סרטן בחלל הבטן: טיפול בהייפק

גידולים ממאירים המצויים בחלל הבטן מהווים אתגר רפואי. פיזורם של מוקדי גידול זעירים, על פני שטח רחב בחלל הבטן והאגן וסמיכותם לאברים פנימיים חיוניים, הופכים את הגילוי של מחלות אלה ואת הטיפול בהן לקשים במיוחד. שימוש בגישה של כריתה נרחבת של מוקדי הגידול עם הייפק (HIPEC) לטיפול בסרטן גרורתי בחלל הבטן, מראה תוצאות טובות.

מתי נדרשת נקיטת גישה של כריתת מוקדי הגידול בשילוב עם הייפק- HIPEC?

סרטן המעי הגס הוא השני בשכיחותו בישראל, בקרב גברים ונשים כאחד; מעל ל-3,000 מטופלים מאובחנים כסובלים בסרטן מסוג זה מדי שנה בישראל. עיקר הטיפול בסרטן המעי הגס הוא כריתה של הגידול ולעתים נדרש טיפול כימותרפי משלים.

יחד עם זאת, אצל חלק מהמטופלים, המחלה מופיעה שנית - בין אם בצורה מוגבלת וממוקמת; ובין אם בהופעת גרורות. על פי רוב, בשלב זה מדובר כבר בסרטן קשה בחלל הבטן, המצוי בשלב 4. גישה טיפולית זו נועדה לטפל באנשים המצויים בשלב זה של סרטן מעי גס שהתפשט בחלל הבטן.
הניתוח/טיפול נועד לטיפול בסוגי המחלה הבאים:

1. גידולים ממאירים ראשוניים של חלל הצפק משני סוגים: האחד, הדומה בהתנהגותו לסרטן השחלה; והשני, שהוא סרטן המתפתח מתאים המצפים את קרום חלל הצפק או בית החזה (מזותליומה).

2. ממאירויות שניוניות (גרורות), הנובעות ממספר מקורות - ובהם: סרטן מעי גס וחלחולת (רקטום), סרטן ממקור תוספתן וסרטן קיבה (מחלה מוגבלת בלבד); וסרטן שחלה (חוזר או מתמיד, במגבלות של היקף מחלה).

3. גידולים נדירים.

מה כולל ההליך הטיפולי?

הגישה ידועה כ"גישה ישנה חדשה" המשלבת ניתוח רדיקלי לכריתת הגרורות מחלל הבטן עם הזלפת כימותרפיה מחוממת. זאת, משום שמצד אחד, מדובר בגישה המוכרת כבר קרוב ל-30 שנים כטיפול מוצלח, בשתי מחלות יחסית נדירות: סרטן התוספתן ומזותליומה; ומצד שני, רק בחמש עשרה השנים האחרונות הגישה מיושמת בהצלחה גם לטיפול בסרטן מעי גס שהתפשט בחלל הבטן.

במסגרת הטיפול, מתבצע ניתוח של כריתת כל מוקדי הגידול וגרורותיו; לאחר מכן, על מנת להבטיח את הצלחת הניתוח, מוזלפת לחלל הבטן כימותרפיה מחוממת. מטרת החימום היא:

א. להחדיר את הכימותרפיה לתוך הרקמות על ידי פתיחת כלי לימפה ודם זעירים.

ב. חימום משפר את יעילות חלק מהתרופות הכימותרפיות.

ג. לחימום ל-44 מעלות יש יכולת (מוגבלת) להרוג תאי סרטן.

ד. מטרת ההזלפה - למנוע צמיחה מחדש של הגידולים. שלב זה בטיפול (שלב הזלפת הכימותרפיה המחוממת) נקרא הייפק (HIPEC).

ה. ההזלפה הזו נעשית משום שמתן כימותרפיה בדרך המקובלת (מתן תוך ורידי) אינו מסוגל להביא לריפוי בקבוצת מחלות זו.

כיצד מבוצעת הזלפת הכימותרפיה המחוממת (HIPEC), לטיפול בסרטן בחלל הבטן?

הזלפת כימותרפיה לחלל הבטן היא פרוצדורה ניתוחית מורכבת. בעבר בוצעה ההזלפה תוך שימוש בציוד המשמש בדרך כלל לניתוחי מעקפים בלב - ורק מספר קטן של מרכזים רפואיים בעולם אימצו את ההליך, נוכח מורכבותו. עם זאת, בעשור האחרון, בעקבות פיתוח משאבות ייחודיות ובעקבות מחקר בסיסי וקליני רב - הפכה השיטה להיות נפוצה.

הניתוח מבוצע בהרדמה כללית ובמהלכו נפתחת הבטן לכל אורכה. בשלב ראשון, מבוצעת הפרדה של השכבה הפנימית של דופן הבטן - הצפק (פריטונאום) - ויצירת חלון בתוכה. שלב זה מאפשר למנתח לסקור בצורה ברורה את חלל הבטן ולהחליט האם הכריתה אפשרית.

