העולם מציף אתכם? DBT

DBT (Dialectical Behavioral Therapy) הוא שיטת טיפול פסיכותרפי השייכת "לדור השלישי" של הטיפולים הפסיכותרפיים. DBT, במקורו, עוצב כטיפול בנשים הסובלות מהפרעת-אישיות גבולית (הפרעת-אישיות לא יציבה מבחינה רגשית) המלווה בפגיעה עצמית ובאובדנות אינטנסיבית.

כיום, נמצאה שיטת טיפול זו כאפקטיבית לטיפול במגוון רחב של הפרעות בתחום הנפשי אשר המשותף לסובלים מהן הוא קושי כרוני ביכולת לווסת את הרגשות. התיאוריה הביו-סוציאלית, עליה מתבססת שיטת טיפול זו, גורסת כי הגורם להיווצרות בעיה זו הוא שילוב של רגישות-יתר מולדת עם תגובות-סביבתיות שמתקשות להבין ולקבל את מי שנולד עם רגישות-יתר כזו. כולנו שמענו בילדותנו, מדי-פעם, הערות כמו "את ממש מגזימה, זה קורה לכולם", "אין דבר כזה לא יכול, יש לא רוצה", "לא חשוב מה שאנחנו עושים בשבילך אתה אף פעם לא מרוצה" או "את תמיד מקלקלת לכולם אולי כבר תקחי את עצמך בידיים?" וזה היה בסדר, בשבילנו. אבל, ילד שנולד רגיש-ביתר "המופגז", בתדירות יומיומית, ע"י הסביבה שלו בהערות המערערות את בטחונו במה שהוא מרגיש או חושב, מפסיק לסמוך על רגשותיו ומחשבותיו והופך תלוי בסביבה החיצונית שלו כדי "להבין" את עצמו וכמו בשיר הידוע הוא נשאר בספק תמידי: "מה איתי, מה איתי, מה איתי? מה זה היה לי, טוב לי או רע לי?"

מפתחת השיטה, הפסיכולוגית מרשה ליניהן, בעצמה, התמודדה בצעירותה עם אובדנות והפרעה קשה באישיות בגינה גם עברה אשפוזים פסיכיאטריים. שיטת-הטיפול הייחודית שפתחה צמחה מתוך ההתנסות האישית שלה עם הטיפול שקבלה וכשל לעזור לה.

למה אנחנו מתכוונים ב "רגישות יתר"?

איך נבדיל בין סתם אדם-רגיש לבין אדם רגיש-ביתר? נתבונן ונשאל את עצמנו: האם אני מגיב על דברים מעצבנים ומתסכלים שרוב האנשים מסביבי מסוגלים לסנן? האם התגובה שלי עוצמתית באופן שנראה לאחרים מוגזם? האם לאחר מכן אני מתקשה לחזור למצב הרגוע שלי? אם התשובה היא "כן" קרוב לוודאי שאני אדם שנולד רגיש-ביתר. למשל: חבר טוב שלך שכח פגישה שקבע אתך. הוא מתנצל על שהדבר פשוט חמק לו מהראש. אתה מרגיש מושפל ודחוי וממהר לסיים את השיחה. בבית אתה לא מפסיק לחשוב איך הוא עשה לך כזה דבר, ברור לגמרי שהוא לא סופר אותך. אתה מרגיש חסר-ערך. למחרת אתה עדיין מוצף במחשבות ואתה משוכנע שאם עשה לך דבר כזה הוא לא חבר אמיתי וסתם מתקשר רק כשאין לו משהו יותר טוב באותו הרגע. אתה כועס נורא ושולח לו סמס זועם ובסופו הסיכום "...אתה לא חבר שלי יותר ואני לא מעוניין לשמוע ממך יותר בחיים שלי". אח"כ זה לוקח לך עוד שבוע להירגע מכל הסיפור.

אנשים הסובלים מרגישות-יתר שמתקשים לווסת את רגשותיהם בכוחות עצמם חווים עוצמות גבוהות של רגשות שליליים וחוסר שקט פנימי, אי-יציבות רגשית וקושי לתכנן מראש, התפרצויות, חוסר-ביטחון באשר למטרותיהם והעדפותיהם (גם המיניות) והם עלולים לסבול ממצבי רוח ירודים, תחושת-נטישה עזה, ייאוש ואובדן-תקווה. הנטייה למעורבות ביחסים אינטנסיביים ומרובי-משברים עלולה לדחוף אותם למאמצים עצומים למנוע נטישה (אמיתית או מדומה) וחלקם מגיעים לניסיונות אובדניים ולפגיעה-פיזית בעצמם.

