רפואת עור: יעילות מסנני הקרינה

אחת השאלות הנפוצות שאני שומע מהפציינטים הרוצים להישמר מנזקי השמש היא: "דוקטור, אז איזה מספר אני צריך לשים?" על מנת לענות על שאלה זאת, יש לשים לב למספר עובדות: הטווח של קרינת השמש המעורבת בנזקים לעור הוא בתחום של האולטרה-סגול, המורכב בעיקר מאולטרה-סגול B-UVB, שהוא האחראי העיקרי לכוויות שמש ועד לא מזמן נחשב כאחראי בלעדי להתפתחות סרטן העור, ומאולטרה-סגול A-UVA, האחראי על תהליכי "הזדקנות" העור, הכוללת קמטים, כתמים, נימים מורחבים וכו'. עם זאת, לאחרונה מיוחס גם לאולטרה-סגול A תפקיד חשוב בתהליך הסרטני.

מסנני קרינה אשר נועדו להגן מפני קרינה אולטרה-סגולה נכנסו לראשונה לשוק האמריקאי ב-1928. השימוש הנרחב הראשון בהם היה בקרב חילות ארצות הברית במזרח הרחוק במהלך מלחמת העולם השנייה, והוא נועד למנוע כוויות שמש בתנאים הטרופיים. עד היום זהו התפקיד היחיד שלגביו אין מחלוקת בנוגע ליעילות מסנני הקרינה והם ממלאים אותו מצוין.

כל התכשירים דאז הגנו בעיקר מפני UVB, ובשנת 1962 מעל ל-20 מהם קיבלו אישור של ה-FDA. עשר שנים לאחר מכן הם אושרו למכירה ללא מרשם (OTC). המספר המופיע על התכשירים עד היום מציין את מידת ההגנה מפני UVB ביחידות של SPF (מקדם ההגנה משמש). במילים פשוטות, ה-SPF מציין שאם, לדוגמה, אדם ספציפי הנחשף לשמש לראשונה בעונה ללא קרם ההגנה, לוקח לעורו 10 דקות להאדים, אזי תוך שימוש ב-SPF של 10, זה ייקח פי 10 זמן, עם SPF של 20 פי 20 זמן וכו'.

מסנני קרינה המכילים הגנה גם מפני קרינת UVA נכנסו לשוק רק ב-1979, אך עד היום אין לנו שום מדד טוב ומוסכם למידת הגנתם כמו ה-SPF לגבי UVB.

עד היום קיימות שתי שאלות חשובות בנוגע למסנני קרינה: האם נוכל לגרום לציבור להשתמש בהם? האם הם משיגים את המטרה העיקרית, שהיא מניעת סרטן העור?

לגבי השאלה הראשונה - במחקר שפורסם בעיתון "רפואה" כבר ב-1995, נמצא ש-81-46 אחוזים מהמבוגרים בארץ משתמשים במסנני קרינה, וגם אלה שלא משתמשים מודעים היטב לתפקידם הפוטנציאלי כמונעי סרטן עור. במחקר שבוצע בראשותה של ד"ר עזיזי על ידי מחלקת העור בבית החולים שיבא, הודגם שתוכנית התערבות אינטגרטיבית בקרב עובדי מקורות (עובדי חוץ) הביאה לשיפור משמעותי במודעות לסרטן העור ולשימוש באמצעי מיגון, כולל מסנני קרינה. תוצאות טובות במיוחד נצפו עם חזרה על ההתערבות ואספקת אמצעי מיגון.

לגבי שאלת היעילות של התכשירים, יש להבדיל בין מניעת נזק מיידי מקרינת השמש לבין הנזק הכרוני והמצטבר מחשיפות חוזרות, גם אם לכשעצמן אינן מלוות בנזק מיידי. הנזק המיידי, המופיע עד 48 שעות מהחשיפה, יכול להתבטא בכוויות ובנזק לחומר הגנטי של התאים (הדנ"א). לעומת זאת, הנזק המאוחר יכול להופיע אף 30-20 שנה לאחר מכן, וכולל הזדקנות של העור, נקודות חן ונזקים כרוניים לדנ"א, הגורמים לנגעים טרום סרטניים ואף סרטניים בעור.

לגבי יעילות מניעת הנזק המיידי, הרי שכוויות השמש תלויות בעיקר ב-UVB ומקדם הגנה עם SPF של 15 מספיק להגנה במשך יום שלם בשמש טרופית מבחינה זאת. מסנני קרינה אף הודגמו כמונעים היווצרות נזק אקוטי לדנ"א, הן אצל עכברים והן בעור של בני אדם. בעבר, על סמך ממצאים אלה, אף הומלץ לציבור שימוש במקדמי הגנה עם SPF של 15 לפחות.

ומה לגבי מניעת נזקים כרוניים? בנוגע למניעת הזדקנות העור, הודגמה יעילות בחיות מעבדה, אך אין נתונים מוצקים על בני אדם, וקרוב לוודאי שעל מנת להשיג מטרה זאת יש להתחיל בשימוש במסנני קרינה מינקות. לגבי יכולת מסנני קרינה למנוע נזקים כרוניים לדנ"א, באופן מפתיע, קיימים מעט מאוד נתונים. אלה הקיימים מראים ש-SPF הוא מדד גרוע בהערכת יכולת למנוע נזק כרוני לדנ"א הנובע כנראה מתת חשיפות חוזרות.

