סרטן הרקטום: אבחון וטיפול

הרקטום הוא החלק האחרון של מערכת העיכול, הממוקם הכי קרוב לפי הטבעת. אורכו 15 ס"מ והוא נמצא בעיקר באגן. סרטן הרקטום הוא סרטן שלרוב מתפתח מפוליפ קטן, אשר הולך וגדל עם השנים - והופך לסרטני, בדומה להתפתחות סרטן המעי הגס. סרטן הרקטום נפוץ מעל גיל 50, ומופיע אצל גברים יותר מנשים.

מהם הסימפטומים של סרטן הרקטום?

הסימפטומים השכיחים ביותר הם: דימום רקטלי אדום וטרי, בדרך כלל תוך כדי ואחרי יציאות; או שינוי בהרגלי היציאות - כמו עצירות או התקשות הדרגתית של היציאות. נדיר מאוד שיש כאבים - והם עלולים להופיע רק אם הגידול ממוקם נמוך מאוד (אנאלית או באגן נמוך).

מהם גורמי הסיכון לסרטן הרקטום?

כאמור, הגיל והמין הם הפקטורים הראשיים של המחלה. אצל 5% מהחולים יש גורם גנטי משפחתי, בעיקר בדור ראשון. גורמים נוספים שעלולים להגדיל את הסיכון לחלות בסרטן הרקטום: עישון, אכילה מרובה של בשר אדום; ובעיקר: אי גילוי מוקדם של פוליפים.

מהם פוליפים וכיצד ניתן לגלות אותם?

פוליפים הם מעין גושים קטנים שמתחיל לגדול מהרירית הפנימית של המעי עצמו. ברוב הגדול של המקרים, הם לא מדממים - ולא מכאיבים. נכון להיום, על אף שמתבצעים מחקרים רבים המנסים לגלות סמנים (מרקרים) בדם, הדרך היחידה לגלות פוליפים ברקטום היא באמצעות בדיקת קולונוסקופיה (החדרת צינור דק וארוך עם מצלמה בקצהו למעי - דרך פי הטבעת). הבדיקה - דם סמוי בצואה אינה מדויקת דיה (רק 70%) והופכת לחיובית רק כשיש פוליפ גדול מתקדם או גידול. מסיבה זו ומכיוון שגילוי מוקדם מציל חיים, יש המלצה גורפת לכל מי שעבר את גיל 50 לעבור לפחות בדיקת דם סמוי כל שנה, אבל מומלץ יותר לעבור בדיקות קולונוסקופיה שגרתיות אצל רופא גסטרו (אם לא התגלו פוליפים בבדיקה ראשונה אז אפשר לעבור בדיקת קולונוסקופיה בכל 5-10 שנים).

במקרים בהם יש עבר משפחתי של סרטן הרקטום או סרטן מעי גס בבני משפחה מדור ראשון, ההמלצה היא לעשות מעקב צמוד יותר - ולעבור בדיקות גנטיות, על מנת לנסות לזהות את הגן שגורם למחלה. אם יש את הגן במשפחה וזה חיובי אצל קרוב משפחה, אזי המעקב צמוד יותר ומתבצע במרפאות מעקב מיוחדות.

מה עושים כאשר מתגלים פוליפים?

רוב הפוליפים נכרתים בקולונוסקופיה, באמצעות צבת קטן או בעזרת סכין עם שקית קטנה - שממוקמת בקצה הצינור. אם הפוליפ גדול מדי לכריתה בקולונוסקופיה או חשוד כגידול; לוקחים ביופסיה ומתייעצים עם מומחה בכירורגיה קולו-רקטלית (מומחה שמבצע ניתוחים מיוחדים של מעי גס ורקטום). בהתאם לתשובת ביופסיה, מיקום ומראה הממצא - מחליטים על המשך בירור וטיפול.

כיצד מאבחנים את המחלה?

השלב הראשון, כשמטופל מדווח לרופא על אחד מהסימפטומים שהוזכרו לעיל, הוא - בדיקה ובירור מלא. תחילה, מומלץ לפנות לפרוקטולוג, כי הוא יכול לבצע, כבר במרפאה, בירור באזור פי הטבעת והרקטום. בבדיקה ניתן לזהות או לאבחן האם מדובר בטחורים (הסיבה השכיחה ביותר שגורמת דימום) או ממצא אחר. אם נמצאה סיבה ברורה, שהיא לא סרטן, אז מטפלים בבעיה ומשלימים את הבירור באופן לא דחוף. אבל אם קיים חשד לגידול, או אין ממצא ברור שגורם לסימפטומים, אז המטופל מופנה לרופא גסטרו כדי לבצע קולונוסקופיה בהקדם ו/או בירור נוסף.

