סרטן השד: קרינה תוך ניתוחית

כבר למעלה מ-100 שנה ידוע כי בקרב חולות סרטן שד, יש אחוז לא קטן של מקרים, שבהם המחלה היא רב מוקדית. כלומר: קיים סיכוי גבוה לכך שגם אם בהדמיה נראה רק מוקד אחד - ברמה המיקרוסקופית ניתן לראות כי יש גידול או גידולים נוספים באותו שד. לכן, אם יוסר רק הגידול - קיים סיכוי גבוה כי תוך שנים אחדות, יופיע גידול נוסף באותו מקום; או גידול נוסף באותו שד.

בסביבות המאה ה-19 - ולאור ההבנה הזו - החלו לבצע כריתת שד. עם השנים, חיפשו החוקרים אופציה חלופית שתמנע כריתה של שד שלם, "רק" בגלל אופציה למחלה מיקרוסקופית.

בשנות ה-80' חל המפנה הגדול, עם פרסום עבודות מחקר גדולות מאוד, שכללו אלפי חולות.

עבודות המחקר הראו כי אם מוציאים את הגידול - ונותנים טיפול פיזיקלי בהקרנות (קרינה אלקטרו מגנטית, שמסוגלת להשמיד תאים) - מקטינים את הסיכון להישנות סרטן השד ו/או למוות מהסרטן, במידה שוות ערך לכריתת שד מלאה.

מהי קרינה תוך ניתוחית?

מאז ששולבו ההקרנות בטיפולי סרטן השד, עברו בישראל מכריתת שד, שהתבצעה ב-100% מהמקרים - לטיפול משולב, ב-80% מהמקרים. ההקרנות אמנם מתבצעות באופן מקומי, בטוחות יחסית - ואינן קשות כמו כימותרפיה.

עם זאת, הטיפול הקרינתי עדיין גורם לנזקים בעור - ולטרטור של המטופלת, שצריכה להגיע לטיפול כל יום במשך 3-6 שבועות, מאחר שצריך לתת את הקרינה במנות קטנות ומרובות.

לכן, חיפשו החוקרים אחר פתרון שלא יחייב הקרנה לכל השד: החוקרים בדקו וראו שאצל רוב החולות, שאצלן חזר הגידול - הוא הופיע בסמיכות למיקום הגידול הראשוני, באותו רביע.

במקביל, התפתחה טכנולוגיה המאפשרת לתת קרינה רבת עוצמה באזור קטן מאוד, מה שגרם לחוקרים לבדוק האם ניתן לתת את כל הקרינה בבת אחת בעת הניתוח, כך שהמטופלת לא תצטרך לחזור לטיפולים.

בתחילה, ניסו לבצע קרינה תוך ניתוחית בקרב מטופלים עם סוגי סרטן שונים, אבל עד כה הגישה הצליחה רק בקרב חולות סרטן השד.

לפני כעשור, עשו באנגליה ובאיטליה עבודת מחקר גדולה על מאות חולות - ובה ביצעו מעקב רציני, להשוואה בין קרינה תוך ניתוחית, לבין קרינה חיצונית רגילה. במחקר, גילו כי הסיכון להישנות סרטן השד ו/או למוות ממנו לאחר קרינה תוך ניתוחית - הוא סיכון שווה ערך לסיכון לאחר קרינה רגילה.

יש לציין כי גם היום ישנם אונקולוגים שטוענים שהקרינה החיצונית בטוחה יותר; עם זאת, רוב הכירורגים נוטים להשתכנע כי באינדיקציות הנכונות - קרינה תוך ניתוחית היא שוות ערך לקרינה חיצונית רגילה.

קרינה תוך ניתוחית - איך זה מתבצע?

נשים המתאימות לטיפול מופנות - לאחר הפגישה עם הכירורג - לפגישה עם אונקולוג שמתמחה בקרינה תוך ניתוחית ומכיר את הטיפול.

הניתוח עצמו מתחיל כמו ניתוח "רגיל" להוצאת גידול, שבו גם בודקים את תקינות הבלוטות בבית השחי. אם הכל נראה בסדר, נכנסים לתמונה אונקולוג מומחה בקרינה, ופיזיקאי המפעיל את המכשיר. משתמשים במכשור מיוחד (מכשיר קרינה נייד) - שנמצא ברוב בתי החולים - המאפשר לתת את הקרינה בתוך חדר הניתוח. למכשיר יש זרוע גמישה ובקצה אפליקטור המעביר את הקרינה אל החלל של פצע הניתוח - ובאמצעותו נותנים קרינה חזקה מאוד, אבל ממוקדת מאוד לאזור הניתוח. ולאחר מכן, תופרים את הפצע כרגיל.

מהו זמן ההחלמה? מהם הסיבוכים האפשריים?

הקרינה התוך ניתוחית מאריכה את הניתוח בכ-30-50 דקות; לאחר הניתוח, משתחררת המטופלת לביתה באותו יום או ביום למחרת - בדומה לניתוח רגיל. הסיבוכים האפשריים מעטים - וכוללים בעיקר נזק לעור או לשריר שמתחתיו, אך במידה פחותה בהרבה, מאשר הנזק שנגרם בקרינה חיצונית.

קרינה תוך ניתוחית - למי זה מתאים?

קרינה תוך ניתוחית איננה מתאימה לכל אחת. כיום, עושים קרינה תוך ניתוחית לנשים פחות צעירות (בדרך כלל, מעל גיל 60), היות שבטיחותה ויעילותה לא נבדקה מספיק בקרב נשים צעירות. בנוסף, מבצעים אותה למטופלות שהגידול שלהן קטן יחסית (מתחת ל-2 ס"מ) והפרופיל הביולוגי של הגידול שלהן טוב יותר - ואינו אלים.

חשוב להדגיש כי שתי הגישות טובות ויעילות באותה מידה; וכי ההבדל ביניהן הוא בעיקר מבחינת הנוחות.

כך, למשל: קרינה תוך ניתוחית תחסוך טרטור רב לחולות מצפון הארץ שנאלצות להגיע בקביעות למרכז הארץ, כדי לקבל טיפול קרינה חיצונית; כמו גם לנשים המרותקות לכיסא גלגלים - שעבורן ההגעה לטיפולי הקרינה כרוכה בקשיים.

עם זאת, לעיתים התיאום קצת יותר מורכב - מה שמאלץ את המטופלת לדחות את מועד הניתוח, או לעבור אותו בבית חולים, או אצל רופא שאינו הרופא המטפל שלה (ולכן, למטופלת ניתנת האפשרות לבחור בגישה הרגילה). לכן, במקרה שהאינדיקציות מתאימות לקרינה תוך ניתוחית - יש לבחון את כל השיקולים באופן אינדיבידואלי.

לסיכום: קיימים יתרונות רבים לטיפול בקרינה תוך ניתוחית - המתבצע במהלך ניתוח להסרת גידול בסרטן השד. ניתן ומומלץ לשקול טיפול בקרינה תוך ניתוחית בהתאם לנתונים האינדיבידואליים של המקרה (לאחר בדיקת מאפייני הגידול ושקלול מספר גורמים שיש לקחת בחשבון).

פרופ' מרדכי גוטמן הוא מנהל מחלקה כירורגית ב', המרכז הרפואי "שיבא", תל השומר.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.