גידול סטרומה במערכת העיכול

GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor - גידול סטרומה במערכת העיכול) הינו גידול נדיר, היכול להופיע לכל אורך מערכת העיכול. הגידול מתחיל בדופן מערכת העיכול בתאים (Intestinal Cells of Cajal) המהווים חלק ממערכת העצבים, המכתיבה את התנועתיות במערכת העיכול.

היכן מתחילים רוב גידולי GIST? מה שכיחותם?

רוב הגידולים (60%) יתחילו בקיבה, חלקם (30%) יתחילו במעי הדק - ומוצאם של שאר הגידולים הוא בוושט, רקטום או אף באברים העוטפים (כגון: אומנטום - פדר; ופריטונאום - צפק).

מה שכיחות גידולי GIST?

לאור העלייה במודעות ל-GIST והשיפור באמצעי ההדמיה, אנו עדים לעלייה בהיארעות מדווחת של GIST בשנים האחרונות. בכל שנה, מתגלים בין 4,000 ל-5,000 מקרים חדשים בארה"ב. מרבית החולים הינם בני מעל גיל 50, אך GIST מדווח בקרב כל הגילאים. הגידול נפוץ מעט יותר בקרב גברים.

הפרוגנוזה ל-GIST טובה, בהשוואה לגידולים אחרים של מערכת העיכול (76% שרידות ל-5 שנים; ו-91% שרידות ל-5 שנים בקרב חולים בהם התהליך היה מוגבל לאיבר המקור שלו). בקרב חולי GIST קיבה ידועה הישרדות טובה אף יותר.

מהם גורמי הסיכון להתפתחות GIST?

גיל - לאור הימצאות מרבית הגידולים בטווח הגילאים 50-80, מקובל כי גיל הינו גורם סיכון.

נטייה גנטית - מרבית מקרי GIST הינם ספורדיים (לא תורשתיים), אך מדווחים מקרים של משפחות עם מספר חולי GIST - ועל כן מקובל כי ישנה גם נטייה גנטית בחלק מהאוכלוסייה.

-Familial Gastrointestinal Stromal Tumor Syndrome - פגם בגן המקודד ל-C-Kit, המועבר בצורה תורשתית; בקרב הסובלים מתסמונת זו, יש נטייה להתפתחות הגידול בגיל צעיר יותר ובמספר אתרים במקביל, או לאורך הזמן. ניתן לאבחן את הפגם שכן בגידולים הספורדיים, השינוי בגן קיים רק בתאי הסרטן - ואילו בנשאי המוטציה, השינוי מופיע גם בתאים הרגילים.

Carney-Strakins syndrome - לסובלים מסינדרום זה פגם באנזים SDH, המועבר מהורה לילד והינם בעלי נטייה מוגברת לפיתוח תהליכים גידוליים של מערכת העצבים, הנקראים פראגנגליומות, כמו גם היארעות מוגברת של GIST. מרבית גידולי ה-GIST בסינדרום זה מופיעים בקיבה, אך בגיל צעיר יותר ולעיתים יותר מתהליך אחד לאורך החיים.

פגם גנטי בPDGFRA - המופיע בקרב 5%-10% מהמקרים הספורדיים של GIST.

Neurofibromatosis 1 - פגם בNF-1 הינו סינדרום גנטי ידוע, במסגרתו סובלים החולים גם מנטייה מוגברת לפתח GIST, כמו גם גידולים ממאירים ושפירים אחרים. לעתים ניתן לזהות כתמים על העור, המכונים כתמי קפה, כחלק מהסינדרום.

מדוע מתפתח GIST?

איננו יודעים את הסיבה להתפתחות GIST, אך בשנים האחרונות ישנה התקדמות משמעותית בהבנת השינויים בDNA- המובילים להתפתחות GIST.

האם קיים אבחון מוקדם ל-GIST?

לא מקובל לבצע מבחני סקר למציאת GIST, לאור שכיחותו הנמוכה יחסית באוכלוסייה והיעדר גורמי סיכון משמעותיים, פרט לנטייה גנטית נדירה. לעיתים קרובות GIST מאובחן ב"מקריות", כחלק מבדיקות הדמיה/אנדוסקופיה, המבוצעות מסיבות אחרות.