אם קיים ממצא חשוד בבדיקה, קולונוסקופיה או ביופסיה חיובית, אז בדרך כלל המטופל מופנה CT חזה / בטן / אגן (רנטגן מיוחד) וMRI- או אולטרסאונד מיוחד של אגן. בדיקות אלו נותנות מידע על הגידול עצמו ועוזרות להחליט על טיפול המשך.

כיצד מטפלים?

הטיפול בגידולי רקטום השתפר מאוד בשנים אחרונות ומציג תוצאות טובות, הן בשל שינוי בניתוח עצמו והן משום שבחלק מהגידולים מבצעים טיפולי הקרנות לפני הניתוח וכימותרפיה אחרי הניתוח. תודות לשינוי זה, חלה ירידה דרמטית בעשרים השנים האחרונות בחזרה של הגידול באזור האגן לאחר 5 שנים בעבר הגידול חזר ב-50% מהמטופלים וכעת הוא חוזר רק ב-5% מהם!

חשוב לומר כי אין טיפול אחד שמתאים לכולם, אלא קיימות מספר אופציות טיפוליות לכל מטופל. החל מניתוח כריתה קטן של ממצא התחלתי דרך הפי הטבעת (שהרבה יותר קל להתאושש אחריו) עד לטיפול הכולל הקרנות, כימותרפיה וניתוחים. לכן, צריך לפנות לכירורג, שמומחה לתחום זה ועובד יחד עם אונקולוג מומחה, זאת בכדי להחליט על תוכנית טיפול מתאימה לכל מטופל. מומלץ לפנות לרופא אפילו טרם בדיקת הדמיה בכדי לקבל המלצה היכן כדאי לבצע את הבדיקות ואילו רנטגנולוגים יודעים לפענח היטב את הבדיקות. מידע זה חשוב מאוד בהחלטה על תוכנית הטיפול. לצערי, ישנם מיקרים בהם מנתחים במקום לתת טיפול בהקרנות או להפך מה שמשליך כמובן על תוצאות הטיפול ואיכות חייו של המטופל.

לכן, עם סיום הבדיקות, מבצע הכירורג או האונקולוג הערכת מצב - ומחליט לגבי הטיפול המומלץ. אולם, המצב הטוב ביותר הוא עבודת צוות של שניהם. בעולם אידיאלי הערכת מצב היתה נקבעת בישיבה של מגוון מומחים ברנטגן, הדמיה, פתולוגיה, כירורגיה קולורקטלית ואונקולוגיה, שבודקים את התוצאות ומחליטים על תוכנית טיפול. לצערי זה עדיין לא קורה בארץ, אבל המינימום ההכרחי הוא שכירורג ואונקולוג עובדים יחד ומחליטים על טיפול אחרי קבלת פענוח בדיקות מרנטגנולוג ופתולוג. עבודת צוות שכיחה יותר בבתי חולים ציבורים, בהם מתקיימות ישיבות רב מקצועיות לעיתים תכופות יותר.

הצוות המטפל בודק מספר דברים: מיקום הגידול ברקטום (עליון, תחתון וכ"ו); כמה הוא חודר את הדופן של המעי; מה קשר בינו לבין סוגרים של פי בטבעת ושרירים ואיברים מסביב; סוג הגידול; כמה מקוטר הלומן (מעבר המעי) הגידול תופס, האם יש בלוטות חשודות והאם יש גרורות.

בהתאם לכך מחליטים על אחת מהאופציות הטיפוליות או שילוב שלהן:

1. כריתה מקומית דרך הרקטום עם או בלי מכשיר מיוחד TAMIS או TEMS כריתת הגידול בכירורגיה מיקרוסקופית בהנחיית מצלמה דרך פי הטבעת.

2. כריתה של חלק עליון של הרקטום, כולל שומן ובלוטות מסביב עם חיבור מחדש של מעי גס לרקטום.

