פריון, למרות הסרטן

בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה חדה במספר הנשים בגיל הפריון שהחלימו ממחלת הסרטן. הגורמים לכך נעוצים בעיקר בגילוי מוקדם של המחלה, שמאפשר להתחיל בטיפול לפני התפשטותה.

חרף שיעורי השרידות הגבוהים, טיפול כימותרפי - ובמיוחד פרוטוקול הכולל ציקלופוספאמיד או תכשירים אחרים מקבוצת האלקלואידים - עלול לפגוע באופן משמעותי בתפקוד השחלות. גם השתלת מח עצם ורדיותרפיה כל-גופית מהווים גורמי סיכון לאי-ספיקה שחלתית. הפגיעה בפוריות תלויה בסוג הטיפול ובמינונו, וכן בגיל המטופלת.

לפני כ-20 שנים, כששיעורי השרידות מסרטן היו נמוכים, עיקר הדאגה של הרופאים המטפלים התמקדה במאמץ להשאיר את האישה בחיים. כשהוקמה יחידת ההפרייה החוץ גופית ב"ליס" ב-1984, האופציות שעמדו בפני אותן נשים היו תרומת ביציות (במקרה שהנזק היה מוגבל לשחלות בלבד) או פונדקאות (אם גם לרחם נגרם נזק כתוצאה מהמחלה עצמה או מהטיפולים).

שינויים בהרגלי ההקפאה

מאז חלה התקדמות טכנולוגית אדירה בתחום הקפאת רקמות, במיוחד בכל הנוגע ליכולת הבקרה הממוחשבת על הטמפרטורה בכל רגע נתון בתהליך ההקפאה וההפשרה. עד לאחרונה, ההקפאה בוצעה באמצעות הורדה הדרגתית של הטמפרטורות, כך שטמפרטורת היעד מינוס 193 מעלות הושגה בתוך שעתיים וחצי.

אחת הבעיות בשיטה זו היא היווצרות גבישי קרח שפגעו בסידור הכרומוזומים על מישור המטאפאזה בסיבי הכישור. לאחר ההפשרה יש התקשות של המעטה הפוליסכרידי שעוטף את הביצית (zona pellucida) דבר המקשה על חדירת הזרע.

בשנים האחרונות החלה מיושמת ב"ליס" טכנולוגיית הקפאה חדשה (Vitrification)- זיגוג , המונעת היווצרות גבישי קרח בתהליך ההקפאה. בשיטה זו מקפיאים את הביצית במדיום מיוחד, המגן על התא מפני יצירת גבישים בזמן ההקפאה. ההקפאה מתבצעת במהירות גבוהה ביותר, שמושגת בתוך שניות. שיעור ההפריה המדווח בשיטה זו מגיע במחקרים מסוימים לזה של ביציות שלא עברו הקפאה.

ארבעה סוגי טיפולים

כיום, הטיפולים האונקולוגיים בנשים מתחת לגיל 40 נעשים במקביל לבניית תוכנית לשימור הפריון. הטכנולוגיה מאפשרת לנו כיום לבצע ארבעה סוגים של טיפולים לשיפור פריון: הקפאה, טיפול כירורגי, טיפול תרופתי וניתוחים משמרים.

הקפאת עוברים נחשבת כיום לשיטת שימור הפריון המבוססת ביותר. הליך זה מצריך גירוי שחלתי, שלאחריו הביציות נשאבות ועוברות הפרייה חוץ גופית. לאחר החלמת האישה, ובמידה והיא מביעה את רצונה להרות - היא מקבלת טיפול הורמונלי על-מנת להכין את רירית הרחם לקראת החזרת העוברים לחלל הרחם.

אפשרות זו משלבת בין טיפולי הפריה חוץ גופי ושאיבת ביציות, אך כאן הביציות אינן מופרות, אלא נשמרות בהקפאה בחנקן נוזלי. הן יישארו מוקפאות עד להשגת רמיסיה מהמחלה, ובהתאם לרצונה של המטופלת בצאצאים. עד כה נולדו למעלה מ-1,000 ילדים בעולם בהליך הקפאת ביציות.

