אובססיה: "נשלטים" או "שולטים"?

רבקה מקרצפת ומסדרת את הבית מספר פעמים ביום: כל פירור על המרצפות הלבנות מקפיץ אותה, היא מסתובבת עם סמרטוט ביד, מוכנה לנקות כל גרגר אבק. הדבר מלווה חרדה, מתיש ומייגע אותה, גוזל ממנה זמן ואנרגיה - וגורם לה מצוקה רבה, שבגללה פנתה לטיפול. לאה נוהגת בצורה מאוד דומה בכל הקשור לסדר וניקיון, אך היא גאה על כך שאצלה בבית כל כך נקי - עד שאפשר לאכול מהרצפה. מה מבדיל בין השתיים? לשם כך, עלינו לעסוק בקשר (ובהבדל) שבין הפרעת חרדה טורדנית-כפייתית (OCD) להפרעת אישיות כפייתית - וזאת נעשה במאמר זה.

מהי הפרעה טורדנית-כפייתית? מדוע ניתן לומר כי היא "לא הגיונית ולא רצונית"?

הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) היא הפרעת חרדה, שבה האדם עסוק במחשבה מעוררת חרדה שצצה במוחו שוב ושוב, באופן לא רצוני - וגורמת לו סבל רב באופן קבוע. תוכן המחשבות הטורדניות מוזר ולא הגיוני (למשל: חשש מתמיד של האדם כי דרס מישהו, תוך כדי נסיעה בכיכר, למרות שנהיגתו זהירה - ולא קרה כל אירוע המצדיק את החשש).

מחשבה טורדנית זו נקראת "אובססיה" - ולרוב תתווסף לה התנהגות, שמטרתה למנוע את התגשמות החשש או לוודא שהמעשה המסוכן לא התרחש (הקפת הכיכר שוב ושוב, כדי לוודא שאיש לא נדרס). התנהגות "טקסית" זו נקראת בשפה המקצועית "קומפולסיה". למשל: הבדיקה הכפייתית שאכן איש לא נדרס, תרגיע את האדם לזמן קצר - ושוב יופיע החשש שמא דרס מישהו, החרדה תגבר, האדם יקיף את הכיכר - וחוזר חלילה ("מעגל הקסמים הטורדני-כפייתי").

בדוגמא שלנו, עדיין מתקיים קשר הגיוני בין המחשבה הטורדנית (החשש מהדריסה) - לבין החזרה הכפייתית (הקפת הכיכר); אך ישנם לא מעט מקרים, בהם הקשר בין המחשבה הטורדנית לבין הפעולה הכפייתית משולל כל היגיון - ונושא אופי מאגי (למשל: הימנעות מלדרוך על הקווים שבין המרצפות, כדי למנוע אסון).

ישנם גם מקרים של "אובססיות טהורות", שבהם מופיעות רק מחשבות מטרידות. אמנם הסבל של האדם רב מאוד - אך הוא מבין היטב שמדובר בהפרעה; ולכן הסיכוי שיפנה לטיפול הוא סיכוי גבוה.

אובססיה לניקיון. צילום: שאטרסטוק

מהי הפרעת אישיות?

לכולנו אישיות ייחודית לנו. יש אנשים מוחצנים יותר - ויש מופנמים יותר, יש ספונטניים יותר ויש מתוכננים יותר וכו'. לכל אחת מהתכונות יתרונות וחסרונות, אך "מינון יתר" שלהן עלול לסבך אותנו. למשל: חסכנות, שעשויה להיות תכונה מבורכת, הקשורה ליכולת לדחות סיפוקים עלולה להפוך לקמצנות, הן של האדם כלפי עצמו והן ביחסו לזולת - והמחשבה על כסף תהייה שלילית ("חשיבה קטסטרופלית", המכתיבה חיסכון של כל אגורה ל"יום שחור"). מנגד, רמה נמוכה מדי של חסכנות תתבטא בבזבזנות, עד כדי סיכון האדם ומשפחתו -מבחינה כלכלית.

בניגוד לחרדות, הפרעות אישיות אינן גורמות לאדם סבל באופן ישיר - וברוב הפרעות האישיות, האדם תופס את עצמו כבריא בנפשו. לעומת זאת, בעקבות רמתן הקיצונית של תכונות מסוימות, עלול האדם להימצא במאבקים מתמידים עם הסביבה. למשל: אדם מסודר וקפדן (תכונות שעשויות לתרום להצלחתו בלימודים ובקריירה, למשל) - עלול להיקלע לעימותים קשים עם אנשים אחרים, במיוחד אם הם מפוזרים ואימפולסיביים, במיוחד כשהוא תלוי בשיתוף הפעולה שלהם.
במקרה ההפוך, של אדם אימפולסיבי מאוד - שחייב לקבל את מבוקשו כאן ועכשיו, העימותים יהיו עם אנשים שתפקידם לשמור על הסדר, או אף עם בני זוג וחברים מתונים ומתוכננים יותר. בשני המקרים, האדם יתפוס את עצמו ואת התנהגותו כ"תקינות" - ואת התנהגות הזולת כ"מופרעת".

