סרטן הערמונית: מגוון טיפולים

סרטן הערמונית הוא גידול סרטני המתפתח בבלוטת הערמונית, שהיא חלק ממערכת הרבייה הגברית.
בלוטת הערמונית מקיפה חלק מהשופכה, ממוקמת באזור האגן, מתחת לשלפוחית השתן ולפני החלחולת, ותפקידה לסייע בייצור ובהכלת נוזל הזרע. עדיין לא נמצא הגן הספציפי אשר אחראי להופעת התאים הסרטניים, אך ידוע כי יש הסתברות משפחתית לחלות במחלה; והסברה היא שיש קשר גם לרמת הטסטוסטרון.

האם הכרחי לטפל בסרטן הערמונית, או שניתן לעקוב אחרי התפתחותו?

לעומת סוגי הסרטן האחרים, סרטן הערמונית איננו בהכרח קטלני; ולכן איננו מחייב בכל מקרה טיפול אגרסיבי מיידי. פעמים רבות, תופעות הלוואי של הטיפול האגרסיבי יהוו סכנה גדולה יותר, מאשר התאים הסרטניים עצמם. ההחלטה אם לטפל או לעקוב בצורה אקטיבית תלויה בממצאים, בשקלול הנתונים האישיים ובשיקול הרופא המטפל, תוך התייעצות עם המטופל עצמו.

כך, למשל, אם התגלו תאים סרטניים אצל גבר בן 45, קיים סיכון גדול יותר לכך שהסרטן אגרסיבי; היות שעל פי חישוב תוחלת החיים הממוצעת, נותרו לגבר זה עוד כ-40 שנות חיים, ההמלצה תהיה לטפל בסרטן באופן אקטיבי. לעומת זאת, אם התגלו תאים סרטניים אצל גבר בשנות ה-70 לחייו, קיים דווקא סיכון גדול יותר בתופעות הלוואי של הטיפול האגרסיבי, מאשר הסרטן עצמו - ולכן ההמלצה תהיה להיות במעקב אקטיבי אחר ההתפתחות של המחלה.

איך מאבחנים את סרטן הערמונית?

בשל אופיו הייחודי של סוג סרטן זה, הוא אינו גורם בדרך כלל לתסמינים כלשהם, בייחוד במצבו ההתחלתי. הסמן הראשוני לגילויו הוא באמצעות בדיקת רמת ה-PSA (Prostate Specific Antigen) בדם, יחד עם בדיקה רקטאלית ידנית על ידי הרופא. לעיתים תסמינים כמו הטלת שתן תכופה, זרימה איטית של השתן, הימצאות דם בשתן, תחושת כאב או הפרעות בתפקוד המיני, עלולים להעיד על הימצאותם של תאים סרטניים. ההמלצה הגורפת היא להתחיל להיבדק מגיל 45, או מגיל 40, אם נמצאים בקבוצת סיכון (למשל: אם יש מישהו במשפחה אשר חלה בסרטן הערמונית בעבר).

כיצד מתבצעת בדיקה רקטאלית ידנית?

בבדיקה זו, מחדיר הרופא אצבע אל תוך פי הטבעת - וממשש את הערמונית דרך קיר המעי, על מנת לבדוק אם ישנם אזורים נוקשים או חשודים. בדיקה זו חשובה מאוד, שכן באמצעותה ניתן להרגיש דברים שלא תמיד נראים באולטרסאונד או באים לידי ביטוי ברמת ה-PSA.

מהי משמעות רמת PSA בדם?

ה-PSA הוא חלבון המופרש מהתאים הבלוטיים של הפרוסטטה, בהתאם לגודלה ולגיל המטופל. נכון להיום, רמת ה-PSA משמשת הסמן הטוב ביותר לגילוי ולמעקב אחרי המחלה. במצב בריא, ערכי ה-PSA לא יעלו על % 4ng ואילו תאי גידול יפרישו רמות גבוהות פי 5-30 ואז רמת ה-PSA בדם תחרוג מערכים של 4 לכיוון מעלה וערכים של % 10ng מחייבים התייחסות האורולוג.

סמן זה אינו חד משמעי, שכן לעיתים דווקא במדדי גליסון גבוהים, ה-PSA אינו בא לידי ביטוי, כתוצאה מכך שהתאים פראיים מאוד - ואיבדו את היכולת שלהם להפריש אותו. גם רמות גבוהות של PSA בדם אינן מספיקות לאבחון סרטני חד משמעי, אך הן מהוות אינדיקציה לעריכת בדיקות נוספות, הן לגילוי המחלה והן למעקב אחריה. כך, למשל, לאחר כריתה של הערמונית, רמת ה-PSA תהיה 0. מצב ה- PSA האמין ביותר הוא עלייתו ביחידת הזמן, היינו קצב עלייה של ה-PSA. אם הוא מתון מאוד הוא מיוחס להגדלה שפירה ואם העלייה תלולה (קצב מהיר) מחשיד לכיוון סרטני.

