סרטן כבד ראשוני: חידוש מחקרי

הכבד הוא סוג של "מפעל כימי", בו מתבצעות מאות משימות, במטרה לשמור על הגוף חי ובריא. סרטן הכבד עלול לשבש פעולות אלה ולגרום לכשל בהן, דבר העלול לגרום בסופו של דבר לאי-ספיקת כבד ומוות.

איזה סוגי סרטן כבד קיימים?

סוגי הסרטן בכבד נחלקים לאלה שמקורם בכבד, הידועים בשם "סרטן כבד ראשוני"; ואלה שהתפשטו ממקורות גידוליים אחרים בגוף, הידועים בכינוי "סרטן כבד שניוני" או "גרורות לכבד".

"סרטן כבד ראשוני" הוא מצב בו הגידול הסרטני מתפתח לראשונה בכבד ונגרם בדרך כלל כתוצאה ממחלה כרונית בכבד, כגון: זיהום בהפטיטיס סי או הפטיטיס בי; כבד שומני - שנגרם מעודף משקל, סוכרת, שומנים בדם, כולסטרול גבוה בדם; שתיית אלכוהול מופרזת ושאר מחלות הכבד הכרוניות כגון: מחלת כבד אוטואימונית.

כלומר, ההתמודדות במצב זה היא מול שתי מחלות בו זמנית: מחלת הכבד שגרמה את הנזק הראשוני לכבד; והגידול עצמו, בו יש לטפל.

מהם הסוגים הקיימים של סרטן כבד ראשוני?

קרצינומה של הכבד (Hepatocellular carcinoma - hcc) היא הצורה השכיחה ביותר של סרטן כבד ראשוני; מופיעה בתאים המרכזיים בכבד ופוגעת בעיקר בחולי שחמת (שליש מחולים אלה יפתחו HCC במהלך חייהם). שחמת היא מצב של פגיעה בכבד, כתוצאה מדלקת כבד נגיפית, כרונית או כל מחלת כבד כרונית שהיא. משימוש קיצוני באלכוהול. מעל 90% ממקרי סרטן הכבד הראשוני משתייכים לקבוצה זו. הסוג השני של סרטן ראשוני בכבד נקרא כולנגיוקרצינומה; זהו סרטן המערב את צינור המרה. ניתן למנוע סרטן כבד ראשוני, אם מטפלים בכבד הדלקתי במהלך השנים בהם נגרמת שחמת הכבד.

סרטן כבד ראשוני הוא הסרטן החמישי בשכיחותו בעולם והסיבה השנייה למוות הקשור בסרטן. שכיחותו הולכת ועולה. HCC גורם ליותר מ-670 אלף מקרי מוות ברחבי העולם מידי שנה. למרבה הצער, רק 30-40 אחוז מחולי HCC מתאימים לעבור טיפולים מרפאים, כגון השתלת כבד או ניתוח.

תוחלת החיים של חולים בשלבים מתקדמים, בהם לא ניתן להסיר את הגידול בניתוח, אינה עולה על 11 חודשים. כבר למעלה מעשור, לא היתה חלופה חדשה לטיפול קו ראשון לקבוצת חולים זו.

מהם התסמינים לסרטן כבד?

הכבד "יכול" לעבור תיקון עצמי ולתפקד כרגיל, אפילו כאשר רק חלק קטן ממנו עובד בצורה תקינה וחלקו חולה או מצולק. המשמעות היא שבמקרים רבים, תסמינים של סרטן הכבד אינם מופיעים, עד אשר הסרטן נמצא בשלב מאוד מתקדם; וגם אז, התסמינים יכולים לכלול רק תופעות כלליות, כגון: איבוד משקל, בחילה, הקאות ועייפות.

עם התפתחות המחלה, יכולים להופיע תסמינים כמו צהבת העור והלחמיות דיפוזי, כאבי בטן ונפיחות. מסיבות אלה, מטופלים רבים אינם מודעים לסרטן שיש להם, עד אשר המחלה נמצאת בשלבים מתקדמים, כאשר הריפוי כבר בלתי אפשרי. למעשה, כמחצית מהחולים אובחנו עם סרטן כבד ראשוני ללא תסמינים.

מהם הטיפולים הקיימים בסרטן ראשוני מסוג HCC?

ד"ר יורם מנחם, מומחה לרפואה פנימית ומחלות כבד, רופא בכיר ביחידה למחלות כבד בביה"ח איכילוב; יועץ למחלות כבד בקופות החולים כללית, מכבי ולאומית, מסביר בהרחבה: "בהשוואה לסוגי סרטן אחרים, ישנם טיפולים רפואיים מועטים, המוכחים עבור HCC. הטיפול תלוי במידת התקדמות הסרטן, המוערכת לפי מספר הגידולים שאותרו בכבד, מידת הנזק שנגרם לכבד ובמצב הבריאותי הכללי של החולה. ישנן מספר אפשרויות טיפוליות:

1. ניתוח: כאשר הדבר אפשרי והגידולים בשלב מוקדם, הטיפול הטוב ביותר הוא ניתוח לכריתת הגידול.