מהם הסימנים המחשידים ל-GIST?

סימנים מחשידים ל-GIST תלויים בגודל התהליך הגידולי ובמיקומו.

אובדן דם - דימומים התקפיים עלולים לגרום לצואה שחורה ואף להקאה דמית שחורה. לרוב, הדמם מינורי - ולא מוביל לצואה שחורה או הקאה דמית. על כן, הסימנים לאובדן הדם יגיעו לידי ביטוי מאוחר יותר, עם תחושת עייפות וממצאים של אנמיה בבדיקות מעבדה.

אי נוחות בטנית.

מלאות בטנית.

הקאות/בחילות.

תחושת מלאות מוקדמת בארוחות.

ירידה בתיאבון.

אובדן משקל.

קשיים בבליעה - בעיקר מופיעים בתהליכים המערבים את הוושט.

לעיתים נדירות, התהליך הגידולי מגיע לגודל משמעותי - וחוסם את הקיבה או עלול לגרום לפרפורציה; ואם כך, ידרוש ניתוח חירום.

איך מאבחנים GIST?

תשאול החולה לגבי סמנים מחשידים (כגון צואה שחורה, מלאות מוקדמת), סיפור משפחתי/אישי ורקע רפואי כללי. בדיקה גופנית לאיתור ממצאים חריגים, כגון מלאות נמושה.
בכל חשד לנוכחות תהליך גידולי, ייעזר הרופא בבדיקות עזר, על מנת לאבחן במדויק - ולאפיין את המחלה:

בדיקות דם - ל-GIST אין חלבון מאפיין המשוחרר לזרם הדם, אך יש לבצע בדיקות דם כלליות, לאור שכיחות מוגברת של אנמיה, כתוצאה מדימומים מהתהליך; וכן הערכת מצבו הגופני המלא של המטופל - והערכת תפקודי הכבד, בחשש למחלה המערבת גם את הכבד.

אנדוסקופיה עליונה - החדרת אנדוסקופ - מצלמה תחת טשטוש, לבחינה וצפייה ברירית הוושט, הקיבה ותחילת המעי הדק. במקרה של GIST, מקור הגידול בדופן הקיבה; ועל כן, במקרה של תהליך קטן, יהיה קשה לאתר את הגידול - באמצעות אנדוסקופ.

EUS - בדיקה דומה לגסטרוסקופיה, בה מחובר לצינור מתמר סונוגרפי, המאפשר לבודק מיומן לזהות תהליכים בדופן הקיבה - ולאפיינם מבחינת עומק החדירה ומעורבות השכבות. במקרה הצורך, ניתן לבצע ביופסיית מחט תחת הכוונה סונוגרפית.

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) - סדרת צילומי רנטגן מזוויות שונות, המעובדות לתמונה אחת. הבדיקה נעשית תוך הזרקת/שתיית חומר להדגמת כלי הדם והאיברים, בצורה מיטבית. בדיקה זו מהווה הבדיקה הראשונה שנותנת מידע גם על האיברים הסמוכים לקיבה, כגון הכבד וחלל הבטן, להערכת מעורבותם בתהליך. בעזרת הבדיקה, ניתן לאבחן את מיקומו של התהליך, כמו גם להעריך את גודלו.

MRI - בדיקה המשתמשת בתהודה מגנטית, על מנת להדגים את אברי הבטן - ונותנת מידע דומה לבדיקת ה-CT, במקרים של GIST. הבדיקה ממושכת יותר - ופחות נוחה למטופל. הבדיקה פחות נפוצה ל-GIST ומשמשת במקרים חריגים.