מהו מדד גליסון?

אם בעקבות בדיקת הדם והבדיקה הידנית, מתעורר חשד להימצאות תאים סרטניים, נלקחת ביופסיה מהפרוסטטה עצמה - ותוצאותיה מדורגות על פי מדד גליסון ((Gleason, שהוא המדד המקובל לקביעת החומרה והאגרסיביות של המחלה. הדירוג נקבע לאחר שדגימות הביופסיה שהוצאו מהערמונית נבדקות במעבדה, לצורך גילוי תאים ורקמה אנורמליים, שאיבדו את צורתם המקורית. מצג גליסון מתייחס תמיד למציאות סרטנית (לא תקינה).

בבדיקה זו, מדורגת רמת האנורמליות של התא בין 1-5, כאשר הדרגה הגבוהה ביותר, המסמלת שדרגת החומרה של המחלה גדולה יותר והסרטן אגרסיבי יותר היא 5 - והנמוכה ביותר היא 1. בסיום התהליך, סופרים את מספר התאים שרמת האנורמליות שלהם מתונה (עד 3) ואת מספר התאים שרמת האנורמליות שלהם גבוהה ואת התוצאה רושמים באמצעות שני מספרים, כאשר הראשון (השמאלי) מסמל את דרגת גליסון של רוב התאים (מעל 51%) והשני את דרגת גליסון של שאר התאים. סכום המספרים המתקבל מהווה את מדד החומרה והאגרסיביות של המחלה. מדד 6 הוא נמוך-מתון ו-10 הוא החמור ביותר. סוג הטיפול נקבע באמצעות מדד גליסון, תוך התייחסות למדד מספר התאים הגדול יותר (המספר השמאלי), כאשר בדרך כלל ברמת גליסון 6 מבצעים מעקב אקטיבי; ורק אם המדד עולה, מסיקים שיש אלמנט גידולי ולא שפיר.

כיצד מתבצע תהליך הביופסיה?

הביופסיה נעשית לרוב באלחוש מקומי או זריקה מאלחשת בחלחולת, ללא צורך בהרדמה - ומונחית באמצעות אולטרסאונד אנדוסקופי טרנסרקטלי (TRUS), אשר בוחן את הערמונית, מזהה אזורים "חשודים" ומאפשר לכוון את הרופא ללקיחת ביופסיות גם מהאזור החשוד וגם מהאזור הפחות חשוד, על מנת לאבחן את שטח הגידול טוב יותר - ולמקם אותו מדויק יותר.

המכשור החדש ביותר בתחום הוא מכשיר ה-MRI-US Fusion, באמצעותו נבנה מודל תלת ממדי של הערמונית עם הנגע החשוד - ומוזן לתמונת אולטרסאונד בזמן אמת. השילוב בין ה-MRI לאולטרסאונד אכן מניב תוצאות טובות יותר, אבל לא בצורה משמעותית.

מהי ביופסיית ברוויה (Saturation)?

במקרים בהם רמת ה-PSA גבוהה או עולה, אך לא נמצאו גידולים בביופסיות TRUS, מבצעים ביופסיית ברוויה, בהרדמה מלאה. טכניקה זו היא המדויקת ביותר - ומתבצעת על ידי כוונת פרינאלית, הממוקמת בין שק אשכים והרקטום, באמצעותה ממפים את הפרוסטטה עצמה ולוקחים כ- 30-100 ביופסיות, תלוי בגודל הערמונית, במרווחים של חצי ס"מ. אם גם בביופסיה הזו לא נמצאו גידולים, סימן שרמת ה-PSA נובעת ממקור אחר או שהגידולים קטנים ולא משמעותיים. בביופסיות ברוויה משתמשים גם על מנת למפות ולטפל בגידול פוקאלי (נקודתי "סיכול ממוקד")

מהי בדיקת MRI עם סליל רקטאלי?

על מנת לבדוק האם התאים הסרטניים שהתגלו ממוקמים לערמונית, או חלילה מפושטים, היינו פורצים ממנה, מבצעים בדיקת MRI אנדו-רקטאליתendo-rectal) ), עם או בלי סליל רקטאלי. בדומה לביופסיה, גם כאן מוכנס אל פי הטבעת מתמר מיוחד (סליל, שנועד להשיג צילום טוב יותר של הדימות בתהודה המגנטית). באמצעות בדיקה זו, ניתן לקבל תמונה מדויקת יותר של הגידול, מיקומו - ומה שקורה בשרשרת הניקוז הלימפטי.