2. השתלת כבד: בחולים המתאימים לכך על פי הקריטריונים המקובלים.

3. אבלציה: חולים הסובלים מגידולים קטנים, בשלבים מוקדמים שאינם מתאימים לניתוח, יוכלו לעבור הסרה מקומית של הגידולים בעזרת גלי רדיו, גלי מיקרו או הזרקת אתנול.

4. כימואבוליזציה טרנס עורקית (TACE): טיפול מקובל, כאשר לא ניתן לבצע ניתוח או אבלציה קיים TACE קונבנציונאלי: הזרקה של חומר כימותרפי לתוך עורק שמזרים דם אל הגידול; של חלקיקים קטנים, הטעונים בחומרים כימותרפויטיים לתוך העורק, שמזרים דם אל הגידול.
שיטה זו מפסיקה את זרימת הדם לגידול; וכך, נפסקת או מושהית צמיחתו. שיטה זו מצריכה מספר טיפולים; ובמקרים רבים, מספר ימי אשפוז.

5. Sorafenib: טיפול תרופתי בכדורים בשלבים מתקדמים של המחלה, כאשר תפקוד הכבד טוב. כרגע, זוהי התרופה היחידה שהוכיחה יתרונות שרידות אצל החולים: בין 7.9 ל-10.7 חודשים.

6. טיפול קרינה פנימי סלקטיבי (SIRT), ידוע גם בשם רדיואמבוליזציה. מדובר בסוג חדשני של רדיותרפיה: מנות גדולות של קרינה משוחררות אל גידולים בכבד. הקרינה מועברת בצורת מיליוני מיקרו-ספירות, שמוחדרות לגוף דרך צנתר ונישאות אל מיקום הגידול, בדם שנדרש לגידולים כדי לצמוח, כמו "סוסים טרויאניים" זעירים. הטיפול מיועד לחולים שלא ניתן לנתחם. הרציונל של הטיפול הוא מתן מנות קרינה גבוהות לגידול עצמו, תוך חשיפה מינימלית של קרינה לרקמת הכבד הבריאה, שהינה רגישה לקרינה. כחודשיים אחרי הטיפול, ניתן לראות שהגידול התכווץ או נעלם בבדיקות MRI, CT והוא כרוך בתופעות לוואי מועטות".

מהו החידוש במחקר SARHA שבחן טיפול SIRT לעומת Sorafenib?

SARAH הינו המחקר האקראי הראשון בסרטן כבד ראשוני, שהשווה בין Sorafenib לבין כדוריות עשויות רזין SIRT. המחקר נערך בין דצמבר 2011 לפברואר 2015 וכלל 459 מטופלים ב-25 מרכזים רפואיים בצרפת. כמעט ל-70% מהחולים במחקר היה סרטן ראשוני מתקדם, שאינו נתיח; ונכשלו בשני טיפולי TACE. קבוצה אחת טופלה ב-Sorafenib והקבוצה השנייה טופלה ב-SIRT.

מהממצאים עולה כי החולים שקיבלו בין 1-2 טיפולים ב-SIRT הציגו הישרדות דומה לחולים שטופלו בטיפול ב-Sorafenib, אבל עם פחות מכמות והעוצמה של תופעות הלוואי, באופן משמעותי; וכן הגידולים הגיבו טוב יותר לטיפול ב-SIRT ונצפתה בחולים איכות חיים טובה יותר.

תוצאות המחקר הוצגו לראשונה בכינוס של האיגוד האירופי לחקר הכבד (EASL) באפריל 2017 באמסטרדם.

פרופ' ולרי וילגרין, מנהלת מחלקת רדיולוגיה בבי"ח ביג'ון בצרפת, מנהלת המחקר: "מהממצאים עולה כי הטיפול SIRT אינו משפר את ההישרדות של החולים, לעומת הטיפול ב-Sorafenib (בשני המקרים, הממוצע 9.9 חודשים), אולם הוא הפחית באופן משמעותי את תופעות הלוואי ושיפר את איכות החיים בחולי כבד ראשוני. תוצאות אלה משמעותיות מאוד ועשויות להשפיע על חייהם של אלפי חולי כבד. ניתן ללמוד מהממצאים כי SIRT יש עדיפות ברורה, בכל הקשור לסבילות הטיפול ואיכות חיי החולה. שיקול זה צריך להיות הכרחי, בבחירת טיפול קו ראשון עבור חולים אלה בעתיד".

האם ממצאי מחקר SARAH מהווים בשורה לחולי סרטן כבד ראשוני מתקדם?