הקפאת ביציות חלופית

חלופה נוספת היא הקפאת ביציות לא בשלות בשלב ה-germinal vesicle. במקרים אלו, הסיכון לפגיעה בשלד התא וסיבי הכישור נמוך יותר, אך יש צורך בהבשלה חוץ גופית של הביציות (in vitro maturation - IVM) לפני שניתן להפרות אותן. הבשלה חוץ גופית של ביציות היא שיטה ניסיונית ובלתי מבוססת, ולפיכך אינה מיושמת באופן נרחב כיום.

בטכניקה זו, מבוצעת כריתה של השחלה כולה או של מקטעי קורטקס השחלה לפני טיפולי הכימותרפיה או הקרינה, בדרך כלל בגישה לפרוסקופית. לאחר ניקוי חלקי השחלה, היא מוקפאת ומושתלת בחזרה באזור האגן בסמיכות למיקום האנטומי של השחלה, סמוך ל-infundibulopelvic ligament או על פני השחלה האטרופית.

הליך ההקפאה, והיפוקסיה של השתל בימים הראשונים לאחר ההשתלה גורמים לאובדן מסיבי של 50%-90% מהזקיקים הפרימורדיאליים. בעיה נוספת היא הסיכון של פיזור גרורתי לשתל, והחזרת תאים גידוליים לגוף המטופלת. קשה להעריך את סיכון זה, ובכל מקרה מומלץ לבצע בדיקה היסטולוגית של רקמת השחלה, על מנת לצמצמו.

שיפור אספקת הדם וצמצום ההיפוקסיה של השתל נמצאים כיום בלב המחקר של טיפולי שימור פוריות בטכניקה של הקפאת רקמות שחלה. ההליך עדיין נתפש כניסיוני, ואין בסיס מוכח להמליץ עליה כשיטה לשימור פריון לנשים המעוניינות לדחות את מועד הקמת המשפחה.

הקרנה של אזור האגן עלולה לגרום נזק בלתי הפיך לרקמת השחלה, לזקיקים ואף לרחם: קרינה במינון של 20 Gy או יותר תביא לאי-תפקוד מוחלט של השחלה בנשים מתחת לגיל 40. Ovariopexy, הליך להסטת רקמת השחלה משדה הקרינה המבוצע לרוב באמצעות לפרוסקופיה, יכול לשמר את התפקוד השחלתי. שיעורי ההצלחה המדווחים בהליך הסטת השחלה משדה הקרינה נעים בטווח רחב שבין 16% ל-90% - בהתאם להבדלים בשדה הקרינה ובאספקת הדם לרקמה.

שיטה שנויה במחלוקת

הרעיון שעומד מאחורי מתן תכשירים אנאלוגים של GnRH
הוא כי דיכוי הציר ההורמונלי בין ההיפופזה לשחלה ימנע גיוס זקיקים שנחשפים לרעילות התרופות הציטוטוקסיות. שיטה זו שנויה במחלוקת כיוון ש-90% מהזקיקים בשחלה נמצאים בשלב המנוחה ואינם מבטאים רצפטורים ל-FSH. נכון להיום אין הוכחות ליעילות שיטה זו.

במקרים שבהם מתגלה בצוואר הרחם גידול סרטני בשלבים מוקדמים בקרב חולות המעוניינות להביא ילדים לעולם, ניתן כיום להציע ניתוח שבו מתבצעת כריתה של צוואר הרחם בלבד תוך שימור גוף הרחם והשחלות. בתום הניתוח, החולה עוברת הליך של הפריה חוץ גופית, שאיבת ביציות והפרייתן - כמקובל - והחזרת העוברים המופרים לתוך חלל הרחם.

העתיד של טיפולי הפריון טמון בהתקדמות טכנולוגית בשתי חזיתות: שיפור טכניקת הקפאה (דבר שמאפשר להגדיל את שיעור ההישרדות של הרקמה המוקפאת), והשתלה מיקסום סיכויי הקליטה של הרקמה.

בכל מקרה, מומלץ לגבש תוכנית שימור פריון בגישה רב-תחומית, הכוללת אונקולוגים, כירורגים, מומחים לפריון, וכמובן בשיתוף המטופלת עצמה, ולבחור יחד את הגישה הטיפולית המיטבית. חשוב להדגיש בפני המטופלת את האפשרויות הטיפוליות, לרבות השיטות החדשניות והניסיוניות - תוך הצגתן ככאלה.

פרופ' פואד עאזם, מנהל השירות לשימור פוריות ביחידה להפריה חוץ גופית, בי"ח "ליס" ליולדות

בואו לדבר על זה בפורום טיפול בסרטן.