מהם הטיפולים הקיימים בסרטן הערמונית? באיזה מהם כדאי לבחור, בהתאם למצב המחלה?

הטיפולים נחלקים לטיפולים בגידול שממוקם בבלוטה עצמה ולטיפול בגידול מפושט. כאמור, בבחירת סוג הטיפול עצמו נלקחים בחשבון גילו של המטופל ומדדי גליסון בשלב המחלה וכן רמות ה-PSA.

כיצד מתבצע מעקב פעיל?

כאשר הגידול ממוקם בערמונית, מדד הגליסון נמוך (6) וה-PSA איננו עולה על % 10 ng, נמנעים מניתוח - ושומרים על מעקב פעיל. ההליך הכירורגי (ניתוחי) כרוך בתופעות לוואי ובסיבוכים שעלולים לפגום באיכות החיים ואין טעם לסכן מישהו מעל גיל 70, בייחוד כשהטיפולים החלופיים יעילים באותה מידה ל-15 שנה ואף יותר.

מה עושים בניתוח רדיקלי?

ההליך: בניתוח רדיקלי מוציאים את הערמונית עצמה, עם שלפוחיות הזרע - ומחברים בין צוואר כיס השתן והשופכה. את הניתוח מבצעים בדרך כלל אצל חולים צעירים עם גידול ממוקם ומדד גליסון 7 ומעלה. את הניתוח ניתן לבצע בגישה פתוחה, רובוטית או לפרוסקופית. התוצאות כמעט זהות. הגישה הרובוטית היא החדישה ביותר, הפופולרית ביותר וגם היקרה ביותר. באופן כללי, מומלץ שהרופא יבצע את ההליך הכירורגי בו הוא שולט בצורה הטובה ביותר.

תופעות לוואי: תופעת לוואי משמעותית היא האימפוטנציה. ולכן, בכל הליך כירורגי מבודד הרופא את עצבי הזקפה. מבחינה זו, יש לרובוט יתרון קל, מכיוון שהמצלמה שמוחדרת לבטן מצלמת בתלת מימד, וכך מתקבלת תמונה ויזואלית ברורה יותר שמאפשרת לאתר במדויק את עצבי הזקפה - ולהימנע מלפגוע בהם ולגרום לאימפוטנציה. אולם, לדאבוני הרב, ברוב הניתוחים המתבצעים אצל גברים מתחת לגיל 60, קיים סיכון של 40-60 אחוז לאימפוטנציה לאחר הניתוח; ולמעלה מ-70% למנותחים מעל גיל 60.

תופעת לוואי קשה לא פחות ואולי אף יותר היא פגיעה בשליטה על השתן, שנעה בין חוסר שליטה במאמץ נקודתית (למשל: כשצוחקים או משתעלים); ועד פגיעה נואשת אשר מצריכה טיטול. במקרים אלו ניתן להשתיל סוגר מלאכותי שעוזר להתמודד עם הדליפה.

כיצד מתבצע טיפול בקרינה?

ההליך: הטיפול הקרינתי מתבצע על ידי מכשור תלתמימדי ממוחשב; ולרוב משולב בטיפול הורמונלי משלים. טיפול קרינתי מתאים לחולים מעל גיל 75, או בהללו המלווים בתחלואה קשה, שאינם מתאימים לקריטריונים של ניתוח - והוא בעל פוטנציאל אפקטיבי לחולים עם חשד למעורבות מעבר לבלוטת הערמונית כמו בלוטות לימפה אגניות. בטיפול זה, משתמשים גם במקרים בהם הגידול חזר לאחר ניתוח כירורגי; אז, אחוזי ההצלחה הם בין 40-60 אחוז, למשך 10 שנים של מעקב.

תופעות לוואי: בשנה הראשונה, גורם הטיפול ל-30% אימפוטנציה; והאחוזים עולים משמעותית (3 שנים לאחר הקרינה האימפוטנציה הינה מעל 80-90 אחוז, לפי עבודות שונות). בנוסף, לא הרבה יספרו לכם, אבל לאורך זמן, תופעות הלוואי מחמירות; ולרוב, עלולות להיות בעייתיות אפילו יותר מהמחלה עצמה, בעיקר על רקע הפגיעה ברקטום ובכיס השתן עצמו.

מהי שיטת הטיפול ברכיתרפיה?