אם הכריתה אפשרית, כל משטחי הפריטונאום נכרתים מדופן הבטן, הסרעפות וכיס השתן. בנוסף, כל אברי הבטן והאגן נסרקים בצורה שיטתית - ונכרת כל מוקד גידולי שנמצא בסריקה. לעיתים, אף יש צורך בכריתת איבר פנימי או חלק ממנו, על מנת לכרות גידול שפלש אליו.

לאחר השלמת הכריתה, נסרקת הבטן פעם נוספת, לוודא כי כל הגידולים והגרורות הוצאו. לאחר שהמנתח מוודא זאת, החולה מחובר למערכת ההזלפה. נוזל כימותרפיה בעלת משקל מולקולרי גבוה, המוודא כי החדירה לדם תהיה מינימלית, מוזלף לבטן. הנוזל מחומם לטמפרטורה של 44 מעלות - והשטיפה מבוצעת במשך 90 דקות. מטרת השטיפה היא להשמיד את תאי הסרטן הנמצאים בחלל הבטן, אך אינם נראים לעין.

בתום הפרוצדורה, הבטן נסגרת - והחולה מנותק מהמערכת ומועבר לחדר התאוששות או לטיפול נמרץ להחלמה ראשונית.
מאחר שמדובר בניתוח מורכב וארוך, שמבוצעת בו התערבות בכל חלקי הבטן והאגן; ולאחר מכן מוזלפת כימותרפיה מחוממת ישירות לתוך הבטן - הרי שהניתוח מיועד רק לאנשים שמצבם הגופני טוב והם מסוגלים לעמוד בפרוצדורה. לשם קביעת מוכנותו של המטופל לטיפול, מבצעים לפני כן בדיקות לקביעת תפקוד הלב והריאות (התפקוד מהותי ליכולת המטופל לעמוד בניתוח ארוך וקשה).

מהי המומחיות הנדרשת לביצוע ניתוח כריתת גרורות מחלל הצפק משולב בהייפק?

הניתוח מבוצע ע"י צוותים ייעודיים, בראשותו של מנתח שהתמחה בכירורגיה אונקולוגית. תת ההתמחות בכירורגיה אונקולוגית מבוצעת בדרך כלל בארה"ב, קנדה ומערב אירופה. תת ההתמחות אורכת שנתיים - ולאחריה ניתן להתמקצע בניתוחים מסוג זה.

מהם הסיכונים הכרוכים בניתוח הייפק? מהם סיכויי ההצלחה?

הסיכונים בטווח הקצר הם סיבוכי הניתוח. סיבוך משמעותי - הדורש לטפל בו באמצעות פרוצדורה פולשנית או ניתוח נוספים - עלול לקרות ב-20% מהמנותחים.

סיכויי ההצלחה בגרורות של סרטן המעי הגס עומדים על הישרדות ארוכת טווח (כלומר, ריפוי) של שליש מהחולים. חזרה מאוחרת של הגידול (כעבור 3-4 שנים), הנחשבת להצלחה חלקית בלבד, מתרחשת אצל שליש מהחולים; חזרה של הגידולים תוך מספר חודשים מתרחשת אף היא אצל שליש מהחולים.

מהו זמן ההחלמה הנדרש אחרי ניתוח כריתת גרורות מחלל הצפק משולב בהייפק?

משך האשפוז הממוצע הוא כ-14 יום, לאחריהם חוזר המטופל לביתו. תקופת ההחלמה בבית עומדת על מספר שבועות, בהם ניתן לבצע פעולות ולהיות פעיל, אך עדיין יש כאבים וחולשה. לאחר הניתוח, החולה ממשיך במעקב כירורגי ואונקולוגי, במטרה לבדוק האם צריך טיפול כימותרפי נוסף.

לסיכום: ביחס לטיפול באלטרנטיבה (כימותרפיה ורידית) - אחוזי ההצלחה של ניתוח כריתת גרורות מחלל הצפק משולב בהייפק (הכולל שטיפת חלל הבטן בכימותרפיה) הם אחוזים גבוהים יותר, המאפשרים שימור ועלייה ברמת החיים של המטופלים. יחד עם זאת, בשל מורכבות הניתוח ואורכו, יש לוודא מראש כי המטופל וגופו יכולים לעמוד בניתוח, אחרת יעילותו תועמד בסכנה - מול הסיבוכים שעשויים להתרחש בו, עבור מי שגופם אינו כשיר לכך.

פרופ' אבירם ניסן הוא מומחה בכירורגיה כללית ואונקולוגית אסיא מדיקל, מנהל המחלקה לכירורגיה כללית ואונקולוגית - כירורגית ג', במרכז הרפואי שיבא, תל השומר.

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.