גידולים נוירואנדוקרינים: יש חדש

גידולים נוירואנדוקרינים (Neuroendocrine tumors - NET) או בשמם הקודם "קרצינואיד", תוארו לראשונה לפני למעלה מ-100 שנה. מדובר בגידולים נדירים (היארעות של 35/100,000 מקרים) בעלי התנהגות ביולוגית מורכבת.

מהם גידולים נוירואנדוקרינים?

הגידולים הנוירואנדוקרינים, שמוצאם בתאים ממקור אנדוקריני או עצבי, כוללים מגוון רחב מאד של גידולים ממקורות שונים (מעי דק - השכיח ביותר, לבלב, ריאה ויותרת הכליה), בדרגות ממאירות שונות (החל מגידולים בעלי התנהגות כמעט שפירה - וכלה בגידולים בעלי התנהגות אלימה ביותר, דוגמת small cell carcinoma. דרגת הממאירות תלויה בגודל, במיקום, ובהיסטולוגיה של הגידול.

ייחודם של גידולים נוירואנדוקרינים הוא ביכולת לייצר, לאחסן ולהפריש מגוון רחב של חלבונים והורמונים, המשפיעים על תסמיני המחלה.

בעולם המערבי כולו, חלה עלייה גדולה בהיארעות ובשכיחות הגידולים הנוירואנדוקרינים. הסיבות לכך אינן ברורות ונראה שמדובר לא רק בהיארעות אמתית גבוהה יותר, אלא גם בשיפור באבחון; ובפרט בשינוי ההגדרות והבדיקה הפתולוגית. בישראל, אין עדיין רישום מדויק של גידולים אלה - והם מסווגים ביחד עם גידולים אחרים, המופיעים באותו איבר.

מהם התסמינים של הגידולים הנוירואנדוקרינים?

גידולים נוירואנדוקרינים יכולים להופיע באזורים שונים בגוף - ומלווים בתסמינים שונים.

א. תסמונת קרצינואיד האופיינית בעיקר לגידולים במעי הדק ובאה לידי ביטוי בכאבי בטן, שלשולים, קוצר נשימה, אירועי הסמקה, פגיעה במסתמים ואי ספיקת לב. מקורה של תסמונת זו בהפרשת סרוטונין וחומרים נוספים מתאי הגידול. למרות היותה טיפוסית, התסמונת קשה לאבחון - והאבחנה נעשית, לרוב, באיחור של חודשים עד שנים.

ב. Insulinoma: גידול נוירואנדוקריני של הלבלב. תאי הגידול מפרישים אינסולין לדם. אינסולין הינו הורמון האחראי על רמות הגלוקוז בדם - ותפקידו להעביר את הגלוקוז אל תוך התא, על מנת לאפשר לגוף להשתמש בו לאנרגיה. הפרשת יתר של אינסולין תגרום לירידה ברמת הגלוקוז בדם (היפוגליקמיה), המלווה בתסמינים של הזעה ודפיקות לב (עד איבוד הכרה; עשוי להיות מסכן חיים).

ג. Gastrinoma: גידול בלבלב או בתריסריון, הגורם לתסמונת Zollinger-Ellison, המתבטאת בכיבים מרובים בקיבה ובשלשולים.

ד. גידולים שלא מפרישים הורמונים: במקרה זה, ההסתמנות תלויה בלחץ המקומי על האיברים הסמוכים לגידול.

כיצד מאבחנים גידולים נוירואנדוקרינים?

בשנים האחרונות חלה מהפכה בתחום האבחון והטיפול בגידולים נוירואנדוקרינים. השיפור בהבנת מהלך ההתפתחות של גידולים אלה הביא לקביעת קריטריונים מדויקים לאבחנה, לסיווג ולקביעת שלב המחלה. שורה ארוכה של מחקרים קליניים הביאו לשינוי דרמטי בטיפול הרפואי, החל משלב האבחנה הפתולוגית, דרך שלב ההדמיה והניתוח - וכלה בטיפולים ביולוגיים חדשניים. אלה דרכי האבחון:

סמנים כלליים: רמת כרומוגרנין A בדם , רמות נגזרות של סרוטונין בשתן (-HIAA5).

סמנים ייחודים: רמות אינסולין גסטרין קלציטונין, קורטיזול בדם, מטנפרינים בשתן, קורטיזול רוק שתן.

בדיקות עזר לאיתור הגידול: CT ,MRI אנדוסקופיות, אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS ומיפוי קולטנים מסומנים לסומטוסטטין).

כיצד מטפלים בגידולים נוירואנדוקרינים?

א. כירורגיה: כריתה כירורגית של הגידול, עם או בלי גרורות בכבד, מהווה מרכיב חשוב ומרכזי בטיפול בגידולים נוירואנדוקרינים. ההתוויה והיקף הניתוח נקבעים לפי גודל הגידול, דרגת התמיינות ונתיחות הגידול, מצבו הבריאותי של המנותח, וההערכה של התועלת מול הנזק בהליך הכירורגי.

