סרטן השד: התפתחות המחלה

מפעם לפעם מגיעה למרפאת השד חולת סרטן שד חדשה ויש לה רעיון - היא לא תטופל באופן שמציעה הרפואה השמרנית, ואולי "זה יעבור לבד". יותר מכך, לפעמים אני שומעת שאולי הביופסיות והטיפולים "שלנו" גורמים לסרטן השד או מחמירים את המצב. לכל החולות ה"חשדניות" האלו אני מספרת את ההיסטוריה של סרטן השד, וממליצה להן לא להפקיר את גופן לגלות בעצמו את מהלכה הטבעי של המחלה.

ההיסטוריה האנושית והרפואית מכירה את המהלך הטבעי היטב, במידה רבה הודות לבלום וחבריו שפרסמו ב-1962 בעיתון הרפואי הבריטי (BMJ) את קורותיהן של נשים חולות סרטן שד בשלבים מתקדמים, אשר באו להתאשפז בבית החולים מידלסקס בלונדון ולחיות בו את שארית חייהן.

נתוני החולות באותו בית חולים תועדו כבר ב-1792. בלום וחבריו תארו 250 נשים שאושפזו בשנים 1805-1933. 74% מהן היו בשלב VI של המחלה, 23% בשלב III ורק 2% היו בשלב II. הן לא טופלו בניתוח, הקרנות או כימותרפיה. בממוצע הן חיו 2.7 שנים מגילוי המחלה. 18% נותרו בחיים אחרי חמש שנים. ורק 4% אחרי עשר שנים.

תיאורים ראשונים של סרטן שד נמצאו כבר ב-3000 לפני הספירה בפפירוס של אדווין סמית, בתקופת הפירמידות של מצרים. מתוארות שם מספר נשים עם גושים נוקשים בשד. כנראה אלו הם תיאורי סרטן ראשונים אצל בני אדם. יש שם הבחנה בין דלקות ואבצסים בשד שבהם ידעו הרופאים המצרים לטפל, ובין הגושים הנוקשים מאוד בשד שלהם הטיפול לא עזר.

היפוקראטס שהיה רופא יווני ומחבר שבועת הרופאים, שחי בשנים 460-377 לפנה"ס, הכיר את הגידול הנקרא "Karkinos" או "Karkinoma", היום בשפת הרפואה קרצינומה, והאמין כי יש קשר בינו לבין חוסר איזון הורמונלי והוא קשור להפסקת המחזור החודשי. תצפית יפה, כי אכן רוב הגידולים הסרטניים בשד מופיעים אחרי גיל הבלות, אך לא זאת הסיבה להופעתם. היפוקראטס חשב שעדיף לא לטפל בסרטן שד.

גאלן, רופא וסופר יווני קדום שחי בשנים 201-131 לספירת הנוצרים, חשב על מקור הגידול כמו היפוקראטס, אך המליץ על כריתה של כל הגוש כולל "השורש". בחשכת ימי הביניים אסור היה לעסוק בכירורגיה בגלוי, לכן לא היתה שום התקדמות בנושא עד תקופת הרנסנס. במאה השש עשרה והשבע עשרה התפתח הידע באנטומיה ובפיזיולוגיה ואיתו הכירורגיה והניתוחים.

ב-1757 הנרי פרנסס לדרן הציע תיאוריה שהגידול הסרטני מתפזר בגוף ולא רק במקום בו נמצא הגוש, ולמעשה סרטן הוא מחלה סיסטמית (של כל הגוף) ולא רק במקום בו נמצא הגוש הראשוני. מכאן התפתחו התיאוריות בצורך לסילוק נרחב של השד ובלוטות הלימפה בבית השחי.

צ'רלס מור מבי"ח מידלסקס בלונדון התקדם הלאה וחשב שהחזרה המקומית בשד נובעת בשל הישארותם של תאים מיקרוסקופים במקום. עד היום אחרי סילוק הגידול מהשד, אנחנו ממתינים לתשובה הפתולוגית, לבדיקה המיקרוסקופית של גבולות החתך הניתוחי, כדי לוודא שהם נקיים מתאים ממאירים. אם המרחק מהגידול לשולי החתך הניתוחי קרובים מדי, אנחנו חוזרים לחדר ניתוח על מנת לסלק עוד רקמת שד שעטפה את הגידול.

וויליאם סטיוארט הלסטד, 1852-1922, היה פרופסור לכירורגיה בבית החולים ג'ון הופקינס בבולטימור. הוא נחשב אבי הכירורגיה המודרנית מסיבות מספר, כמו פיתוח צורת ההתמחות בכירורגיה, ביקור הרופאים המוכר לכולם: שורת הרופאים הבכירים, המתמחים, הסטז'רים והסטודנטים, שלכולם מותר לשאול ולהישאל בפתיחות מתוך רצון ללמידה, הן בחיקוי הבכירים והן בשאלות של הצעירים המעמידים כל נושא לחקירה ולימוד מחדש.

הלסטד תרם רבות לכירורגיה בנושאים שונים פרט לסרטן השד. ב-1894 הוא הציג לראשונה בדו"ח של בית החולים ג'ון הופקינס את ה"ניתוח השלם" לכריתת השד ובלוטות הלימפה. הניתוח ידוע בשמו "רדיקל מסטקטומי" או "הלסטד מסטקטומי". בתיאור הניתוח, בנוסף לכריתת השד, נכרת שריר החזה (פקטורליס) וכל בלוטות הלימפה בבית השחי. הניתוח הסתיים בעיוות ניכר של דופן בית החזה ובצקת קשה ביד, הנקראת לימפאדמה. נובע מכך שיש פגיעה בניקוז של הנוזל הלימפטי מהיד בחזרה למחזור הדם. "מחיר" תופעות הלוואי הלא רצויות הניב ירידה מ-50% חזרה מקומית של הגידול ל-6% חזרה מקומית בלבד. עד היום הישג זה הוא הטוב ביותר. כמו כן הוא הראה במעקבים שנמשכו חמש שנים הארכת חיים משמעותית.