מצבי-רוח המשתנים במהירות ובעוצמות גבוהות, מטלטלים את האנשים הרגישים-ביתר בין חוויות-רגשיות קיצוניות: פתאום חשים חרדה, דיכאון וייאוש אינטנסיביים ולפתע שמחה וחדווה. רגע אוהבים בטירוף ורגע אח"כ שונאים בלהט ולא פעם נתקעים בתחושות קשות של שעמום וריקנות בלתי-נסבלים עד כדי רצון להתאבד. נדנדה-רגשית כזו יכולה לשבש תחומי-חיים רבים ולגרום לסבל עצום:

כיצד DBT עוזר ? איך זה עובד?

מרשה ליניהן וצוותה שמו לב כי מה שהופך את חיי האנשים הרגישים-ביתר לבלתי-נסבלים קשור, מצד-אחד, לראיית העולם הדיכוטומית שלהם ומצד-שני לחסר במיומנויות-חיים. אנשים רגישים-ביתר נוטים להתבצר בראיית-עולם חד-מימדית של "או-או": "או שחור או לבן". כל סיטואציית-חיים מקוטלגת כטובה או רעה, בכל מצב יש רק אפשרות אחת, רק פתרון אחד. כאשר מרגישים רע, יש רק רע, הכול רע ותמיד יהיה רע. יש רק אמת אבסולוטית אחת והיא נקודת-המבט שלי. מצב של מצוקה נחווה כבלתי-נסבל, כחסר-פתרון וככזה שלא יסתיים לעולם. האם זו המציאות או שזה רק מה שאנחנו חושבים על המציאות? ראיית-עולם דיאלקטית מאפשרת לנו לראות את ריבוי-האפשרויות. שבכל מצב יש "גם וגם", להיווכח שבכל "פיסת חיים" יש תמיד יותר מאפשרות אחת, שאין אמת אחת נצחית כי הכול משתנה כל הזמן ולכן אף חוויה נעימה או מייסרת ככל שתהיה - בסוף תגיע לסופה הטבעי. ראייה כזו של המציאות מאפשרת לנו לשים-לב ולהשתכנע שאומנם הכאב בחיים הוא בלתי נמנע אבל עד כמה נסבול מאותו כאב זה לחלוטין בשליטה שלנו. בחיים אי-אפשר להימנע מלקבל בשורה מכאיבה אבל בידו של מקבל הבשורה לקבוע באיזו מידה הוא יסבול מהבשורה שקיבל.

כך, בספרו המטלטל של דויד גרוסמן "אישה בורחת מבשורה" נראה שאי-אפשר לברוח מבשורה-מכאיבה וברור שהניסיון לברוח מהבשורה לא רק שאיננו מונע את הכאב, אלא גם מוסיף עליו סבל שהופך אותו לכאב בלתי-נסבל. אין כל דרך למנוע אובדן במהלך חיינו: אנחנו מאבדים בריאות, אנחנו מזדקנים, אנחנו מאבדים אנשים אהובים ויקרים לנו ואנחנו מאבדים תקוות וחלומות. יחד עם זה עד כמה נסבול מאובדנים כאלה תלוי לחלוטין ביחס שלנו אליהם. אפשר להאשים את עצמנו ("אם רק הייתי אוכל בריא יותר...איזה טיפש הייתי...זה נורא איך שהזנחתי...") ולסבול מחרדה ו/או מדיכאון או להאשים אחרים ("רציתי כל כך להצליח אבל חברים רעים מכשילים אותי...") ולסבול מבדידות או לקחת אחריות על מה שקרה ("זה מה שיכולתי לעשות אז. מה אני יכול לעשות עכשיו?") ולא להוסיף סבל על כאב-האובדן.

הטיפול מתמקד, אפוא, בהקניית ראיית-עולם דיאלקטית בצד לימוד מיומנויות-חיים שהן הכלים אשר מאפשרים לוותר על היאחזות בחוויית המציאות כדיכוטומית ומצמיחים מודעות לטבעה הדיאלקטי.

שני האמצעים המובילים את המהלך הזה של שינוי תודעתי הם הגרסה המודרנית של שתי טכניקות בנות כ-2,500 שנה אשר התפתחו, עצמאית, בשני קצוות תבל, באותה התקופה בערך: מהמזרח, טכניקת מדיטציה (ממשפחת ה-Insight Meditations) שבגרסתה המערבית קרויה Mindfulness (קשיבות) ומן המערב השיטה הסוקראטית של שאילת-שאלות.

מה זה מיינדפולנס?