הסבל שייגרם לאדם עצמו יהיה כתוצאה מתסכול ביחסיו עם הזולת - והוא לא יגלה כל הבנה לחלקו ביצירת המצב הבין-אישי הבעייתי. למשל: האדם הכפייתי יצפה להיכנס לרופא המשפחה בדיוק בשעה שנקבעה, למרות שברוב המקרים הוא נאלץ להסתגל לעיכוב בתור; ואילו אדם אימפולסיבי עלול להידחף בתור - בגלל הקושי לדחות סיפוקים ולשלוט בדחפים.

הואיל והאדם נוטה להגדיר את מצבו כ"תקין" (ואת מצבם של הסובבים אותו כ"מופרע"), הוא לא יפנה לעזרה מקצועית, אלא אם כן העימותים המתמידים עם הסביבה יגרמו דיכאון או חרדה; או, לחילופין: הסביבה הקרובה (למשל, בני זוג) לא יסכימו יותר לשאת את ההתנהגות הבעייתית.

"אני בסדר, השאר - לא". אילוסטרציה: שאטרסטוק

מדוע הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית מאופיינת ב"חוק וסדר"?

בהפרעת אישיות כפייתית, התכונות המוקצנות הן חיוביות: סדר, ארגון, עיסוק בפרטים, שאיפה לשלמות, מסירות לעבודה, מצפוניות או חסכנות - כל אלה חיוניות במקצועות כמו ראיית חשבון, משפטים, מחקר, ספרנות, ארכיונאות, מידענות וקריירה אקדמית (כמעט בכל תחום).

ואולם, "מינון יתר" שלהן - בקרב הסובלים מההפרעה - עלול לפגוע קשות ביחסיהם עם אנשים אחרים; ובמיוחד עם ה"זורמים", הספונטניים (קל וחומר עם האימפולסיביים) שבתוכנו. הגורם התרבותי ממלא תפקיד מרכזי ברמת המצוקה של האדם הכפייתי. דוגמא טובה לכך: קשיי ההסתגלות של ה"יקים" (העולים מגרמניה), שהגיעו מתרבות מסודרת ומאורגנת - לתרבות ה"יהיה בסדר" של ישראל, ה"מסתחבקת", ה"זורמת", הספונטנית; ולעיתים קרובות, גם האימפולסיבית.

בין מאפייני האישיות הכפייתית, נמצא עיסוק יתר בפרטים - עד כדי אובדן התמונה הכללית, פרפקציוניזם שעלול להסתיים בדחיינות, או אפילו בחוסר יכולת להתחיל פרויקט מסוים, מרוב שאיפה לשלמות, התמכרות לעבודה שעלולה לפגוע בחיי הזוגיות, מצפוניות גבוהה - עד כדי נוקשות, במצבים המחייבים התפשרות והסתגלות, אגירה עד כדי חוסר יכולת להשליך חפצים חסרי ערך (גם כשאין להם כל משמעות רגשית), קושי לשתף פעולה עם אנשים שאינם עושים דברים בדיוק בדרכם, קמצנות עד כדי חוסר יכולת ליהנות מכספים ועקשנות.

בניגוד לסובלים מהפרעת החרדה הטורדנית-כפייתית (OCD), המודעים להפרעתם, התפיסה העצמית התקינה של הסובלים מהפרעת האישיות הכפייתית - תמנע מהם לפנות לטיפול, אך רבים מהם עשויים להגיע לטיפול, בגלל בעיות נלוות כמו חרדה ודיכאון - כתוצאה מהחיכוכים עם הסביבה.

הפרעות דומות, אך שונות. צילום: שאטרסטוק

נשמע ממש מבלבל. שתי הפרעות דומות, עם מילה אחת שעושה את ההבדל - "אישיות"?