3. כריתה של כל הרקטום וכל שומן ובלוטות מסביב עם חיבור מחדש. במקרה זה מומלץ על סטומה, באופן זמני לפרק זמן של שבועיים עד שלושה חודשים. סטומה היא שקית המוצמדת לדופן הבטן ומטרתה להחליף את נקודת המוצא של ההפרשות מהגוף (במקרה זה צואה). יש לציין, כי אנשים מאוד מפחדים מסטומות, אבל בסופו של דבר הם מצליחים להסתדר איתן בהצלחה בעזרת ליווי והדרכה של אחות סטומה.

4. כריתה של כל הרקטום, שומן, בלוטות ושרירי האגן (כולל אנוס וסוגרים) בלי חיבור (במצב זה תהיה סטומה לצמיתות).

5. הקרנות לפני הניתוח (טיפול ניאו אדג'ובנטי) וכימותרפיה אחרי הניתוח. הקרנות מתבצעות במשך שבוע או שישה שבועות ולאחר המתנה של חודש או חודשיים-שלושה בהתאם למשך ההקרנות מבצעים את הניתוח.

6. הקרנות וכימותרפיה לפני הניתוח (טיפול ניאו אדג'ובנטי) וכימותרפיה אחרי הניתוח.

יש לציין, כי עד לפני מספר שנים הניתוחים התבצעו בשיטה פתוחה פתיחת בטן. היום ניתן ומומלץ לבצע את הניתוח בלפרוסקופיה - במקום לפתוח את הבטן, הכירורג מבצע את הניתוח דרך מספר חורים בבטן. הוא מכניס מצלמה לחלל הבטן ועם המכשירים מבצע את הכריתה וכ"ו. מחקרים רבים הוכיחו כי מטופלים שעברו ניתוח לפרסקופי סבלו אחריו הרבה פחות, בהשוואה למטופלים שעברו ניתוח פתוח. הם סבלו מפחות כאבים, פחות זיהומים, פחות דימומים ופחות סיבוכים. הם החלו לאכול, לשתות ולהסתובב מהר יותר ובעתיד סבלו מפחות הידבקויות ובקעים. כמובן, גם התוצאה הקוסמטית בניתוח זעיר פולשני טובה יותר. מחקרים אף הראו עדיפות בהוצאות גידולים סרטניים בלפרסקופיה.

הטכנולוגיה הטרנדית ביותר היום היא - רובוטיקה. הכירורג יושב ב"קונסול" ושולח הוראות למכשירים דרך הרובוט. אבל יש לקחת בחשבון, שמדובר בשיטה פחות מוכרת ומחקרים לא הוכיחו שיפור בתוצאות הניתוח בשיטה זו.

קיימת גם שיטה של כריתה בשילוב 2 צוותים, אחד מבצע כריתה מלמטה והשני מלמעלה שניהם בלפרוסקופיה (אחד דרך בטן, אחד דרך פי הטבעת). שיטה זו צוברת תאוצה הזמן האחרון ונלמדת בקרב הכירורגים.

מהו הליך ההחלמה?

פרט לכריתה מקומית הניתוח הוא ניתוח קשה יחסית - ואורכו בין 4 שעות לבין 6 שעות. הניתוח מצריך אשפוז באורך 5-6 ימים ועוד התאוששות בבית כמובן. לאחר השחרור, ממתינים לתשובה פתולוגית סופית - ומחליטים אם יש צורך בטיפול כימותרפי או לא.

הרקטום הוא כמו מחסן שמתמלא בממוצע אחת ליום - וצריך להתרוקן. לאחר כריתה, משתבש המנגנון הזה - ולכן, כשנה עד שנתיים לאחר הניתוח, ייתכן קושי מסוים לסדר חזרה את היציאות - ולהתרוקן באופן רגיל. בחלק מהמקרים, יש תחושה של תכיפות יתר או הגדלה של מספר היציאות. קיימות טכניקות, שמטרתן להגדיל את הפאוץ' (ממעי הגס שמחובר במקום הרקטום)- כך שהוא פחות יפריע; אבל, לרוב, המנגנון מסתדר מעצמו לאחר מספר חודשים עד שנתיים.

במהלך 5 השנים שלאחר הניתוח, מתבצע מעקב צמוד אחרי המטופל - ואם לאחר 5 שנים אין הישנות, בדרך כלל ניתן להפסיק את המעקב התדיר - ולחזור למעקב שגרתי.

ד"ר איאן וייט הוא כירורג בכיר ומומחה בניתוחי קולורקטלית (מעי גס, רקטום ופרוקטולוגיה) ולפרוסקופיה, בבית החולים מאיר בכפר סבא; ובבית החולים אסותא (רמת החייל, תל אביב).

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.