סרטן הערמונית בחדר המיטות

סרטן הערמונית הינו סרטן השכיח ביותר בקרב הגברים בישראל, והוא מתפתח בעיקר מעל גיל 50. התחלואה בסרטן הערמונית נמצאת בעליה מתמדת ובכל חודש מתגלים בישראל כ-200 מקרים חדשים. סוגי הטיפולים הרבים בסרטן הערמונית מתמקדים ביעילותם של שיטות הטיפול השונות ורמת הריפוי המושגת באמצעותם. בעבר, לאחר ניתוחים רדיקליים של ערמונית עם ממאירות ממוקמת, הופיעו סיבוכים של אי שליטה על מתן שתן ובעיקר אימפוטנציה מוחלטת בקרב 100% מהמנותחים. כיום, הגישה הניתוחית הננקטת בזמן כריתה רדיקאלית של הערמונית היא הימנעות מפגיעה בעצב העובר בסמוך למעטפת הערמונית. בעקבות זאת, ישנה שכיחות נמוכה יותר של הופעת אימפוטנציה.

מאחר שאבחון סרטן הערמונית נעשה כיום באנשים צעירים יותר והטיפול במחלה הממוקמת הפך ליעיל יותר, מופנית תשומת הלב לאיכות חייו של המטופל בשנים הבאות שלאחר הטיפול. לכן, על הרופא להתייחס לסוגית התפקוד המיני ולאיכות חייו של המטופל ולבחור בגישה טיפולית מתאימה, כדי שאלו לא יפגעו בעתיד. לעומת זאת, במחלה מתקדמת לא ממוקמת, מטרת הטיפול היא מניעת סיבוכים והקלה על הכאבים. במצב זה ניתן טיפול הורמונלי המוריד את רמת האנדרוגנים (טסטוסטרון בדם) וגורם להיעלמות הזיקפה ולאובדן התשוקה.

ישנם חולים אשר פוחדים שפעילות מינית תגרום להם לכאב, או תגרה את הסרטן או אולי תגרום להעברת הסרטן לבת הזוג; דברים אלו מופרכים מיסודם. כמו-כן, בעקבות הידיעה על מחלת סרטן הערמונית המקננת בגופו, מופיעות אצל החולה תופעות כמו דיכאון וירידה בתשוקה. בנוסף, לעיתים החולה חש שישנה ירידה במשיכה של בת הזוג אליו, לכן התפקוד המיני נפגע בכל המצבים האלו. מבחינה פיזיולוגית, במצב של מחלה מתקדמת גרורתית, ישנם כאבים בשלד או חולשת שרירים כללית, היכולים לגרום לירידה ניכרת בתפקוד המיני על רקע הפרעות עצביות ווסקולאריות.

^^הפרעות ברמת התפקוד המיני לאחר טיפול בסרטן הערמונית בהתאם לסוגי הטיפול:^^

1. טיפול הורמונאלי תרופתי או ניתוחי גורם לסירוס מוחלט ואימפוטנציה מוחלטת.

2. ניתוח כריתה רדיקאלית של הערמונית (Radical Prostatectomy) עם שימור העצב או ללא שימור העצבוב גורם לפגיעה בתפקוד המיני בין 30%-100% מבין המטופלים.

3. טיפול קרינתי חיצוני גורם לפגיעה ב-50% מחולי סרטן הערמונית הממוקם.

4. טיפולים קרינתיים ממוקמים בראכיתרפיה וניתוח קריו (קירור); הפגיעה היא בכ-25% מהאנשים המטופלים.

אחת הסיבות השכיחות הגורמת להיחלשות הזיקפה, עד כדי נפילתה תוך כדי מגע מיני, היא דליפה וורידית. בבסיס תופעה זו היא הופעת פיברוזיס (הצטלקות של הרקמה) המתרחשת במספר מצבים פתולוגיים שונים. ראשית, הנזק לעורקי הפין נגרם בשל חוסר אספקת דם מתמשכת שגורמת להופעת פיברוזיס, ובעקבותיה לדליפה וורידית מוגברת תוך כדי זיקפה. שנית, בנזק עצבי לעצבים האחראים למנגנון הזיקפה נעלמות הזיקפות הספונטניות; בעקבות כך, נגרמת ירידה בזרימת הדם שגורמת לאיסקמיה ופיברוזיס של רקמה. בנוסף, בנזק קרינתי לרקמות נגרמות צלקות באופן ישיר בכלי הדם, וכתוצאה מכך נפגעת המערכת הוורידית באיבר המין ונוצרת פגיעה במנגנון כלי הדם האלו.

התופעה מתחזקת יותר כאשר אין הופעת זיקפה כלל ביום ובלילה, ואז ישנה ירידה בזרימת הדם לגוף הספוגי בפין, יחד עם ירידה באספקת חמצן מקומית לרקמה הגורמת ליצירת הפיברוזיס. הפיברוזיס ברקמה הורידית מופיעה בשל שקיעה מקומית מוגברת של חלבון שנוצר בכמות גבוהה באיסקמיה. החלבון הינו Transforming Factor Beta1.

^^טיפול קרינתי^^

1. מתן קרינה חיצונית באזור הבטן התחתונה באמצעות מכשור מתקדם (D3) או קרינה משופרות (IMRT).

2. קרינה פנימית - ברכיתרפיה תוך כדי השתלת גבישים רדיו אקטיביים בערמונית עם מתן קרינה גבוהה מאוד וממוקדת.

