סרטן השד: גם זה עניין של גיל

שליש ממקרי סרטן השד מאובחנים בקרב נשים בגילאי 70 ומעלה. ברוב הניסויים הקליניים שנערכו עד כה השתתפו נשים מבוגרות יחד עם נשים צעירות, ולכן קשה לדעת בוודאות מהו הטיפול הטוב ביותר לנשים בגילאים המתקדמים. עם זאת, באחרונה פורסמה סקירה המסכמת את הראיות הבינלאומיות הקיימות ומקיפה את הטיפול בסרטן שד בשלב מוקדם אצל נשים בנות 70 ומעלה. הסקירה מתייחסת לניתוח הראשוני, הקרנות, כימותרפיה משלימה, טיפול ביולוגי וטיפול אנדוקריני.

ניתוח הוא הטיפול העיקרי בסרטן שד בשלב מוקדם. בחולות מבוגרות יש לפעמים חששות לגבי שיעור גבוה יותר של סיבוכים עקב הרדמה וניתוח בכלל. עם זאת, הרוב המכריע של החולות המבוגרות יכולות לעבור את הניתוח בהרדמה עם תחלואה נמוכה מאוד וכמעט ללא תמותה. כאשר נשים מבוגרות שוקלות לעבור ניתוח, הן נוטות יותר לעבור כריתת שד מאשר נשים צעירות. רוב הנשים הצעירות יבחרו ניתוח משמר שד על כריתת שד, למרות הצורך בהשלמה באמצעות הקרנות אצל חלקן.

ניתוח בלוטות הלימפה בבתי השחי הוחלף במרבית המרכזים העוסקים בסרטן שד בניתוח מצומצם יותר הכולל דגימה של בלוטת הזקיף (קשר לימפה). אין הבדל גילאי בבחירת ניתוח בלוטת הזקיף בלבד לבין ניתוח הכולל את כל בלוטות הלימפה בבית השחי. אצל נשים אשר לגידול הסרטני שבגופן יש קולטנים לאסטרוגן, עדיף ניתוח לסילוק הגידול, אם המצב הרפואי הכללי שלהן מאפשר להן לעמוד בו, והשלמת טיפול תרופתי על פני טיפול תרופתי בלבד. לסיכום, מומלץ לבצע ניתוח בכל אשה מעל גיל 70 שחלתה בסרטן שד.

מחקרים הראו שכיחות גבוהה של חזרה מקומית של הגידול בשד בניתוחים משמרי שד לעומת כריתת שד מלאה. אולם, במקרים של הסרת הגוש הסרטני בלבד, בהם מוסיפים קרינה לשד, הסיכון לחזרה מקומית ירד באופן משמעותי ובכל מקרה נשמרה תוחלת חיים זהה בשני סוגי הניתוחים.

מכאן שאנו מתייחסים לניתוח הלמפקטומיה, הסרת הגוש הסרטני בלבד, כעסקת חבילה הכוללת קרינה לאחר הניתוח.

במקרה של נשים הסובלות מגידול סרטני בעל קולטן להורמון הנשי אסטרוגן בוחרים בטיפול אנטי הורמונאלי בטמוקסיפן. במחקר חולקו נשים אלו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצה שקיבלה הקרנות וקבוצה שלא קיבלה. שיעור ההישנות מקומית או אזורית של הגידול היה 9% באלה שטופלו בטמוקסיפן בלבד, לעומת 2% בלבד בקבוצת הנשים שטופלו גם בהקרנות. לא היו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בתחום ההישרדות הכוללת. ההמלצה לפיכך היא שאם תוחלת החיים הכללית הצפויה היא ארוכה, יש להוסיף הקרנות; ואם תוחלת החיים הכללית הצפויה היא קצרה, אזי אפשר לטפל בטמוקסיפן . הטיפול בטמוקסיפן בלבד כרוך בחזרה מקומית בשד מעט יותר גבוהה אך הטיפול קל יותר ונוח. ולכן כאשר מסיבות של מחלות אחרות אורך החיים הצפוי לאשה קצר יותר ניתן להסתפק בו.

בהשוואה לנשים צעירות, סרטן השד אצל נשים מבוגרות נוטה יותר להיות בדרגה נמוכה, ובעל קולטנים לאסטרוגן. כתוצאה מכך, טיפול אנדוקריני הוא עמוד התווך של טיפול מערכתי משלים בקבוצת הגיל המבוגר. עם זאת, לחלק משמעותי של נשים מבוגרות עדיין יכולים להיות גידולים עם תכונות תוקפניות יותר, דבר המצביע על סיכון משמעותי להישנות המחלה. תוחלת החיים הנוכחית של אישה בת 70 בבריטניה היא 16 שנים. לכן נשים מבוגרות רבות עם סרטן השד נמצאות בסיכון גבוה להישנות הגידול ולמוות מסרטן השד, והן עשויות להפיק תועלת מכימותרפיה.

יתרונות הכימותרפיה יורדים ככל שגיל האישה עולה. עם זאת, ייתכן שיש תועלת בכימותרפיה מערכתית משלימה בחלק מהנשים המבוגרות עם סרטן שד, אך לא ידוע מי החולות אשר יפיקו תועלת מהטיפול, וגם מידת התועלת אינה ידועה.

יעילות הטיפול האנדוקריני המשלים בחולות מבוגרות מבוססת היטב. אצל נשים הסובלות מסרטן שד עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן, 5 שנות טיפול משלים בטמוקסיפן מפחיתות את הסיכון השנתי של הישנות סרטן השד ב-39% ובתמותה פוחת הסיכון ב-31%.

הבחירה בטיפול אנדוקריני אצל קשישות, כמו אצל צעירות, צריכה להיות מבוססת על המצאות קולטנים לאסטרוגן על הגידול, ועל הסיכון להישנות של סרטן השד הבסיסית. מלבד ההבדלים בבריאות העצם, תלונות על כאבים בשרירים ובשלד יכולות להשפיע על בחירת הטיפול.

כאשר יש על הגידול הסרטני קולטנים הקראים HER-2 יש אפשרות לטפל בהרספטין, חומר זה נחשב טיפול ביולוגי. הרספטין בשילוב כימותרפיה משפיע לעתים לרעה על תפקוד הלב ולכן הוא מדאיג בחולות המבוגרות. מסיבה זאת מספר משמעותי של חולות קשישות לא יטופלו בטיפול הביולוגי על מנת להפחית את הסיכון לרעילות לבבית.

לסיכום, חולות מעל גיל 70 מייצגות אוכלוסייה הטרוגנית מאוד מבחינת מחלות נלוות, כושר, תוחלת החיים, המצב החברתי, התפקוד הקוגניטיבי והרצון לעבור טיפול. יש להעריך גורמים אלו וכן להביא בחשבון את סיכויי התמותה מסיבות אחרות ואת היכולת לעמוד בכל טיפול מוצע. כל אלה הם מרכיבים חיוניים בקבלת החלטות מושכלות לגבי טיפול מתאים בכל גיל, ובעיקר בגיל המתקדם.

ד"ר תמי קרני היא כירורגית שד בכירה במרכז הרפואי ליידי אסיא מקבוצת אסיא מדיקל, ומנהלת המכון לבריאות השד באסף הרופא

בואו לדבר על זה בפורום סרטן השד.