כיס המרה: "הוצא מהקשרו"

שכיחות אבנים בכיס המרה היא גבוהה בישראל ויש המעריכים, כי עד 15% מהאוכלוסיה סובלים מאבני מרה, אם כי לרבים מהם אין תלונות ולכן הם אינם מאובחנים. המחלה שכיחה בהרבה בקרב נשים, בעיקר בגיל הפריון ובמיוחד בנשים הסובלות מעודף משקל. בהרבה מקרים אם בודקים טוב מוצאים כי לקרובי, ובמיוחד קרובות משפחה, יש גם אבני מרה או שעברו ניתוח בעבר.

כיס המרה הוא איבר דמוי אגס (ובערך באותו גודל) הנמצא מתחת לצידו הימני של הכבד. תפקידו העיקרי הוא אגירת מרה המיוצרת בכבד. המרה משתחררת מכיס המרה ועוברת דרך צינור עדין לתריסריון לאחר ארוחות ועוזרת בעיכול, בעיקר של שומנים. כריתת כיס המרה אינה משפיעה על העיכול - המרה ממשיכה לעבור ישירות מהכבד לתריסריון.

^^גורמים לבעיות בכיס המרה:^^

מחלות כיס המרה קשורות בדרך כלל להווצרות אבני מרה. אבנים אילו מורכבות מגבישים קשים של מלחי מרה וכולסטרול שנוצרים בכיס המרה ולעתים בצינורות המרה.
לא ברור בוודאות מהם הגורמים ליצירת אבני מרה, אך ידוע כי גורמים גנטיים ותזונתיים משפיעים.
לא ידועות דרכים למניעת יצירת אבני מרה.
אבני המרה עשויות לחסום את מוצא כיס המרה ולגרום להתנפחותו ובכך לכאבי בטן חזקים, הקאות ולעתים חום המעיד על דלקת.
אם האבנים נוצרות או מגיעות לצינור המרה הראשי יכולה להופיע צהבת, כתוצאה מחסימת זרימת המרה מן הכבד.

במקרים רבים אבני מרה מתגלות באקראי, תוך כדי בדיקות למצבים אחרים. חייבים לדעת כי אם האבנים אינן גורמות לכאבים או לבעיות נוספות כפי שיפורט בהמשך, אין שום סיבה לטפל או לבצע ניתוח. חשוב להדגיש כי ההמלצה הזאת נכונה ללא קשר לגודל האבנים, מספרן או טיבן, ואם אין סימפטומים אין שום צורך במעקב או בדיקות בטווח הארוך.

^^אבני מרה מתבטאות במספר צורות:^^

כאבים: מצב זה נגרם כתוצאה מחסימה של צינור המרה ללא הווצרות דלקת, אך עם התנפחות והתכווצויות חזקות של כיס המרה. הכאבים יכולים להיות עמומים אך לעיתים הם קשים מאד ונחשבים לקשים יותר מצירי לידה. הכאב יכול להיות ברום הבטן, בבטן ימנית עליונה, ולעיתים קרובות הוא מוקרן לגב. המצב בהרבה מקרים חולף מעצמו או בעקבות טיפול, אך אם הוא מתמשך הוא עשוי להעיד על קיומה של דלקת בכיס המרה. הכאבים עשויים להיות מלווים בהקאות ובחילה. בנוסף, מזון שומני במעי מעודד התכווצות של כיס המרה ויכול לגרום להתקף, לכן אכילה של מוצרי חלב, בשר אדום, פיצוחים, שמן ומיונז, טחינה, ואפילו שתיית מעט אלכוהול או אכילת אבוקדו יכולים לגרום להתקף.

דלקת כיס המרה: דלקת כיס המרה מתבטאת בדרך כלל בכאבים ממושכים שבמרבית המקרים מלווים בחום; מצב זה דורש בדרך כלל אישפוז בבית החולים וטיפול בצום, עירוי נוזלים ואנטיביוטיקה תוך וורידית. בחלק מהמקרים אין תגובה לטיפול ויש צורך בניתוח דחוף, שעשוי להתבצע בתנאים פחות טובים מניתוח אלקטיבי, ללא דלקת. במקרים קיצוניים בהם החולה נמצא בסיכון ניתוחי גבוה והמחלה אינה מגיבה לטיפול, קיימת אפשרות לנקז את כיס המרה דרך העור כפעולה זמנית עד להחלמתו.

דלקת לבלב, צהבת חסימתית, דלקת דרכי המרה: במקרים בהם אבני מרה עוברות מכיס המרה לדרכי המרה הראשיות עשויים להתפתח מצבים הקשורים לחסימת זרימה תקינה של המרה מהכבד לתרסריון. המצבים האמורים עלולים להיות מסכני חיים, ודורשים בדרך כלל מספר פעולות אבחנתיות וטיפוליות המתבצעות בבית החולים.