פרופ' אלי צוקרמן, מומחה למחלות כבד, מנהל היחידה למחלות כבד במרכז רפואי כרמל ובמרכז רפואי לין בחיפה, יו"ר החברה הישראלית לחקר הכבד: "סרטן כבד ראשוני בחולים עם מחלת כבד כרונית מתייצג, ברוב המיקרים, כשהוא במצב מתקדם, זאת מאחר והחולים מאובחנים באיחור; ולכן, הגידול בדרך כלל גדול' מתפשט בשתי האונות ולעיתים חודר לכלי הדם.

במצב זה, טיפולים, המביאים לריפוי כמו כריתת הגידול או השתלת כבד, אינם אפשריים ולכן הטיפולים הקיימים הינם מאריכי חיים בלבד. וכוללים "צריבה" בטכנולוגיות של גלי רדיו או אנרגיה תרמית - לגידולים קטנים יחסית; ולגידולים גדולים או מתפשטים בשתי אונות משתמשים בטכנולוגיית TACE. הבעיה היא שטיפול זה אינו תמיד יעיל ואינו מגיע לכל חלקי הגידול. לכן, אם הטיפול נכשל פעמיים בחולה, מקובל לטפל ב-SIRT. היתרון הינו שמדובר בחלקיקים קטנטנים, הטעונים בחומר רדיואקטיבי, המוזרקים לזרם הדם והם מגיעים לכלי דם קטנים ומשמידים את הגידול. האופציה הטיפולית הנוספת בחולים בשלב זה היא טיפול מערכתי פומי ב-Sorafenib. אולם הבעיה בטיפול זה שהוא כרוך בתופעות לוואי קשות כגון: תפרחות, כאב ראש, שלשולים ועוד. לכן, רבים מהחולים נאלצים להפסיקו".

פרופ' צוקרמן מרחיב: "החידוש במחקר הנוכחי הוא שלראשונה, בוצעה השוואה של שני טיפולים, 'ראש בראש', באותה קבוצה חולים, שנכשלו בשני טיפולי TACE. אמנם אין הבדל בהישרדות החולים, בין שני הטיפולים, כאשר הממוצע בשניהם הוא 9 חודשים, אך מה שבלט בטיפול ב-SIRT, בהשוואה לטיפול ב-Sorafnib, זה שהתקדמות הגידול בתוך הכבד היתה איטית יותר. בנוסף, תופעות הלוואי היו מועטות יותר, באופן משמעותי; והדבר החשוב ביותר: איכות חיים היתה טובה יותר.

לאור תוצאות המחקר נראה שלטיפול בחולים עם גידול סרטן ראשוני של הכבד, שאינו נתיח עם כישלון טיפולי ב-TACE נוספה אופציה טיפולית נוספת ב-SIRT, שקשורה באיכות חיים טובה יותר ותופעות לוואי מועטות יותר".

ד"ר יורם מנחם מחזק את דברי פרופ' צוקרמן: "הטיפול כיום ב-HCC בעייתי, כי אין לרופאים אלגוריתם טיפולי מוחלט ומסודר, בדומה לטיפול במחלות אחרות. מה שיש, זו סקאלה שהומצאה בברצלונה, BCLC - Barcelona clinic liver cancer, על פיה מטפלים. נותנים תרופה וממתינים לראות מה תהיה השפעתה; ואם התרופה לא עובדת, עוברים לתרופה אחרת, בשיטת ניסוי וטעייה. עכשיו, לראשונה, בוצע מחקר השוואתי מסודר, בין שתי קבוצות חולים, כשכל אחת מהקבוצות, טופלה בטיפול אחר. כעת, בזכות הממצאים, יש לנו - הרופאים, אינדיקציה איזה טיפול להתאים לחולה. במקרים של מחלה משמעותית, שלא יצאה מתחום הכבד, יש עדיפות לטיפול בקרינה מקומית וסלקטיבית, SIRT; ואילו במחלות סיסטמיות, בהן הגידול יצא מתחומי הכבד, ניתן Sorafenib. הממצאים מוכיחים כי ההישרדות בשתי התרופות זהה, אולם איכות החיים טובה יותר בקבוצת SIRT וגם התקדמות המחלה טובה יותר ב SIRT. ולכן, עדיף לתת אותה לחולים".

ד"ר מנחם מוסיף: "כיום, אנו למודי ניסיון בטיפול ב-SIRT והיתרון שלו שמדובר בטיפול חד פעמי, אבל חשוב לדעת לאיזה חולה להתאימו, כי זה לא מתאים לכל אחד. ישנם חולים שקיבלו את הטיפול וזכו בשנה שלמה של רמיסיה של המחלה. זה בגדר נס של ממש".

לסיכום: תוצאות מחקר חדש ומקיף מלמדות על יתרון משמעותי (בכל הקשור לאיכות חיים), לשימוש בטיפול קרינה פנימי סלקטיבי (SIRT), הידוע בכינוי רדיואמבוליזציה.

הכותבת הייתה אורחת חברת מדיסון פארמה בכינוס של האיגוד האירופי לחקר הכבד (EASL) באפריל 2017 באמסטרדם.