גרייה מגנטית עמוקה: מזור לדיכאון

כרופא פסיכיאטר בכיר וכמי שמטפל בחולים רבים שסובלים מדיכאון משמעותי ומדיכאון שלא הגיב מספיק לטיפול התרופתי או השיחתי, אני שומע כמעט מדי יום מהחולים את השאלה "האם יש משהו חדש לטיפול בדיכאון?" עד לאחרונה הייתה לי תשובה סטנדרטית מוכנה: "כל הטיפולים בדיכאון הם טובים, צריך רק למצוא את הטיפול המתאים לך ביותר". היום אני יכול להוסיף ולומר, "כן. יש משהו חדש מאוד בטיפול נגד דיכאון. הטיפול החדש הזה נקרא גרייה מגנטית עמוקה, ובאנגלית Deep TMS". בישראל קיבל הטיפול הזה את הכינוי "טיפול בקסדה". אז על מה מדובר?

הגרייה המגנטית מוכרת ברפואה כבר משנת 1986, כאשר באנגליה הראה חוקר בשם אנטוני ברקר שאם מצמידים סליל אלקטרומגנטי לקרקפת וגורמים להיווצרות של גל מגנטי, הגל הזה חודר לתוך המוח בלי להכאיב, ומחולל פעילות חשמלית של תאי המוח שנמצאים בדרכו. לדוגמה, אם מצמידים את המגנט לאזור הקרקפת שמתחתיו נמצאים התאים המפעילים את כף היד, כל פולס מגנטי גורם לתזוזה בלתי רצונית של האצבעות. זאת אומרת שבלי כאבים מיוחדים, בלי הרדמה ובלי להחדיר שום דבר לגוף האדם, אפשר לגרום לפעולות משמעותיות של תאי המוח.

התרגשות מיוחדת

בקרב הרופאים שעוסקים בתחום, התופעה עוררה תקווה והתרגשות מיוחדת. תקווה שבאמצעות הגרייה המגנטית ניתן אהיה לפתח טיפולים למצבים רבים ברפואה נוירופסיכיאטרית. הסלילים הראשונים שפותחו יצרו גל מגנטי שחדירתו למוח היית מוגבלת מאוד, רק 2 סנטימטרים, כך שאפשר היה לגרות את קליפת המוח בלבד, וגם זה רק אחרי הפעלת עצמות גבוהות של המכשיר. היתרון הגדול של הגרייה המגנטית העמוקה נעוץ בכך שהמבנה המיוחד של הסלילים האלקרומגנטיים מאפשר גרייה הרבה יותר עמוקה, עד 6 סנטימטרים לתוך המוח. הדבר מאפשר גישה טיפולית ומחקרית למרכזים רבים בתוך מוח האדם.

והנה, העידן הזה מגיע אלינו. משרד הבריאות בישראל וה-FDA בארצות הברית אישרו את הטיפול בגרייה מגנטית עמוקה לטיפול בדיכאון קליני אחרי שניסויים על אוכלוסיות גדולות של חולי דיכאון הראו כי לטיפול זה השפעה חיובית.

המחקרים הראו גם שתופעות הלוואי של הטיפול אינן משמעותיות ומתרחשות בתדירות נמוכה מאוד. לפי המחקרים השונים, 40%-50% מהחולים מגיבים לטיפול, ו-30% מגיבים באופן חיובי במיוחד. על אף שאפשר לומר שרק מחצית החולים מגיבים, צריך לזכור שבדיכאון עמיד חולים מגיבים לטיפול תרופתי נוסף רק ב-25% מהמקרים, ולכן הטיפול המגנטי העמוק יכול להיחשב במקרים אלו כטיפול מועדף.

האישורים הקיימים היום בישראל מאפשרים את הטיפול בגרייה מגנטית עמוקה לחולים שסובלים מדיכאון קליני, גם של המחלה הדיכאונית הקלאסית וגם לדיכאון של חולים עם הפרעה הביפולרית-מניה דפרסיה. כמו כן אושר הטיפול בחולים סכיזופרניים שסובלים גם מתסמינים שליליים של המחלה.

דיכאון קליני הוא מחלה שתופיע בכ-20% מהאוכלוסייה לפחות פעם אחת בחיים. לדיכאון הקליני אין גבולות של גיל: הוא יכול להופיע אצל ילדים וגם אצל זקנים, הוא לפעמים משני לאירועי חיים או למחלות גופניות, ולפעמים מופיע ללא סיבה חיצונית ברורה. כ-30%-40% מהלוקים בדיכאון קליני שמקבלים טיפול תרופתי לא יגיבו מספיק טוב לתרופות הקיימות היום. אוכלוסייה זו יכולה ליהנות מהטיפול בגרייה מגנטית עמוקה. בדיכאון קליני מופיעים סימפטומים קשים מאוד של עצב, חוסר שינה, ירידה בתפקוד, קושי ליהנות, מחשבות אובדניות ועוד. הסבל הוא עצום ונמשך תקופות ארוכות. אמנם הסובל המרכזי הוא החולה, אבל כל קרוביו סובלים גם הם. הפגיעה התפקודית לפעמים מביאה לאובדן מקורות פרנסה, לשבירת הזוגיות ועוד. לכן חשוב למצוא חלופות טיפוליות שיאפשרו לחולה ריפוי שלם ומהיר יותר.

אוכלוסיית היעד לטיפול החדש

אז מתי ולמי מומלץ לחשוב על טיפול בגרייה מגנטית עמוקה כחלק מהטיפול בדיכאון קליני?