FDG-PET-CT - חומר רדיואקטיבי (במידה נמוכה) המכיל גלוקוז, מוזרק לווריד. בשל נטיית תאי גידול להתחלקות גבוהה, הם צורכים גלוקוז ברמה עודפת; ועל כן, בשילוב עם סריקת CT, מאפשרת לנו לזהות בצורה טובה יותר אזורי פעילות של הגידול ותהליכים משניים (אם קיימים). לעיתים נעשה שימוש בבדיקה על מנת לעקוב אחר תגובה לטיפול, שכן הצלחה טיפולית תתבטא בירידה במידת קליטת הגלוקוז של התהליך/תהליכים.

ביופסיה - בדיקה תחת מיקרוסקופ, של דגימה מתאי רקמה - לבחינת תאים חריגים/תאים ממאירים. על הביופסיה עצמה ניתן לבצע בדיקות של מאפייני גידול, כהתבטאות חלבון KIT או חלבון PDGFRA, שישפיעו על ההחלטות ומאפייני הטיפול. במקרים הנתונים בספק, ניתן לבצע אבחון מוטציות גנטיות תואמות - ברקמת הביופסיה. הביופסיה מאפשרת לאבחן קצב פעילות או חלוקה של התאים, הנקרא Mitotic Rate - על מנת להעריך את הפוטנציאל האגרסיבי של התהליך.

לאחר אבחון הימצאות GIST, נהוג (בדומה לסרטנים רבים אחרים, ועל פי הנחיות הAJCC-) - לדרג את מידת התקדמות המחלה על פי שיטת TNM.

דירוג T- מדד לגודלו של הגידול; דירוג 0 מהווה היעדר גידול, T1 עד 2 ס"מ, T2 2-5 ס"מ, T3 5-10 ס"מ וT4- מעל ל-10 ס"מ.

דירוג N- מידת מעורבות בלוטות הלימפה (N0- ללא מעורבות, N1 - מעורבות בלוטות לימפה).

דירוג M- מדד לקיום גרורות, או היעדר גרורות מרוחקות (גרורות לאיברים אחרים, כגון כבד או ריאה).

לאחר דירוג המרכיבים האמורים, מתקבל ניקוד משולב המאפיין את שלב המחלה ומשפיע על תוכנית הטיפול והפרוגנוזה. GIST של הקיבה מדורג אחרת, לעומת GIST שמקורו באיבר אחר של מערכת העיכול.

כיצד מתקבלת החלטה טיפולית, בעקבות הדירוג?

ניתן לחלק את הגידולים ל-3 קבוצות:

1. גידולים נתיחים (ניתן לכרות את הגידול במלואו).

2. גידולים לא נתיחים (ישנה מעורבות של אברים מרוחקים או סיבות אחרות).

3. גידולים גבוליים שקיים ספק לגבי היכולת לכרות אותם בשלמותם.

מהו הטיפול ב-GIST?

בדומה לתהליכים גידוליים אחרים, גם הטיפול ב-GIST הינו על ידי צוות משולב, הכולל כירורג אונקולוגי + אונקולוג + גסטרואנטרולוג. גורמים נוספים, כגון מומחי תזונה, עובדים סוציאליים ומקצועות בריאות אחרים - יהיו מעורבים גם כן בתהליכי הטיפול וקבלת ההחלטות.

כיצד מתבצע ניתוח להסרת GIST?

הטיפול הראשי ב-GIST הנו ניתוח להסרת הגידול, אם לא זוהתה מעורבות איברים מרוחקים. מטרת הניתוח היא להסיר את הגידול בשלמותו, כאשר בניגוד לגידולים אחרים במערכת העיכול, המעורבות הלימפתית נדירה - ועל כן ניתן להסתפק בכריתות אזוריות (פחות קיצוניות) של אזור הגידול.

המקום של כירורגיה זעיר פולשנית (Laparoscopy/Robotic) בגידולים אלה הנו מרכזי אף יותר, אל מול גידולים אחרים במערכת העיכול.

לעתים, כתוצאה ממיקומו או גודלו של התהליך, יש לבצע ניתוחים נרחבים יותר - עם כריתה מלאה של איברים (מעי דק, מעבר ושט קיבה וכו').

במקרים בהם היכולת לכריתה ניתוחית הינה גבולית, יש לשלב מתן טיפול מקדים עם התרופות שיפורטו בהמשך, לצורך הקטנת התהליך - והשגת יכולת כריתה ניתוחית טובה יותר (NeoAdjuvant Treatment).

בכל סוג והיקף ניתוח שייבחר, חשוב להקפיד כי הפעולה תתבצע בידי כירורג מנוסה, המתמצא ב-GIST. השיקולים והגישה הניתוחית צריכים להתקבל לאור מאפייני הגידול, נטייתו לדמם והחשש מפריצת המעטפת - כל זאת, על מנת להשיג את התוצאה האונקולוגית המיטבית.

מהו הטיפול הסיסטמי ב-GIST?

הטיפול הסיסטמי ב-GIST התקדם משמעותית בשנים האחרונות, הודות להבנת השינויים הגנטיים המובילים למחלה - ומושתת על טיפול מוכוון - Targeted Therapy.

Imatinib (Gleevec) - מרבית חולי GIST יטופלו בתרופה זו, בשלב מסוים של מחלתם. התרופה מוכוונת לחלבון KIT, המבוטא ביתר בתאי הגידול וכן לחלבון PDGFRA. עבודת התרופה מושגת על ידי חסימת מסלולי החלבונים המובילים לגדילה והתחלקות של התאים. כ-66% מהגידולים מראים נסיגה בשיעור כ-50% בגודלם, תחת טיפול בתרופה זו, בעוד מרבית הנותרים מראים לפחות עצירה/עיכוב בגדילה תחת טיפול.

רופאים רבים עושים שימוש בתרופה, גם כטיפול משלים לכריתה כירורגית, על ידי נטילת התרופה משך שנה לאחר הניתוח - ובכך הורדת שיעורי החזרה הגידולית. במקרים בעלי מאפיינים אגרסיביים של התהליך, מומלצת נטילה משך 3 שנים.

בנוסף, התרופה משמשת לטיפול קדם ניתוחי (Neoadjuvant - כמפורט לעיל), בגידולים גבוליים או גדולים מאוד, על מנת לצמצם ולשפר את סיכויי ההצלחה הניתוחית.

התרופה משמשת גם לטיפול בחולים עם מחלה סיסטמית, על מנת לעכב את התפתחות המחלה, להעריך ולשפר שרידות ואיכות חייהם של המטופלים.

Regorafenib (Sutent) - הנה תרופה נוספת, מקבוצת הטיפולים המוכוונים - ופועלת גם היא כלפי חלבוני ה-KIT והPDGFRA- המוזכרים לעיל, כמו גם חלבונים נוספים. התרופה משמשת, על פי רוב, לטיפול בחולים אשר תגובתם ל-Gleevec אינה מספקת ומשיגה הארכת שרידות ושיפור איכות חיים, על ידי עצירת התקדמות הגידול.

מה בנוגע לטיפול ב-GIST, באמצעות קרינה?

טיפול על ידי קרני רנטגן בעוצמה גבוהה וממוקדת: הטיפול בעל יעילות נמוכה ב-GIST, אך נעשה בו שימוש בעיקר למטרות משפרות איכות חיים, כטיפול לגרורות המשרות כאבים בעצמות.

כיצד מתבצע מעקב אחרי הטיפול (Follow Up) ב-GIST?

בשל החשש לחזרת הגידולים, יש להישאר במעקב רפואי צמוד גם לאחר סיום הטיפול בגידול. מרבית הרופאים ממליצים על מעקב הכולל ביקור/תשאול אצל הרופא ומעקב מעבדה, עם ביצוע הדמיה כל 3-6 חודשים, למשך מספר שנים, לאחר סיום הטיפול. אם המחלה חזרה, יש להתחיל את עץ הטיפול מחדש - עם התחשבות בטיפול אותו המטופל עבר בעבר ותוצאותיו.

ד"ר עמיר בן-יהודה הוא מומחה בכירורגיה אונקולוגית של מערכת העיכול העליונה, כירורג בכיר בחטיבת הכירורגיה בבי"ח אסף הרופא, מנתח בכיר באסיא מדיקל.