הלסטד פתח את המחקר בנושא לדרך המחקר המקובלת עד ימינו. הוא הציג 50 חולות שעליהן ניסה את הניתוח, עקב אחריהן ביסודיות ותיעד את ממצאיו. עד 1971 זה היה הניתוח היחיד לבעיה ואף אחד לא חלק עליו.

ב-1971 בדק גוף חדש, National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project, במחקר רב-מרכזים בארצות הברית אפשרות של כריתת שד רדיקלית מול כריתת שד פשוטה. השתתפו במחקר 1,079 נשים ללא בלוטות לימפה נגועות קלינית ו-586 נשים עם בלוטות לימפה נגועות קלינית. לאחר 25 שנות מעקב, באוגוסט 2002, התברר שלא היה הבדל בפרוגנוזה לפי הניתוח שעברו, כלומר שני הניתוחים טובים באותה מידה. עוד לפני שהתבררו התוצאות של 25 שנות המעקב, ברוב העולם בשנות השמונים התחילו לבצע כריתה של השד בלבד ובלוטות הלימפה ללא השריר.

רק שנתיים עברו מתחילת המחקר וכבר ב-1973 החלו הקבוצה הנ"ל בארה"ב וקבוצה נוספת באיטליה במחקר של כריתת הגוש בלבד מול כריתת שד מלאה - מסטקטומי מול למפקטומי. בראש הקבוצה באיטליה עמדו ורונזה ובנדונה (ורונזה היה גם שר בריאות באיטליה מאוחר יותר).

תוצאות מחקריהם התפרסמו בניו אינגלנד ג'ורנל באוקטובר 2002. לאחר מעקב של 20 שנה, התברר שאין שוני בתוחלת החיים בין הקבוצות השונות, וכן לא בסיכוי של חזרת המחלה כגרורות.

בארצות הברית 589 נשים עברו כריתת שד, 634 נשים עברו כריתת הגוש בלבד ו-628 נשים כריתת הגוש ואחר כך הקרנה לשד. באיטליה 349 נשים עברו כריתת שד רדיקלית ו-352 נשים עברו כריתה של רבע מהשד שבו היה הגידול. נשים אמיצות אלו אפשרו מאוחר יותר לכל הנשים לבחור בין כריתה חלקית למלאה של השד. עוד התברר שאם לא מקרינים את השד לאחר כריתת הגוש בלבד, החזרה המקומית של הגידול היא באחוזים גבוהים, אך אינה משפיעה על תוחלת החיים. לכן אנחנו ממליצים על כריתה חלקית והקרנות.

בשיטות המחקר הללו בוצעו המוני ניסויים על ידי במתן כימותרפיה מניפולציות הורמונליות, שימוש בטיפולים ביולוגיים מסוג הרספטין ועוד.

בנושא בלוטות הלימפה בבית השחי חלו התפתחויות מרשימות בעשור האחרון. נמצא כי יש בלוטת לימפה המשמשת כזקיף בכניסה לבלוטות הלימפה בבית השחי (כמו ש.ג בכניסה למחנה). נמצאה הדרך לזהות את הזקיף על ידי הזרקת איזוטופים לשד וכן חומר צבע כחול.

בזמן הניתוח מוציאים רק בלוטה אחת או שתיים המשמשות כזקיף ושולחים אותם לבדיקה פתולוגית. אם יש בהן גידול, ממשיכים וכורתים עוד בלוטות לימפה. אם אין גידול מסיימים את הניתוח.

כתוצאה מכך אין פגיעה בניקוז נוזל הלימפה ואנו רואים לעיתים רחוקות לימפאדמה, תופעת הלוואי לא רצויה. התפתחו טכניקות פלסטיות לשחזורי שד אצל אותן נשים שלהן חייבים לכרות את כל השד. כל אלו שיפרו לאין ערוך את הסיכויים להחלמה מסרטן שד.

מחקרי הסקנדינבים בנושא איתור מוקדם של סרטן שד שיפרו גם הם את תוצאות הטיפולים. בשלבים המוקדמים של המחלה אפשר להסתפק בפחות טיפולים וסיכויי ההחלמה גבוהים יותר. מחקרים חדשים עוסקים ב"תפירת" טיפול אפקטיבי לפי תכונות גנטיות של הגידול.

היום כל אישה יכולה לבחור בטיפול שהוכיח את עצמו כטוב ביותר עד כה בניסויים שכבר בוצעו והוכיחו עצמם ולכן מתפרסמים כהמלצות טיפול.

כיום הנתונים מראים שבקרב רוב החולות המתגלות בשלבים הראשונים I ו-II, עם הטיפולים הקיימים היום, אנחנו מדברים על סיכויי החלמה גבוהים ואחוז גדול מבין הנשים חיות לאחר סרטן שד 20 שנה ויותר. איכות החיים של הנשים השתפרה גם היא. הנזק הקוסמטי בניתוחי השד הצטמצם מאוד.

ד"ר תמי קרני היא מומחית בכירורגיה ב"ליידי אסיא", המרכז לבריאות השד (במרכז הרפואי רמת אביב) ובמכון לבריאות השד במרכז הרפואי "אסף הרופא".

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום בריאות השד
פורום סרטן השד