3. טיפולים - הקפאת ערמונית (קריו) או טיפול בגלי אולטרסאונד וחימום ממוקד לערמונית.

הטיפול הקרינתי גורם לשינויים המודינמיים בפין, בעיקר מאי ספיקה עורקית עם שכיחות גבוהה יותר של פגיעה במעשנים, חולי סוכרת ובחולים עם יתר לחץ דם הסובלים מסרטן הערמונית. הדליפה הוורידית, הממוקמת בחלק הקדמי של הקורפורה (המחילה) באיבר המין, יחד עם ירידה בזרימת דם עורקית בתוך המחילה גורמות לשינויים הניכרים בתפקוד המיני בחולים אלו. ישנם מצבים שבהם מקבלים המטופלים שילוב של טיפול קרינתי והורמונאלי.

^^טיפול ניתוחי^^

במהלך טיפול ניתוחי מוציאים את כל בלוטת הערמונית והמעטפת שלה ומחברים מחדש את כיס השתן לשופכה. ישנן מספר גישות ניתוחיות: דרך הבטן, שהיא הגישה שכיחה ביותר; הגישה הלפרסקופית - דרך הבטן מלפנים; גישה נוספת היא ניתוח בסיוע רובוט, המקובל מאוד במרכזים רפואיים בארה"ב ובאירופה.

במידה והייתה פגיעה בחבל הניאורווסקולרי (אזור עצבוב האחראי על תפקוד תקין של מנגנון הזיקפה) תגרם אימפוטנציה במנותחים אלה ב-100% בקירוב. אולם אם החבל הניאורווסקולרי הצמוד למעטפת הערמונית נשמר ולא נפגע, אזי רק 30%-75% מהמנותחים יסבלו מהפרעה בתפקוד המיני, בהתאם לעובדה אם הייתה שמירה של החבל הניאורווסקולרי דו צדדי או חד צדדי ובהתאם לגיל המנותח. יתכן והסיבה להופעת אין אונות במנותחים אלו, למרות הניתוח הזהיר והמדויק, נובעת מכך שהיה ניתוק של עורק פודנדלי נוסף שהיה בשדה הניתוח והוא שימש כעורק מזין ראשי של העצב המחילתי.

המטופל חייב להיות מודע לתופעות הפוסט טיפוליות, כולל בעיות בתפקוד המיני והשלכותיהן על יחסיו עם בת-זוגו, על מנת למנוע תסכול ודיכאון שכשלעצמם גורמים לירידה בתפקוד המיני.

ידוע שלאחר הניתוח הזיקפה הספונטאנית נעלמת והסיכוי להופעת הזיקפה בהמשך מושפע לא רק משימור העצבים בניתוח, אלא גם מגיל החולה, מחלות נלוות תמיכת בת הזוג וכו'. יש לציין, כי החולה המבוגר יהיה מוכן לסבול יותר סיבוכים כולל ירידה בתפקוד המיני מאשר המטופל הצעיר יותר, ובלבד שיהיה ריפוי כמה שיותר מלא של מחלתו.

ישנם כיום מספר טיפולים הניתנים לחולה המנותח כבר בזמן המהלך הפוסט-ניתוחי.

1. ישנה אפשרות לתת מינון נמוך של Tadalafil יום יומי במשך מספר שבועות לאחר הניתוח, גם אם אין כמובן כל מגע מיני.

2. יש מקומות שבמשך מספר ימים עד שבועות לאחר ניתוח שמים משאבת וואקום על הפין ומפעילים אותה.

3. במקומות רבים לאחר ניתוח מזריקים כל יום זריקה לפין במינון נמוך על מנת להשיג זיקפה בעוצמה טובה לאחר מכן, כאשר מקימים מגע מיני.

מטרת כל הטיפולים האלה לשמר את זרימת הדם בפין ולאפשר למנותח לקיים מגע מיני 4-6 שבועות לאחר הניתוח או לאחר אחד הטיפולים האחרים שהוזכרו לעיל. במידה וישנן כישלונות בהשגת הזיקפה הספונטנית ישנה אפשרות לקבל טיפול בתרופות, כגון: ויאגרה, לוויטרה וסיאליס. אולם, כאשר אינה מושגת זיקפה מספקת לצורך חדירה, למרות השימוש באחד מהכדורים האלו קיים הפתרון האולטימטיבי והוא הזרקות לפין (ICI). יעילותם של הזרקות אלה בחולי סרטן הערמונית שעברו ניתוח ראדיקלי או קרינתי לסוגיו השונים היא 90% ומעלה.

ישנם מקרים בודדים בהם המטופל מסכים לניתוח נוסף של השתלת תותב פנילי, כאשר כל הטיפולים לא עזרו לו לקיים מגע מיני. איכות חייהם של חולי סרטן הערמונית צריכה לעמוד לנגד עיניו של הרופא המטפל. חשוב שהרופא יערב את המטופל בבחירת שיטת הטיפול המתאימה לו, בהתאם למצבו היום והמחשבה לגבי איכות חייו בעתיד.

ד"ר נחום זילבר הוא אורולוג בכיר והמנהל הרפואי של רשת מרפאות און.

לצפייה בראיון עם ד"ר נחום זילבר - לחצו כאן.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום סרטן הערמונית
פורום סקסולוגיה