טיפולים פסיכולוגיים: דרוש סדר

פסיכותרפיה, או בשמה המוכר טיפול פסיכולוגי, היא טיפול במשברים, בהפרעות ובמצוקות נפשיות באמצעים פסיכולוגיים. רוב שיטות הטיפול נעשות באמצעות שיחות וקשר מילולי בין המטפל למטופל, כאשר המטפלים יכולים להיות פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים בהכשרתם, ובעלי מקצועות טיפוליים אחרים.

מי אחראי לספק שירות פסיכותרפי לתושבי המדינה לפי החוק?

לכאורה, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, קיימת כפילות בהגדרת האחריות והיא מוטלת גם על הקופות וגם על משרד הבריאות.

בפסק דין של בית המשפט ובנייר עמדה של משרד הבריאות נקבע כי על קופות החולים חלה החובה לממן את השירותים הניתנים במרפאות הקופות, ואילו על המדינה לממן את הטיפולים הניתנים במרפאות בתי החולים.

למרות זאת, קופות החולים (פרט למכבי) לא מחזיקות מרפאות שיספקו את השירותים למבוטחיהן, בטענה כי האחריות לאספקת השירות מוטלת על משרד הבריאות.

מהן הזכויות לטיפולים פסיכותרפיים בישראל?

לפני כשנה פסקה נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות כי מבוטחי קופות החולים זכאים לקבל במסגרת סל הבריאות 30 טיפולים בשנה ולא יותר מ- 60 בשנתיים. נציבת קבילות הציבור הסתמכה בהחלטתה, בין היתר, על סל השירותים שסיפקה הכללית בעת חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אשר לפיו מבוגר זכאי לכמות של 60 טיפולים במשך שנתיים (ללא תשלום השתתפות עצמית) ואם יש צורך בטיפולים מעבר לכך, הוא זכאי לכך לאחר אישור של וועדה מקצועית במחוז של הקופה.

מה קורה בפועל?

קופות החולים, שהיו אמורות לספק את אותם טיפולים פסיכותרפיים למבוטחיהן (כאמור עד 60 טיפולים בשנתיים) ללא כל תשלום, מציגות זאת כשירות לבעלי הביטוח המשלים שלהן, בתשלום השתתפות עצמית (פרט למכבי). המשמעות היא כי מבוטחים ביתר הקופות, שאין בידיהם ביטוח משלים, אינם יכולים לקבל טיפולים פסיכותרפיים במסגרת קופת החולים.

למי פונים לקבלת טיפול פסיכותרפי?

קופות החולים מציגות במדריכי השירותים שבאתרי האינטרנט שלהן את התנאים השונים לקבלת טיפול פסיכותרפי, וכן רשימה של אנשי מקצוע: פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים, שנמצאים בהסדר עם הקופה וניתן לפנות אליהם לקבלת טיפול דרך הקופה, בעלות מסוימת אותה קובעת הקופה.

הקופות מפרסמות מידע מוטעה

בעניין טיפולי פסיכותרפיה קיימת שונות גדולה בין הקופות, אשר באתרי האינטרנט שלהן מפרסמות מידע חלקי או שגוי שעלול להטעות את החולים לגבי הזכאות לטיפולים המאושרת בסל התרופות. יש חוסר בהירות לגבי מה כוללת הזכאות, ועלויות הטיפול משתנות מקופה לקופה. זאת ועוד, באף אחד מסלי השירותים המפורסמים באתרי האינטרנט של הקופות, אין הגדרת זכאות שתואמת בהלימה מלאה את עמדת משרד הבריאות כפי שבאה לידי ביטוי בקביעתה של נציבת קבילות הציבור.

קופות החולים גם מסתירות מהציבור את העובדה שקיימים חילוקי דעות בינן לבין משרד הבריאות בסוגיה זו, אף שלפי הוראת משרד הבריאות הקופות מחויבות לציין בכל פרסום ומידע המועבר למבוטחים אם יש חילוקי דעות בין עמדת הקופה לבין עמדת משרד הבריאות.

מה מציעות הקופות למבוטחיהן?

לאומית ומאוחדת מפרסמות באתרי האינטרנט שלהן כי השירות באחריות משרד הבריאות ומציעות למבוטחי הביטוח המשלים שלהן (שב"ן) סל טיפולים מוגבל בהשתתפות עצמית. לאומית מציעה 24 מפגשים בהשתתפות של 120 שקל למפגש, לעמיתי לאומית זהב.

במאוחדת התהליך הינו שונה, ובניגוד ליתר הקופות בהן ניתן לפנות ישירות לאחד המטפלים שבהסדר עם הקופה, במאוחדת קיים צורך בפגישת מיון עם פסיכיאטר או פסיכולוג, אשר יקבע את הצורך בטיפול והמסלול הטיפולי הנדרש. מאוחדת מציעה 36 מפגשים, כאשר גובה ההשתתפות העצמית עבור 12 מפגשים ראשונים הינו 121 שקל למפגש, 145 שקל למפגש עבור 12 טיפולים נוספים, 169 שקל למפגש במהלך סדרה שלישית של 12 טיפולים. מעבר להיקף זה הטיפולים יעלו 215-277 שקל לטיפול.

הכללית מפרסמת כי השירות באחריות משרד הבריאות, ומספקת למבוטחיה טיפולים ללא השתתפות עצמית במרפאת חן ברמת גן ובמרפאות אמבולטוריות (מרפאות חוץ) בבתי החולים לבריאות הנפש שבבעלותה (גהה ושלוותא). במקביל הכללית מציעה למבוטחי המושלם 30 מפגשים לשנה ועד 60 טיפולים לשנתיים בהשתתפות עצמית של 160 שקל למפגש.

למיטב ידיעתנו, הקופות (לאומית, מאוחדת, כללית), אינן מפעילות מנגנון כלשהו כדי לוודא כי המטופל מממש את זכאותו לכל הטיפולים בסל (60 כמפורט בחוזר של נציבות קבילות הציבור), בטרם הוא מתחיל לקבל טיפול בתשלום במסגרת השב"ן.

מכבי מציעה למבוטחיה סל של 60 טיפולים (30 לילד עד גיל 18 + 30 למבוגר מעל גיל 18), כאשר גובה ההשתתפות העצמית עבור הטיפול הראשון היא 59 שקל, 118 שקל עבור הטיפולים 2-15 ו-176 שקל עבור הטיפולים ה- 16 ואילך.

התעלמות קופות החולים מפסיקת בית המשפט ומהוראות משרד הבריאות פוגעות בזכויות המבוטחים. לפיכך, פנתה האגודה לזכויות החולה למשרד הבריאות ולקופות החולים בנושא ודרשה מהם להסדיר את הנושא ולמנוע את הפגיעה במבוטחים. לצערנו, עדיין לא התקבלה התייחסות מהקופות לפנייה זו.

לפי משרד הבריאות נראה שאין כל חוסר בהירות במחויבותן של קופות החולים לתת טיפולים פסיכותרפיים בהיקף של עד 30 פגישות בשנה לתקופה של עד שנתיים. גם מעבר להיקף זה, זכאים המבוטחים לטיפולים נוספים באישור ועדה מקצועית במחוז של הקופה. משמעות הדבר היא שכל הקופות אמורות לספק שירות זה כחלק מהסל הבסיסי, ולגבות השתתפות עצמית רק בהתאם לתוכניות הגבייה המאושרות שלהן.

הכותב הוא יו"ר האגודה לזכויות החולה

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד.