פסיכותרפיה: "סכמה-תרפיה"

בחברה בה אנו חיים, אנשים רודפים כל הזמן אחרי הזמן, אחרי חלומותיהם, אחרי הפרנסה ואחרי אחרים. התרבות המודרנית, ואיתה הקדמה הטכנולוגית, יוצרות יחד לחצים רבים שמאופיינים בחרדות - מהם סובלים אנשים רבים. לעתים, אדם יכול להגדיר בפשטות שהוא סובל מחרדה או מהתקפי חרדה ולעתים, האדם מרגיש שמשהו לא הולך לו, שהוא נכנס תמיד לאותן "מלכודות" שפוגעות בתפקוד שלו. לא תמיד הוא יודע לאתר מהיכן היא נובעת, ואיך ניתן לתפקד ביום-יום בלעדיה.

ד"ר רות פסל, פסיכותרפיסטית קוגניטיבית התנהגותית שמשלבת את גישת המיינדפולנס - קשיבות בטיפול, ומטפלת בשיטת "הסכמה-תרפיה", מסבירה אודות שיטות הטיפול:

כיצד נערך אבחון באמצעות כלים פסיכותרפיסטיים?

ראשית, בוחנים כיצד מתאר המטופל את הבעיה וכיצד הוא מרגיש איתה. אנשים שסובלים מחרדה לא תמיד יודעים להגדיר אותה, מעבר לאותה מילה עצמה. הם לא תמיד יודעים לאלו מקומות החרדה מובילה אותם ברמה הרגשית, וממה בדיוק נובעת ההפרעה. לכן המטפל מבקש מהמטופל לתאר את מצבו, את התפתחות ההפרעה (ממתי הוא מכיר אותה), ובנוסף לספר את קורות חייו. מתוך זה המטפל בונה תמונה ראשונית ומשתף את המטופל במחשבותיו.

מהם הסימפטומים להתקף חרדה?

בדרך כלל אנשים חווים חרדה דרך סימפטומים גופניים כמו דופק מהיר, תחושת נימול באצבעות, חווית סחרחורת ועוד. פעמים רבות התקף החרדה הראשון (התקף פאניקה) יופיע באופן לא ברור ואז האנשים חושבים שיש להם התקף לב. אחרי שהם יעברו סדרת בדיקות רפואיות ששוללות בעיה פיזיולוגית, נראה כי פעמים רבות הם מפתחים "מנגנונים" כדי להגן על עצמם שלא לחוות חרדה ומתחילים להימנע ממקומות, אירועים ופעילויות שם הם עלולים לחוות חרדה. וזו למעשה חרדה מהחרדה. אם האדם לא יתחיל לטפל בהפרעה, ההימנעויות שלו יתגברו וחייו יצטמצמו יותר ויותר. ככל שאדם יגיע מהר יותר לטיפול עם התפתחות החרדה, התוצאות יושגו במהירות רבה יותר.

כיצד מתקדם הטיפול לאחר האבחון?

הדבר הראשון לאחר הבנת הבעיה הוא להסביר למטופל מהי הפרעת חרדה, מה משמעות הסימפטומים הגופניים ואיך ולמה הם נוצרים. לאחר שמבינים את השפעת החרדה על חיי המטופל בונים תכנית טיפולית. חשוב להבין שבזמן התקף חרדה המוח לא מבחין בין סכנה אמתית לבין חוויית סכנה שהמחשבות יצרו והוא מגיב לשתיהן באותה דרך - דרך התחושות הפיזיולוגיות. לכן קודם כל מלמדים את המטופל מה זאת בכלל הפרעת חרדה, איך המוח מפרש אותה ומהן התופעות שלה. ברגע שמבינים את מנגנון החרדה, ניתן להכיל אותה ולהפסיק להיבהל ממנה. כשאנשים לומדים על המצב הכללי הזה, שכל כך הרבה אנשים סובלים ממנו, הם פתאום מזהים בו מחדש את עצמם, וזה מרגיע אותם מאוד.

תכנית הטיפול המדויקת תבנה בהתאם לאופי החרדה: כשלאדם ברור מהי החרדה שלו למשל מג'וקים, יבנה טיפול עם חשיפה הדרגתית, יתקיים דיון בין המטפל למטופל במחשבות, ברגשות, תעשה התנסות בחשיפה בפגישה, והמטופל יקבל תכנית להתנסות בבית. כשהחרדה היא כללית יותר, יבדקו המצבים בהם היא מתעוררת ובהתאם לכך גם יהיה הטיפול. אני משלבת בטיפול גם את גישת ה-mindfulness -הקשיבות המכוונת להפחתת לחצים (MBSR- Mindfulness Based Stress Reduction). זו גישה בה אני מלמדת את המטופל תרגול במדיטציה שמאפשרת להפחית את העוררות הפיזיולוגית ומרגיעה, וכן מכוונת לשים לב לחושים השונים ולחוויות השונות, פשוט להסתכל עליהן מבלי להפעיל שיפוט, כמו: 'גם אם עברה לי מחשבה כזו בראש אני יכול להסתכל עליה על המחשבה, ולדעת שזו רק מחשבה שאינה יוצרת מציאות'.

באופן כללי חשוב לציין שהטיפול הוא ממוקד מאוד, ויכול להיות קצר טווח ויעיל. כאשר החרדה והלחצים קשים יותר נראה פעמים רבות שהטיפול בסימפטומים אינו מספיק. וכשנעמיק וננסה לברר את מקור החרדה נגלה כי היא יושבת על כל מיני צרכים בסיסיים אוניברסליים, שלא סופקו לאנשים אלה בעיקר בילדות ובמהלך ההתבגרות. צרכים אלה סובבים סביב אהבה, חום, ביטחון, ביטוי עצמי, ספונטניות, וגבולות מציאותיים. חוסרים אלה גרמו לילד לפתח סכמות לא הסתגלותיות וכאן תהיה גישת 'הסכמה תרפיה' הגישה המתאימה לטיפול".

כשאת אומרת "סכמות", למה את מתכוונת?

הסכמות הן דרך ההסתכלות שלנו על העולם, הן למעשה מעין פילטרים או משקפיים שדרכם אנו מפרשים את חיי היום-יום שלנו. הסכמה היא תמה רחבה הכוללת בתוכה רגשות, מחשבות, תחושות גופניות, חושים, חוויות מהעבר ועוד... כאשר צרכיו של אדם סופקו הוא מפתח סכמות חיוביות על עצמו ועל העולם חוויה פנימית חזקה שגם אם יש קושי הוא יסתדר. כאשר היה חוסר בצרכים, או פינוק יתר, לעתים מתוך רצון להיטיב או לגונן, או כתוצאה מהתעללות, הילד פיתח סכמה - תפיסת עולם שאולי בילדות עזרה לו להתמודד אבל בבגרותו היא פוגעת בתפקודו.

אלו סכמות מוכרות את מזהה אצל מטופלי חרדה?

יש הרבה סכמות, אבל אתן מספר דוגמאות:

דוגמה לגוננות יתר: אדם שמגיע לטיפול עם חוויה שהוא אינו מסוגל לתפקד באופן עצמאי וזה יכול להיות ברמות שונות, או שהוא מתקשה לקבל החלטות בשביל עצמו וגם לא תמיד ברור לו מהם רצונותיו. נראה גם שהצורך לפעול באופן עצמאי ולקבל החלטות תגרום לו לעתים קרובות לחרדה. כשנבדוק לעומק את התפתחותו ייתכן שנגלה כי במהלך ילדותו והתבגרותו ההורים, לעתים מתוך רצון לגונן, קיבלו החלטות בשבילו ונתנו לו את ההרגשה שהוא אינו יכול לתפקד לבדו; הסכמה אותה הוא פיתח היא סכמה של תלות, או סכמה של פגיעות.