האם שימוש במסנני קרינה מפחית את היווצרות נקודות חן? במחקר גדול שנערך בקרב תלמידי בתי ספר ברמת גן וירושלים, מהם 489 בני שבע ו-485 בני 12, נמצא ששימוש במסנני קרינה בשני הגילאים, הן ברמת גן והן בירושלים, היה קשור בנוכחות מספר רב יותר של נקודות חן. ממצאים דומים נמצאו במחקרים גדולים מצרפת וגרמניה. עם זאת, חשוב לציין עבודה בודדת ודומה מקנדה, אשר הדגימה ממצאים הפוכים.

ומה לגבי המטרה העיקרית והיא מניעת היווצרות נגעים סרטניים בעור? גם כאן התמונה לא ברורה ויש הבדל בין נגעים טרום סרטניים לבין סרטני עור שונים. אני אתרכז בסרטן הקטלני מכולם והוא המלנומה, המהווה את הבעיה העיקרית ולכן מהווה את היעד החשוב למניעה.

עד היום פורסמו 13 עבודות אפידמיולוגיות המנסות לבדוק את הקשר בין שימוש במסנני קרינה לבין מניעת מלנומה של העור. רק בשלושה מהם הודגמה ירידה בשכיחות המלנומה עקב שימוש במסנני קרינה. בארבעה מהם אף הודגמה עליה בשכיחות המחלה (בדומה למה שתואר קודם לגבי נקודות החן).

לעבודות אלה חסרונות רבים, בין היתר עצם היותן עבודות רטרוספקטיביות עם גורמי הטיה רבים ונתונים לא מספקים לגבי מידת החשיפה ואופן השימוש במסנני קרינה. כמו כן, רוב העבודות מסתמכות על נתונים מלפני 1980, כאשר מסנני הקרינה לא הגנו מפני UVA בצורה מספקת. אנו אף עדים לעצירת העלייה בשכיחות מלנומה באוסטרליה, סקוטלנד ולפי דיווחים אחרונים גם בחלק מארה"ב, אך יחד עם זאת, העלייה בשכיחות נמשכת ברוב העולם, כולל ישראל.

בבואנו לנסות ולהסביר ממצאים אלה, וכן את העלייה במספר נקודות החן אצל אלה המשתמשים במסנני הקרינה, ייתכן ושימוש במסנני קרינה קשור בחשיפה ממושכת יותר לשמש והזנחת אמצעי מיגון אחרים, כגון בגדים וצל, ובכך נגרמת הגברה של החשיפה ל-UVA בעיקר. אולם, מחקרים שניסו לבדוק הנחה זאת, מצאו שלשימוש במסנני קרינה הייתה קורלציה לא קבועה לאמצעי מיגון אחרים ולא נמצאה תמיכה לשינוי בהתנהגות עם הארכת הבילוי בשמש בעקבות שימוש במסנני הקרינה.

ייתכן שסיבה נוספת נעוצה בשימוש לא נכון - מריחה של כמות לא מספקת, לא כוללת ולא אחידה של כל שטח העור החשוף, מריחה מאוחרת (רק אחרי ההתארגנות בחוף ולא בבית כמומלץ) והיעדר מריחה חוזרת אחרי שעתיים, שהייה במים או הזעה. תמיכה להנחות אלה נמצאה במחקר צרפתי בקרב בני נוער, כאשר מחצית מאלה אשר השתמשו במסנני קרינה סבלו למרות זאת מכוויות שמש.

חסידי החשיפה לשמש טוענים שהעלייה בשכיחות המלנומה נובעת מעיכוב היווצרות ויטמין D בעור עקב שימוש במסנני קרינה. חשוב לציין שעד היום לא נמצא שום קשר אפידימיולוגי בין חוסר בוויטמין D לבין עלייה בשכיחות המלנומה.

אחרי כל אלה, אם נחזור לשאלה,"דוקטור, אז איזה מספר אני צריך לשים?", התשובה תהיה, שמסנן הקרינה הוא רק מרכיב אחד מההגנה הדרושה. לפי סדר החשיבות שלהלן, יש להקפיד על:
שעות חשיפה נכונות, רצוי לפני 10 בבוקר ואחרי 4 בצהריים.
שימוש מקסימלי בביגוד מגן, כולל כובע רחב שוליים ומשקפי שמש.
שימוש בכמות מספקת של מסננן קרינה, אך ללא הארכת שהיה בשמש עקב כך, שימוש במסנן בעל SPF גבוה (לפחות 34), עמיד במים ומגן במידה רבה גם מ-UVA. את המסנן יש למרוח לפחות חצי שעה לפני החשיפה ולמרות מחדש אחרי שעה וחצי, בייחוד עם נכנסים למים או מזיעים.

ד"ר פליקס פבלוצקי הוא האחראי על המכון לפוטוטרפיה ואשפוז יום דרמטולוגי במחלקת העור, ביה"ח ע"ש שיבא, תל השומר.

ד"ר פבלוצקי ישתתף בכינוס הבינלאומי ה-12 לסרטן העור שייערך לראשונה בישראל, ב-6-3 במאי 2009. הקונגרס, שנערך על ידי חברת כנס אינטרנשיונל, הוא בחסות איגוד סרטן העור האמריקאי, האיגוד הישראלי לרפואת עור ומין והאגודה הישראלית למלחמה בסרטן.

בואו לדבר על זה בפורום סרטן העור ונקודות חן (שומות).