מיינדפולנס היא יכולת נרכשת להתמקדות מודעת, בעצמנו (מחשבותינו, רגשותינו, תחושותינו, מעשינו) או בסביבתנו ברגע התרחשותה, בלא להילחם בה, בלי לנסות לשנות אותה ובלי לשפוט אותה. רגע של מיינדפולנס הוא רגע של חרות מלאה: אנחנו משתתפים-מתמזגים בחוויה שמתרחשת ברגע-הזה, בהווה של חיינו, בלי חרטות על העבר או חששות מפני העתיד ומאפשרים לעצמנו למצות אותה עד תומה.

איך פיתוח היכולת למיינדפולנס עוזרת לנו בחיים?

היכולת להתמקד בדבר אחד ברגע ההווה מאפשרת יותר שליטה ועוצמה, יותר שלווה והנאה ובעיקר מאפשרת להבחין בבהירות בין המציאות לבין המחשבות שלנו על המציאות או הרגשות שלנו לגביה וכך לעשות החלטות בריאות בקשר לחיים המבוססות, בו זמנית, על חשיבה הגיונית ועל אינטואיציה רגשית ולהיות יותר אפקטיביים בפתרון-בעיות.

ג'ון קאבט זין היה בין הראשונים להביא את פרקטיקת המיינדפולנס למערב כשיטת טיפול. בשנות השמונים של המאה הקודמת הוא טיפל באנשים שסבלו מכאב כרוני ע"י כך שאימן אותם להתמקד בכאב ולחקור אותו בסקרנות במקום להילחם בו, לנסות לשנותו ו/או להיות ביקורתי ושיפוטי כלפי עצמם וכלפי הטיפולים שלא עזרו. לאחר תקופה של התמקדות בכאב רובם דיווחו כי הכאב פחת. האם הכאב באמת פחת? ברור שלא אבל היחס שלהם כלפי הכאב השתנה: לאחר שהכירו אותו היטב וקבלו, בקבלה שלמה, את מציאות-חייהם הכאב הפך מבלתי-נסבל לנסבל. זה כמו להדליק אור בחדר חשוך: בחושך רואים על הקיר צל של מפלצת מפחידה. כשמדליקים את האור נוכחים לדעת שזה רק הצל שהטילה הבובה.

בהמשך פיתח ג'ון קאבט זין שיטת טיפול בדחק ובחרדה המבוססת על אימון מיינדפולנס (MBSR). כיום, אימוני מיינדפולנס הוכרו כתורמים משמעותיים להצלחה בחיים, ליצירתיות ולהצלחה כלכלית.

סטיב ג'ובס היה הראשון שדיבר על תרגול מיינדפולנס באופן קבוע. אפל הייתה הראשונה שהקצתה חדרים מיוחדים לתרגול עבור העובדים. פול מקרטני, קלינט איסטווד וג'רי סיינפלד מתרגלים מיינדפולנס כבר שנים רבות. באירופה וגם בארץ ישנם בתי ספר בהם התלמידים לומדים לתרגל מיינדפולנס באופן קבוע.

מהי השיטה הסוקרטית של שאילת-שאלות?

זוהי חקירה פתוחה, סקרנית ונטולת שיפוטיות שבעזרת שאלות מאפשרת לאדם לבחון עניין מסוים מנקודות-תצפית רבות. היא עוזרת לנשאלים להבהיר נושאים מבולבלים, לגלות כיוונים חדשים וליישב מחלוקות עם האי-רציונלי ובכך מאפשרת להם להגיע להבנה טובה יותר של עצמם, של טבעם ושל הפוטנציאל שלהם ולעשות בחירות בצורה מודעת.

סוקרטס נהג להסתובב בחוצות אתונה כשהוא שואל שאלות כל הזמן. הוא היה מקבל את פניהם של אנשים בשאלות. הוא היה מלמד אותם בשאלות ומפריך את מה שלימד בשאלות ולבסוף היה נפרד מהם בשאלות. ולפעמים התשובות היו שאלות.

השיטה הסוקרטית תובעת שאמונות ודעות יועמדו לבחינה מדוקדקת שוב ושוב וכך מאפשרת לאנשים להתמודד עם דעות קדומות המיתוסים שלהם בצורה ישירה באמצעות שאלות כמו מה משמעות הדעה/האמונה שאתה מחזיק בה, מה הטענות בעדה ומה הטענות נגדה והאם יש דרכים אפשריות אחרות ובכך לגלות את פניה השונים של דעה מסוימת ולהציע להם אלטרנטיבות.