דוגמה לחוסר במילוי הצרכים: אדם שבאופן קבוע מרצה אחרים אפילו על חשבון צרכיו הוא ולעתים עד כדי ביטול עצמי, או שלא מצליח לבטא את רצונותיו האמתיים ואינו מרשה לעצמו להיות ספונטני. נוכל לראות כי חוסר היכולת להתחבר ולבטא את הרגש, גורם להתפתחות סימפטומים גופניים וחרדה. כאשר נבדוק זאת נגלה ליתים קרובות הורים וסביבה שלא אפשרו לילד לבטא את רצונותיו או את רגשותיו ("אין לך סיבה להיות עצוב", "אסור לך לכעוס" "אסור לך לרצות משהו שאינני יכול לספק...") והסכמות שהוא פיתח יכולות להיות של סכמות של כניעה, של הקרבה עצמית ושל מכוונות לאחרים. סכמות נוספות שמעוררות חרדה יכולות להיות סכמה של סטנדרטים בלתי מתפשרים בה אי עמידה בסטנדרט הכי גבוה יפתח חרדה. או סכמת הכישלון בה קיים חוסר ביטחון ביכולת להצליח בעבודה, בלימודים ובכלל, ואלה מעוררים חרדה מול אתגרי החיים. כאן המסר שנקלט היה "אתה לא מספיק טוב" "לא מצליח" "מאכזב" "צריך להתאמץ יותר" וכו'.

הסכמות הקשות יותר הן הסכמות הקשורות להיעדר בטחון בסיסי אותו מפתח האדם בשנות חייו הראשונות. כאשר אין יציבות או עקביות במילוי הצרכים הפיזיים והרגשיים - אימא עייפה ואין לה כוח להתייחס עכשיו אל ילד, אז שיבכה, או אימא שמגיבה לרצונות של הילד הרך בצורה מבלבלת שפעם מחבקת ופעם כועסת. במקרים הקשים, קיימת ממש התעללות רגשית ועלולה להיות גם פיזית. כל אלה גורמים לילד לא לדעת לאיזו תגובה לצפות. הילד אינו מצליח לפתח תחושה של בטחון בסיסי. הסכמות שהוא מפתח הן של נטישה כי 'אין טעם ליצור קשר כי ממילא יעזבו אותי' סכמה של חוסר אמון 'לא ייתכן שיש כוונות טובות כלפי', 'אני צריך להיזהר' ועוד. במצבים אלה של חוסר ובעיקר אלה שעברו התעללות, האנשים יחיו בחרדה מתמדת שיעזבו אותם או שמשהו נוראי עומד לקרות להם. אלה האנשים הסובלים ביותר בחייהם.

מה מיוחד בגישת "הסכמה תרפיה" לעומת גישות טיפוליות אחרות?

הדבר הראשון והבסיסי הוא שהמטפל בגישת הסכמה תרפיה מתייחס למטופל בגובה העיניים. המטפל שותף למטופל בחוויותיו וביחד הם מתווים את דרך הטיפול. בטיפול, מזהים יחד את הסכמות: המטפל נותן הסברים על התופעות ועל היווצרותן והוא פעיל מאוד בתוך הטיפול. אני למשל, משתמשת בטכניקות שונות שלקוחות מגישות דינמיות, חווייתיות, וקוגניטיביות- התנהגותיות.

גישת "הסכמה תרפיה" נעשית על ידי מטפלים מההתמחויות השונות שלמדו והעמיקו בגישה זו. הגישה פותחה בשנות ה-80 בארצות הברית על ידי ד"ר ג'פרי יאנג שהיה מטפל קוגניטיבי התנהגותי שראה כי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לבדו אינו מצליח לתת מענה במצבים מורכבים יותר. גישה זו "מבוססת ראיות", כלומר נעשו עליה מחקרים שמצאו כי הטיפול הוא יעיל. יותר ויותר מטפלים ברחבי העולם לומדים את הגישה ומתמחים בה ורובם משתייכים לאיגוד העולמי של "הסכמה תרפיה" ה-ISST שמנחה אותם ונותן את ההסמכה לטיפול בגישה זו.

בואו לדבר על זה בפורום טיפול קוגניטיבי התנהגותי CBT.