שיטת טיפול קרינתי שמבוצעת על ידי החדרה ופיזור ממוחשב של זרעים רדיואקטיביים בפרוסטטה עצמה, תוך הימנעות מפגיעה ברקטום ובשופכה. הטיפול מתאים לבעלי מדד גליסון 6-7, ובתנאי שיהיה 3+4 ולא להיפך, לעיתים בשילוב עם טיפול קרינה חיצונית, בעיקר כאשר הגליסון הוא 7.

מהו טיפול באייפו (hifu)?

זהו טיפול המתאים לגידולים ממוקמים, אשר מתבצע על ידי מכשיר דמוי כפית, אשר מפזר את האנרגיה של גלי האולטרסאונד למקום אליו מכוונים, בדומה לזכוכית מגדלת. נכון להיום, ההליך לא נמצא יעיל לטיפול בערמוניות שלמות - ובטח לא גדולות. ההליך טרם אושר על ידי ה-FDA.

כיצד נעשה טיפול בעזרת פוטותרפיה?

סוג של פיגמנט המרוכז בסוג מסוים של צמחים, שהומצא במכון ויצמן למדע. את הפיגמנט מזריקים לדם -והוא מגיע לפרוסטטה עצמה. לאחר שהוא מגיע לפרוסטטה, מחדירים מחט בשילוב אור לייזר בתדר מסוים; וכשהאור בא במגע עם החומר שהופק מתמצית התאים וגורמת להתלהטות הפוגעת ברקמת הערמונית הנגועה.

מהו טיפול באמצעות קריותרפיה?

קריותרפיה היא שיטת טיפול זעיר-פולשנית, המשתמשת בקור ובטמפרטורות נמוכות על רקמת מטרה, על מנת להרוס אותה בשוליים מוגדרים, ללא פגיעה משמעותית בסביבה (הקפאה במקום).

ההליך: בהנחיית האולטרסאונד, מחדירים 8-12 מחטים עדינות מיוחדות שגורמות לערמונית לקפוא. הקרח שנוצר מאפשר לאולטרסאונד לראות בבירור את גבולות הטיפול; והקור הורג את התאים בהם הוא נוגע. על מנת לא לפגוע ברקטום, שנמצא בדופן האחורי, ולשמור על צינורית השופכה, דרושה מיומנות רבה, הן מבחינת הדיוק במיקום המחטים והן מבחינת השליטה על הטמפרטורה בכל רגע נתון. תוצאות הטיפול הזה טובות מאוד, בייחוד כאשר האורולוג מיומן. פיזור הקור בבלוטה הופך להומוגני ורמת הטמפרטורה יורדת למינוס 40 ומטה. טמפרטורה זו הורגת את כל התאים אותם היא פוגשת "מכת קור", ובעיקר בתאים הגידוליים.

הטיפול בקריותרפיה הוא ההליך המקובל ביותר כיום ונמצא בהנחיית ה-FDA. הפרוצדורה קלה - והחולה משוחרר לרוב לביתו באותו יום. בהליך דומה, המכונה טיפול הצלה (Salvage Cryo), משתמשים גם במקרים של הישנות לאחר טיפול קרינתי, ולא ניתן לבצע טיפול קרינתי נוסף, על רקמה שכבר הוקרנה.

במקרים מסוימים ואם האורולוג מיומן בשיטת ההקפאה, ניתן לבצע קריותרפיה במקרים של הישנות לאחר ניתוח, לאחר שהוכחה הישנות מקומית.

מהו הטיפול ההורמונלי (סירוס רפואי)?

טיפול הורמונלי שמדכא את רמת הטסטוסטרון ומונע ממנו להגיע לרמה שבה הוא משפעל את הגידול.
תופעות לוואי: תופעות לוואי הדומות לתופעות הלוואי של נשים בגיל הבלות - גלי חום, גדילת שדיים וכו'.

מהו טיפול כימותרפי בסרטן הערמונית?

טיפול הניתן כהשלמה, כאשר ישנה עמידות לטיפול ההורמונלי. הטיפול הכימותרפי העכשווי מבוסס על פגיעה בכלי הדם הקטנים שמזינים את תאי הערמונית עצמה, אבל פוגע גם בכלי דם אחרים, כמו קצות הרגליים; ולכן תופעות הלוואי לא תמיד "משתלמות" ויש לשקול את כל הנתונים.

לא כל הרופאים מבצעים את כל סוגי הטיפולים, בייחוד הטיפולים הדורשים מיומנות מיוחדת, כמו קריותרפיה. לכן, חשוב להכיר את הטיפולים השונים, להתייעץ עם הרופא המטפל, וכמובן - להיבדק.

פרופ' שמואל ציטרון הוא מנהל המחלקה האורולוגית, המרכז הרפואי ברזילי באשקלון.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום סרטן הערמונית.