ואיך עוזרים לנו כלים אלה בטיפול?

חמוטל מספרת למטפל שלה מוטי שנשארה בודדה בלי חברות. מוטי מברר למה היא מתכוונת:

ח': החברות שלי נוטשות אותי!

מ' : נוטשות אותך?

ח': כן. הן נטשו אותי ועכשיו כבר לא יהיה לי אף-אחד. אני לא יכולה להמשיך ככה.

מ': איך זה קרה?

ח' :ההורים של סיוון, בחורה שהכרתי בעבודה האחרונה שעבדתי, נוסעים לסינגפור לשליחות והיא נוסעת איתם לשנתיים ויעל, שהכרתי דרך סיוון, נוסעת לארה"ב לעבוד בעגלות שנה. מה שנשאר לי זה רק לגמור עם החיים הדפוקים שלי.

מ': זה ממש מבאס להישאר לבד אחרי תקופה שהרגשת מוקפת בחברות הטובות שלך.

ח': כן, זה ממש בלתי נסבל בשבילי. כולם נוטשים אותי תמיד.

מ': להרגיש נטושה זו הרגשה איומה. אז באמת ככה הן פשוט קמו ונטשו אותך פתאום?

ח': עכשיו שאתה אומר את זה ככה אז בעצם הן לא ממש נטשו אותי אבל הן לא יהיו כאן ואני שוב לבד.

מ': אהה, אני חושב שהבנתי משהו. יכול להיות שכשאת אומרת נטושה זה רק איך שאת מרגישה לגבי הנסיעה שלהן ולא שזה באמת קרה?

ח': כן. בדיוק ככה.

מ': ואיך את מרגישה עכשיו כששמת לב לזה?

ח': זה באמת פחות מכאיב.

מ': איך זה קרה?

ח': פשוט עכשיו אני לא חושבת יותר שזה בגללי.

במה מתייחד הטיפול הפרטני ב-DBT?

המטרה העיקרית של הטיפול הפרטני היא לפתח ולחזק את המוטיבציה לשנות הרגלים, באווירה של קבלה וראיית-עולם דיאלקטית.

DBT מתייחדת בחתירה (של המטפלים ושל המטופלים כאחד) לקראת השגת איזון-תמיד בין שינוי (הנדרש, מסורתית, בתרפיות מדורות קודמים) לבין קשיבות לרגע ההווה וקבלה שלו כפי שהוא.

למשל ב- DBT: אנחנו עוזרים למטופלים להרשות לעצמם לקבל את מצבם ואת הסביבה כפי שהם, ברגע זה של חייהם, ובו בזמן עוזרים להם לבצע שינויים בחייהם כפי יכולתם (ואם, ברגע זה, לא מסוגלים לשנות לקבל עובדה זו). במקביל, בדיוק באותה הדרך, מטפלי DBT עוזרים זה לזה במסגרת של קבוצת-הדרכה שבועית.

DBT מלמדת פיתוח מודעות לאופי הדיאלקטי של המציאות, ועוזרת לנו להמיר ראיית-עולם דיכוטומית (של "או-או") בראיית-עולם דיאלקטית (של "גם וגם"). למשל: אנחנו עוזרים למטופלים לאזן בין העדפותיהם-שלהם לבין דרישותיהם של אחרים, בלי שייפגעו לא ההערכה העצמית שלהם ולא הכבוד והערכה שהאחרים רוחשים להם.

DBT גם מלמד אותנו (מטופלים ומטפלים כאחד) לברר לעצמנו ולהבין את רגשותינו, את מחשבותינו ואת התנהגויותינו בכוחות עצמנו, ואז - וזה העיקר - לתקף אותם מעמדה של ביטחון בעצמנו. זה הופך אותנו מאנשים שבעיקר מגיבים למה שקורה, לאנשים חופשיים ועוצמתיים.

למשל: אנחנו עוזרים למטופלים לפתח את היכולת לחוש ולדעת, בו-זמנית, שמה שמרגישים, חושבים או עושים, ברגע-זה, הוא נכון, בשבילם, לרגע זה. וזאת, מבלי שנזקקים לקבל אישור מהסביבה. יכולת כזו מפחיתה סבל והופכת את החיים לכאלה ששווה לחיות אותם.

הקבוצה ללימודי "מיומנויות DBT" מה נלמד בכל יחידת-לימוד?

המיומנות לקשיבות (Mindfulness) היא הבסיס. נלמד מה עושים כדי להיות קשובים (להתבונן, לתאר, להשתתף) ואיך עושים את זה (דבר אחד בזמן אחד, ללא שיפוטיות, באפקטיביות) כשהמטרה היא לאפשר לנו לגייס את ה"אני הנבון" שלנו כדי למצוא פתרונות בריאים לבעיות שמתעוררות בחיים.