ב. טיפול תרופתי וטיפול ממוקד (Targeted):
1. זריקות (אנלוגים לסומטוסטטין): בתאי גידולים נוירואנדוקרינים קיים ביטוי מוגבר של קולטנים לסומטוסטטין, המצויים בדופן התא, תכונה המאפשרת שימוש בסומטוסטטין, ככלי אבחון וטיפול.

קיימים שני אנלוגים לסומטוסטטין mg30O ctreotide LAR ו- Lanreotide Autogel 120mg. זריקות אלה דומות ביעילותן ולרוב נסבלות היטב. לטיפול זה מספר תפקידים עיקריים: הפחתת ההפרשה ההורמונלית מתאי הגידול, שיפור בתסמיני המחלה, הפחתת שגשוג תאי הגידול ועיכוב קצב התקדמות המחלה.

2. Everolimus : תרופה המעכבת את החלבון המרכזי בתהליכי ההתמיינות והחלוקה בתא. השפעת Everolimus נבדקה בשנים האחרונות, בסדרת מחקרים בחולים עם גידול מתקדם שמקורו בלבלב. במטופלים ב-Everolimus נצפתה הארכת התקופה, ללא התקדמות הגידול. תופעות הלוואי השכיחות בטיפול זה: אנמיה, עלייה ברמות סוכר, פריחה, שלשול, עייפות וזיהומים בדרכי הנשימה העליונות.

3. Sunitinib: טיפול המעכב חלבונים, האחראים לתהליכי שגשוג של התא. במטופלים עם גידולים נוירואנדוקרינים גרורתיים שמקורם בלבלב, שטופלו ב- Sunitinib- נצפתה תקופה ממושכת, בה לא הייתה התפתחות של הגידול. תופעות הלוואי המרכזיות בטיפול זה: שלשול, בחילות, הקאות, ירידה בכדוריות הדם הלבנות ויתר לחץ-דם.
Everolimus ו-Sunitinib הוכנסו לסל הבריאות לטיפול בגידולים נוירואנדוקרינים של הלבלב.

4. PRRT: טיפול קרינתי ממוקד, הייחודי לגידולים נוירואנדוקרינים. טיפול זה עושה שימוש בתכונה המאפיינת תאים ממקור נוירואנדוקריני: ביטוי קולטנים לסומטוסטטין, בצפיפות גבוהה על גבי דופן התא. אוכלוסיית היעד לטיפול זה היא חולים עם גידולים גרורתיים או גידולים בלתי נתיחים, שתאי הגידול שלהם מבטאים קולטנים של סומטוסטטין. לא ניתן לטפל ב-PRRT בנשים הרות או מיניקות, במטופלים עם אי-ספיקה משמעותית של כליות, לב או כבד, ובמטופלים עם ירידה משמעותית בספירות הדם השונות. סיבוכי הטיפול כוללים פגיעה בתפקוד הכלייתי, הכבדי ופגיעה בלשד העצם. טיפול PRRT ניתן בארץ בבית החולים הדסה עין כרם; ולאחרונה גם במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי.

5. טיפול לגרורות בכבד: גרורות בכבד שכיחות בגידולים נוירואנדוקרינים (מערכת העיכול והלבלב). אם קיימת אפשרות לכך, כורתים גרורות אלה. עם זאת, ישנם מקרים רבים בהם לא ניתן לכרות את הגידול; זאת, בשל מספרן או מיקומן של הגרורות. ישנן שיטות אחדות, שפותחו לטיפול בגרורות אלה - והן כוללות צריבה בגלי רדיו (Radiofrequency ablation), אמבוליזציה (Embolization) ו-PRRT.

6. כימותרפיה: טיפול כימותרפי מיועד לגידולים נוירואנדוקרינים, המתקדמים במהירות עם מדדי שגשוג גבוהים.

בשנים האחרונות, התגבשה ההכרה כי לאור המורכבות והשכיחות הנמוכה יחסית של מחלות אלה, רצוי שהטיפול בגידולים נוירואנדוקרינים יתרכז במרכז מתמחה, בעל יכולות מיוחדות וניסיון רב בתחום. כמו כן, נחוץ טיפול של צוות רב מקצועי, החל משלב האבחון ועד לשלב הטיפול התומך והתמיכה בחולה ובמשפחתו בסוף החיים.

במרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, פועל צוות רב מקצועי המטפל בחולים. הצוות כולל מומחים מובילים בתחום - במכלול הדיסציפלינות הרלוונטיות: אנדוקרינולוגיה, אונקולוגיה, כירורגיה, הדמיה, פתולוגיה, גסטרואנטרולוגיה ועוד. בנוסף, מתקיימת במוסד פעילות מחקרית, קלינית ומעבדתית - בתחום הגידולים הנוירואנדוקרינים.

ד"ר אסתר אושר-אפינגנדין (MD, PhD) היא אחראית המרפאה לגידולים נוירואנדוקרינים, המכון לאנדוקרינולוגיה, מטבוליזם ויתר לחץ דם, מרכז רפואי תל אביב ע"ש סוראסקי.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:
טיפול בסרטן
גידולים נוירואנדוקרינים.