הטיפול הניתוחי בסרטן הערמונית

הניתוח לכריתה רדיקלית של הערמונית כטיפול בסרטן ערמונית מתקדם עבר שינויים רבים ב- 30 השנים האחרונות. שינויים אלו הם תוצאה ישירה של 4 תהליכים:

קיימת עליה ניכרת במספר החולים הסובלים מסרטן ערמונית מקומי הניתן לריפוי באמצעות טיפול כירורגי. סרטן הערמונית הוא הגידול הממאיר השכיח ביותר בקרב גברים בישראל. שעור התחלואה בסרטן ערמונית בישראל בשנת 2002 היה 55.4 מקרים חדשים ל- 100,000 גברים לשנה, יותר מסרטן המעי הגס (29 מקרים חדשים ל 100,000 גברים לשנה), וסרטן הריאה (28.2 מקרים חדשים ל 100,000 גברים לשנה). עלייה בשיעור של 225% חלה בהיארעות סרטן הערמונית בתחילת שנות התשעים (מ 25.8 מקרים חדשים ל 100,000 גברים לשנה בשנת 1990 ל 58.1 בשנת 1995). עיקר העלייה הייתה בחולים צעירים מגיל 65 הסובלים ממחלה מקומית ומהווים מעמדים פוטנציאלים לניתוח רדיקלי.

כיום חל שיפור רב בהבנת המהלך הטבעי של סרטן הערמונית. השכיחות הגבוהה של סרטן ערמונית מיקרוסקופי בנתיחות לאחר המוות של גברים מבוגרים מקשה על הבנת המהלך הטבעי של מחלה זו. לגבר בן 50 יש סיכון של 42%, לפתח סרטן מיקרוסקופי בערמונית, אך רק 9.5% לפתח מחלה קלינית, ו-2.9% למות מסרטן הערמונית. ככל שגיל החולה צעיר יותר ודרגת הממאירות של הגידול בביופסיה גבוהה יותר, כך גדל הסיכון שלו למות מסרטן ערמונית. בהמלצה על סוג הטיפול יש להתחשב כמובן גם במחלות הרקע של החולה.

בנוסף, חל שיפור בהבנת האנטומיה של האגן. בתחילת שנות השמונים הראה החוקר וולש, שמנגנון הסוגר של השופכה הוא איבר צינורי המתבלט מעל לרצפת האגן, זיהוי הסוגר ושימורו בניתוח מונע את אי נקיטת השתן במרבית החולים. בנוסף, הראה וולש, שעיקר הדמם בניתוח נובע מהמקלעת הורידית על שם סנטוריני, המקיפה את חלקה הקדמי העליון של הערמונית. קשירה מוקדמת של המקלעת מפחיתה באופן משמעותי את אובדן הדם בניתוח. מחקריו של וולש הביאו להבנה שהגורם העיקרי לאין האונות הנגרמת על ידי הניתוח הוא נזק לעצבי המחילה. שימור עצבים אלו במהלך הניתוח מפחית במידה רבה את הסיכון לאין אונות לאחר הניתוח.

הניתוח הפתוח לכריתת ערמונית מבוצע כיום בהצלחה בארץ ובעולם במרכזים רבים. השימוש בלפרוסקופיה לכריתת ערמונית פותח בסוף שנות התשעים בלפרוסקופיה זוכה המנתח באפשרות לבחון את האיבר בהגדלה ומזוויות שונות. לחץ הפחמן הדו-חמצני המחדר לחלל הצפק בניתוח מקטין את מידת הדמם הוורידי, ועל כן אובדן הדם בניתוח לפרוסקופי מועט. בנוסף, מידת הנזק שנגרם לרקמות הבריאות של החולה (עור, שרירים, חותלות) קטנה ועל כן צריכת משכיחי כאב לאחר הניתוח נמוכה.עיקר חסרונות הלפרוסקופיה הם ארגונומיים: קיים קושי בהתמצאות בעומק האגן בשדה הראייה דו-מימדי, אובדן חוש המישוש באופן חלקי, וקושי טכני בביצוע פעולות כגון קשירת קשר בהשוואה לניתוח פתוח. לאור קשיים אלו ולאור העובדה שהניתוח הלפרוסקופי לא הראה יתרונות ארוכי טווח לחולה, לא צבר הניתוח הלפרוסקופי תאוצה. על פי הערכות, רק 0.5% מניתוחי הערמונית בוצעו בארה"ב בשנת 2006 בגישה זו. הכנסת השימוש במערכות רובוטיות לעזרת הניתוח הלפרוסקופי שינתה את המצב. רובוט הדה וינצ'י הוא מערכת שליט-נשלט הכוללת שני מרכיבים: יחידת שליטה וזרועות מכאניות. זרועות הנשלט במערכת זו כוללות מצלמה (המשלבת שתי מצלמות כדי לאפשר ראיה תלת-ממדית) וזרועות עבודה. אצבעות המנתח (אגודל ואצבע מורה) נתונות בטבעות המתרגמות בדייקנות נמרצת את תנועות המנתח לתנועות הזרועות המכאניות. באמצעות רובוט הדה וינצ'י זוכה המנתח זוכה בסביבת עבודה ארגונומית נוחה, דיוק נמרץ של תנועות ידיו, 7 דרגות חופש של המכשור בתוך גוף החולה, הגדלת שדה הניתוח 12 X וראייה תלת ממדית מלאה הכוללת עומק שדה. החיסרון הבולט של המערכת מעבר לעלותה הכספית הגבוהה הוא אובדן מחלט של חוש המישוש. ההחלמה מניתוח לפרוסקופי בעזרת רובוט מהירה. שש שעות לאחר הניתוח ניתנת לחולה כלכלה רגילה, ומרבית החולים משוחררים לביתם בצהרי היום שלאחר הניתוח. תוצאות ראשוניות של הניתוח הרובוטי בספרות נראות מבטיחות. במקביל לשינוי שחל בניתוחים לסרטן ערמונית, חלו תמורות מרחיקות גם בשיטות ריפוי אחרות כגון קרינה חיצונית, ברכיתאפיה, הקפאה ושימוש בגלי עלקול בעוצמה גבוהה.

שלושה אתגרים עדיין ניצבים בפני הרפואה המודרנית בבואה לטפל בחולים עם סרטן ערמונית מקומי: בחירת החולה המתאים לניתוח - החולה המתאים ביותר לוקה במחלה מקומית אך כזאת שעלולה לאיים על חייו; בחירת שיטת הטיפול הטובה ביותר מבין אפשרויות הטיפול השונות; הפחתת שעור הסיבוכים והתחלואה הנגרמים על ידי הטיפול ושלושה אתגרים אלו אינם קלים להשגה.

פרופ' עפר נ. גפרית, המחלקה לאורולוגיה בית החולים האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים.

המאמר פורסם באדיבות מגזין רפואה וחברה, לרגל ועידת ישראל לרפואה 2010.

בואו לדבר על זה בפורום סרטן ערמונית.