קשיבות מלמדת אותנו להיות פחות שיפוטיים כלפי עצמנו ואחרים, להשתתף בחיים במלואם מתוך מודעות, להשיג שליטה ברגשות ובדחפים ולחדד את הקשב שלנו.

מיומנויות העמידות-במצוקה (Distress Tolerance) עוזרות לנו לשרוד מצבי-משבר בלא להחמיר אותם. הנטייה הטבעית במצבי-משבר היא להגיב באימפולסיביות, מבלי להביא בחשבון את התוצאות, שעליהן, לעתים, אנחנו מצטערים מאוחר יותר. כאן נלמד איך אנחנו יכולים לייצר "פסק זמן" בין הדחף להגיב מיד לבין התגובה עצמה. נעשה זאת בעזרת אימונים בהסחת דעתנו מהמצב המשברי, "צינון" מצב-הרתיחה הרגשי או אפילו שיפור הרגע הקשה. השגת "פסק-זמן" מאפשר לנו ללמוד כיצד לקבל בשלמות (Radical Acceptance) מצב קשה, כפי שהוא ברגע זה, כדי שנוכל לטפל בו באופן שהוא יותר בריא לנו ברגע הזה בחיינו.

המיומנויות לוויסות רגשות (Emotion Regulation) יעזרו לנו להקטין את הפגיעות הרגשית שלנו, להגביר העמידות הרגשית, לצמצם רגשות שליליים ולהעשיר עצמנו ברגשות מענגים. כך נפסיק ליפול טרף לרגשותינו ונעצב ביטחון עצמי ויכולת ויסות של הרגשות שלנו בכוחות-עצמנו. כלומר, לא עוד נרשה לרגשותינו להחליט בשבילנו על החיים שלנו.

המיומנויות לאפקטיביות בינאישית (Interpersonal Effectiveness) מאפשרות לנו להיות הרבה יותר אפקטיביים במגעינו עם אחרים: כאן לומדים איך לקבל מאחרים מה שאנחנו צריכים ולהשיג את המטרות שלנו בלי לקלקל את היחסים ובלי לפגוע בהערכה של האחרים כלפינו. זה, בתורו, גם מאוד עוזר לטפח ולשמור על יחסים עם אנשים שחשובים לנו כמו גם לפתח יחסים חדשים.

המיומנות לתיקוף (validation) של עצמנו ושל אחרים היא מטרת-על של DBT והיא מתבססת על שליטה טובה בכל שאר המיומנויות. תיקוף הוא היכולת להקשיב לחוויות שלנו, לתת להן מקום ולראות שהן הגיוניות לנו. תיקוף הוא גם היכולת להקשיב לחוויות של אחרים במטרה להבינן ולקבלן (גם כשלא מסכימים איתן), ואז לבטא אותן באופן שהאחר ירגיש שהבינו אותו. יכולת זו מוציאה אותנו מעבדות (לרגשותינו ולמחשבותינו) לחירות, הופכת אותנו מאנשים תגובתיים (reactive) לאנשים שמובילים את חייהם (responsive) והיא כלי רב-עוצמה בפיתוח, טיפוח וקיום יחסים בני-קיימא.

ייעוץ בטלפון והדרכת-הורים

יישום המיומנויות שנלמדו בחיי היום-יום הוא לא פשוט וזקוק לעידוד ולתמיכה מתמידים. קשר טלפוני (SMS) אל המטפל הפרטני, בין מפגשי הטיפול, מאפשר לקבל עזרה "על חם" במצבי-משבר תוך כדי גיבוי, הדרכה והכוונה ביישום המיומנויות (שכבר נלמדו בקבוצה) בחיים "האמיתיים".

מכון שלום מקיים קבוצת לימודי DBT להורים כשהמטרה היא רכישת כלים אפקטיביים להתמודדות בריאה יותר עם הקשיים בחיי היום-יום המזומנים למשפחה שלה בת/בן הסובלים מרגישות-יתר וקושי בוויסות הרגשות. מטרה נוספת ולא פחות חשובה היא לאפשר להורים מתן עזרה יעילה למטופל ביישום המיומנויות-שנלמדו.

ד"ר יוסף לריה הוא מומחה בפסיכיאטריה של המבוגר, פסיכוגריאטריה ובפסיכיאטריה משפטית. מנהל מכון "שלום" בהוד השרון.

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת zap doctors.