אכן, השמות הדומים של הפרעת החרדה הטורדנית-הכפייתית (OCD) והפרעת אישיות טורדנית-כפייתית (OCPD) - גורמים בלבול רב בין שתי התופעות. הבדל מרכזי ביניהן הוא יחס האדם להפרעה. הסובל מהפרעת החרדה הכפייתית (OCD) מכיר בכך שמחשבותיו הטורדניות (האובססיות) חסרות היגיון, הן מעוררות חרדה, בלתי רצוניות, בלתי נשלטות וזרות ל"אני" (ego-dystonic). לעומת זאת, לסובלים מהפרעת האישיות הכפייתית אין כלל מחשבות טורדניות (אובססיות) ופעולות כפייתיות (קומפולסיות). הם עסוקים יתר על המידה בעשיית דברים "בדרך הנכונה" (שהיא הדרך שלהם), המחשבות רצוניות ואף הגיוניות במהותן - והקשר שלהן להתנהגות ברור והגיוני. בניגוד לסובלים מ-OCD, מחשבותיהם והתנהגותם של הסובלים מהפרעת האישיות הכפייתית תואמות ל"אני" (ego-syntonic) ולתפיסת העולם שלהם, שממנה הם לא רק מרוצים - אלא אף גאים בה.

מחקרים מצביעים על חפיפה של 23%-35% בין שתי ההפרעות, אך מדובר בשתי הפרעות שונות. נתון נוסף, התומך בקשר בין ההפרעות השונות, הוא קיומה של הפרעת האישיות הכפייתית אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה של הסובלים מ-OCD. קיים גם דמיון מסוים, בחלק מהסימפטומים של שתי ההפרעות: נטייה לאגור דברים חסרי ערך, עיסוק יתר בענייני סדר ופגיעה בתפקוד, בגלל האובססיות האופייניות ב-OCD; והפרפקציוניזם השלילי, שעלול לגרום דחיינות - בקרב הסובלים מהפרעת האישיות הכפייתית.

בטיפול. צילום: שאטרסטוק

אז מה עושים? מהן ההשלכות הטיפוליות?

רוב הסובלים מהפרעת החרדה הטורדנית-כפייתית (OCD) יפנו לטיפול בגלל מצוקתם ובגלל התובנה שהם סובלים מהפרעה נפשית. הטיפול הנחשב יעיל ביותר להפרעת חרדה זו הוא שילוב בין טיפול תרופתי ע"י תרופות המעכבות ספיגה חוזרת של סרוטונין במוח (SSRI) (למשל: פרוזק, ציפרלקס, סרוקסט) וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). החלק הקוגניטיבי של הטיפול מנסה לשנות את ההתייחסות למחשבות הטורדניות (אובססיות): מצד אחד, פיתוח תובנה לכך שהמחשבה אינה הגיונית (רוב המטופלים מבינים זאת בעצמם); ומצד שני, הימנעות ממלחמה באובססיה (מלחמה שמגבירה אותה...) - וניסיון "לתת לה את הכבוד המגיע לה", בין אם ע"י הקצנתה, בין אם ע"י ניסיון לדחותה לזמן אחר ובין אם ע"י הקצבת מועדים קבועים ביום לעיסוק בה. החלק ההתנהגותי של הטיפול מכוון למתקפה חזיתית על ההתנהגויות הכפייתיות (ה"טקסים"), ע"י חשיפה לגירוי מעורר החרדה (למשל: לכלוך) - ומניעת תגובה.

לעומת זאת, האישיות הכפייתית לא תתפוס את עצמה כבעייתית - וכמי שזקוקה לטיפול. תכונותיה חיוביות במהותן - ועשויות לקדמה בלימודים ובעבודה. עיקר הבעיה הוא בהתמודדות עם הסביבה שאינה מתנהגת ע"י הסטנדרטים הגבוהים שלה. העימותים התכופים עם הסביבה עלולים לעורר בה הפרעות נפשיות אחרות, כמו: חרדה ודיכאון - בגלל התלות בשיתוף הפעולה של אנשים פחות קפדניים, ספונטניים, "זורמים" ואף אימפולסיביים ומפוזרים.

החרדה או הדיכאון בהחלט עשויות לגרום לה לפנות לטיפול, שיתמקד בהנמכת הציפיות מהזולת, בהגדלת היכולת להגיע לפשרות עם המציאות הבלתי-מושלמת - ובהשלמה עם אי-הוודאות שטומנים בחובם החיים והעתיד. שינויים אלה אמורים לתקוף גם את החרדה והדיכאון שלהם (למשל: מיתון הגישה של "או הכול או לא כלום" - בהחלט עוזרת גם בהתמודדות עם הפרפקציוניזם, הממלא תפקיד מרכזי גם בהפרעת האישיות הכפייתית וגם בדיכאון ובחרדה, שהביאו את האדם לטיפול). גם כאן, ייתכן שיהיה צורך בליווי של טיפול תרופתי נוגד חרדה, שעשוי לזרז את התגובה לטיפול הפסיכולוגי.

פרופ' גידי רובינשטיין הוא פרופסור חבר בביה"ס למדעי ההתנהגות במכללה האקדמית נתניה; ובעל קליניקה לפסיכותרפיה בת"א.