לחולי דיכאון קליני קלאסי או דיכאון קליני של המחלה הבי-פולרית: מניה דפרסיה.

כאשר התגובה לטיפול תרופתי לא מספיק שלמה או שהיא מאוד איטית.

כאשר קיימות תופעות לוואי משמעותיות לתרופות.

כאשר החולה מעדיף טיפול מגנטי על טיפול תרופתי.

כאשר קיימים עמידות / חוסר תגובה לטיפול התרופתי.

כתחליף לטיפול בנזעי חשמל.

לחולים שבעבר טופלו בנזעי חשמל.

כטיפול החזקתי אחרי החלמה מהדיכאון.

אופי הטיפול

הטיפול בגרייה מגנטית עמוקה מתבצע בעזרת מכשור ייעודי. זהו טיפול חופשי מתופעות לוואי משמעותיות ופרט לסיכוי זעיר להופעת פרכוס בודד (פחות מאחד למאתיים), אין לו תופעות לוואי מטרידות. המטופל צריך לקבל טיפול 5 פעמים בשבוע למשך תקופה של 3-6 שבועות. כל טיפול נמשך כ-30 דקות, והוא יכול להתבצע בכל קליניקה ללא צורך בהגעה לבית החולים. אם מופיעה תגובה מהירה יותר לטיפול, אפשר לרווח את התדירות של הטיפולים.

תחום מיוחד שבו הגרייה הגנטית העמוקה עשויה להיות מהפכה של ממש הוא הטיפול בנזעי (מכות) חשמל: ECT. כל פסיכיאטר למד שכאשר החולה אינו מגיב למספר טיפולים תרופתיים, עליו לחשוב על האופציה של טיפול בנזעי חשמל.

חלק לא מבוטל של החולים בדיכאון אינם מגיבים לטיפול, אפילו אחרי שנוסו מספר טיפולים תרופתיים. חולים אלו מיואשים מאוד והסיכון האובדני גדל באופן ניכר. עד כה, הטיפול המומלץ לחולים אלו היה הטיפול במכות חשמל-ECT. על אף שהטיפול ב-ECT קיים בפסיכיאטריה יותר מ-70 שנה, הוא עדיין נחשב לטיפול היעיל ביותר למצבים של דיכאון עמיד לטיפול. ייתכן שקביעה זו צריכה להשתנות. מחקר שפורסם לאחרונה הראה שהטיפול בגרייה מגנטית עמוקה יעיל כמו טיפול ב-ECT במצבים של דיכאון עמיד. מחקר זה מעודד במיוחד, מאחר שאין לגרייה מגנטית השפעה שלילית כלשהי על הזיכרון.ECT , לעומת זאת, יכול לגרום לפגיעות בלתי הפיכות בזיכרון.

הצלחות מוכחות

נתאר כאן 3 מקרים קצרים של חולים, שתי נשים צעירות וגבר בן 60, שהעדיפו לעבור את הטיפולים בגרייה מגנטית ולא טיפול במכות חשמל. שתי הנשים הפסיקו את הטיפול בחשמל לפני סיומו עקב תופעות לוואי משמעותיות של פגיעה בזיכרון לטווח קצר (הן המשיכו לעבוד בזמן קבלת הטיפול והתקשו להסתדר עם הדרישות היומיומיות של העבודה), והחלו סדרה של גרייה מגנטית. הגבר עבר טיפולים במכות חשמל ECT בגל דיכאוני קודם, והוא זכר שהיה לו קשה מאוד לקבל הרדמה פעמיים בשבוע. שלושתם עשו סדרת טיפולים בגרייה מגנטית והגיבו עם הבראה מלאה.

בשתי הנשים המשכנו בסדרה של טיפולים החזקתיים של גרייה מגנטית. במעקב של 3 שנים, שניים מהחולים ממשיכים במצב קליני טוב, אחת נזקקה לסדרה חוזרת של גרייה מגנטית, גם הפעם עם תגובה חיובית.

הדיון עם החולים כולל את השאלה מה עושים אחרי הסדרה הטיפולית בגרייה מגנטית עמוקה? מפסיקים את הטיפול? לוקחים תרופות? אין תשובה אחידה לשאלות אלו. אין ספק שיש צורך בטיפול המשכי אחרי גמר הסדרה הטיפולית.

לצערנו, דיכאון קליני הוא מחלה עם נטייה לחזרה. היתרון של הטיפול בגרייה מגנטית נעוץ בכך שאין לו תופעות לוואי משמעותיות, ולכן ניתן לשקול אותו גם כטיפול החזקתי ואז הוא מתבצע בתדירות נמוכה יותר מפעמיים בשבוע לפעם בשבועיים למספר חודשים.

הגרייה המגנטית העמוקה פותחת עידן חדש בפסיכיאטריה. במעבדות מחקר בעולם מפתחים שיטות חדשות הכוללות גרייה של המוח עם חשמל, עם גלי אולטרסאונד, עם גלי אור ועוד. העתיד נראה הרבה יותר מבטיח, וחלק מהמכשירים האלו יהיו גם מכשירים ביתיים שהחולה יוכל לרכוש ולטפל בעצמו בביתו.

פרופ לאון גרינהאוס הוא מנהל מיינד קליניק, המרכז לטיפולים מתקדמים

מחקר קליני-טיפול בגירוי עמוק לדיכאון

בואו לדבר על זה בפורום דיכאון - אבחון וטיפול.