ביחס לקבוצת פלצבו. בקבוצת ה-CBT לא רק הושגה שליטה במצב הרוח ששיפרה את הדיכאון, אלא גם שיעורי ההישנות היו נמוכים יותר מאשר בקבוצת נוטלי תרופות מקבוצת SSRI. מסקנה זו עולה בקנה אחד עם מחקרים אחרים בתחום.

ניתן לסכם ולומר שדיכאון משפיע על שני גורמים אישיותיים: הערכה עצמית וביטחון עצמי. טיפול תרופתי אנטי-דיכאוני מביא לשיפור משמעותי בדפוסים אישיותיים. תופעה זו ניתן להסביר באמצעות שינויים נוירו-ביולוגיים בשל נטילת SSRI. פסיכותרפיה התנהגותית-קוגניטיבית (CBT) מסייעת לשנות תפיסות עצמיות, ומחזקת את הביטחון וההערכה העצמיים. טיפול CBT הוכיח את עצמו כטיפול יעיל עצמאי (ללא תרופות) לדיכאון ולשינוי האישיות.

פרופ' לאון גרינהאוס הוא פסיכיאטר ומנהל מרכז ירושלמי לבריאות הנפש.

ד"ר אירנה נתנאל היא פסיכותרפיסטית, מוסמכת CBT, "מיינד קליניק".

בואו לדבר על זה בפורום דיכאון - אבחון וטיפול.