^^אבחון וטיפול בבעיות כיס המרה:^^

האמצעי הנפוץ ביותר לאבחנה הוא אולטראסאונד (בדיקת על-קול); במקרים סבוכים יותר יש לעתים צורך בבדיקות נוספות.

אבני מרה אינן נעלמות בעצמן. בחלק מן המקרים ניתן לטפל באבני מרה על ידי שינוי בדיאטה או תרופות, אך טיפול זה יעיל לטווח קצר בלבד והבעיות חוזרות עד שכיס המרה יוצא.

למרות פרסומים באינטרנט ובעיתונות, אין דרך אמיתית להרחיק אבני מרה מכיס המרה בדרכים לא ניתוחיות. האבנים הן גבישים קשים ובהרבה מקרים לא מסיסים, וצינור המרה המוביל מכיס המרה לתרסריון הוא דקיק ואינו מאפשר מעבר אבנים או שברי אבנים. גם אמצעי ריסוק חיצוניים שנוסו בעבר, לא הוכיחו יעילות ובטיחות.

כריתה ניתוחית של כיס המרה הוכחה במשך השנים כדרך הבטוחה והיעילה ביותר לטפל במחלת כיס המרה.

בעבר לאחר הניתוח, היתה צלקת גדולה בבטן העליונה, השחרור מבית החולים היה כעבור 5-7 ימים וזמן ההחלמה היה יחסית ממושך. אולם, כיום הגישה החדשה לטיפול בכיס המרה היא לפרוסקופית, וזהו אחד הניתוחים השכיחים ביותר המבוצעים בבתי החולים; במקום חתך גדול, הניתוח מבוצע דרך ארבעה חתכים זעירים בדופן הבטן. הכאב לאחר הניתוח נסבל ונמשך רק מספר ימים וההחלמה לרוב קצרה יותר. בדרך כלל ניתן להשתחרר מבית החולים למחרת הניתוח, ולחזור לפעילות רגילה תוך שבוע.

^^הכנות לקראת הניתוח:^^

לפני הניתוח יש להיות בצום מוחלט (שתיה ואוכל) מחצות הלילה לפני הניתוח.
יש להתקלח בערב לפני או בבוקר הניתוח.
יש לבצע כשבוע לפני מועד הניתוח בדיקות קדם ניתוחיות. הבדיקות הבסיסיות הן בדיקות דם הכוללות: ספירת דם, מלחים בדם, תפקודי כבד ותפקודי קרישה, ומעבר לגיל ארבעים גם תרשים א.ק.ג. וצילום חזה. בנוסף יתכן ויהיה צורך בבדיקות נוספות בשל מצבו הרפואי של החולה.
מנותחים הנוטלים טיפול רפואי קבוע צריכים להתייעץ עם המנתח, אם יש צורך לשנות או להפסיק את הטיפול לפני הניתוח; במיוחד מדובר באספירין, או תרופות נוגדות קרישה (לדילול הדם).

^^כיצד מתבצע הניתוח?^^

הניתוח מתבצע תחת הרדמה כללית. המנתח מבצע חתך קטן באזור הטבור ומחדיר דרכו צינור (לפרוסקופ) ובו מערכת וידאו משוכללת וכן כבל סיב אופטי המחדיר אור לחלל הבטן. הניתוח מתבצע כאשר צוות חדר הניתוח מתבונן במסך וידאו גדול. דרך שלושה חתכים קטנים נוספים מוחדרים מכשירי הניתוח, וכיס המרה מופרד מרקמות סביבו, מכלי דם וצינורות מרה, ואז מוצא דרך אחד הפתחים. אם נמצאות אבנים בצינור המרה הראשי יכול המנתח, לפי המצב, להחליט לפתור את הבעיה בדרך אחרת במועד מאוחר, לנסות להוציא את האבנים בגישה לפרוסקופית או לעבור לניתוח בטן מסורתי. כשכיס המרה מוצא מהבטן נסגרים הפתחים בעור בעזרת תפרים או מדבקות קטנות.

^^מה קורה אם הניתוח אינו יכול להתבצע בלפרוסקופיה?^^

באחוז קטן של המטופלים הניתוח אינו יכול להיות מבוצע בלפרוסקופיה, וזאת בשל קושי בזיהוי מספק של האנטומיה, או קושי בהפרדת האיבר. כאשר המנתח מחליט כי לצורך שמירה על בטיחותו של החולה יש לעבור לניתוח "פתוח" זהו אינו סיבוך ניתוחי, אלא שיפוט רפואי נכון ושקול. מצבים כמו ניתוחי בטן עליונה קודמים, דלקות מרובות או ממושכות של כיס המרה או דמם עשויים להגדיל את הסיכוי לעבור לניתוח "פתוח". ההחלטה על ניתוח מסורתי, בין אם היא נעשית לפני הניתוח או במהלכו, היא החלטה של הצוות המטפל הנעשית אך ורק לשמירה על בטחונו של המנותח.

^^האם ניתוח לפרוסקופי הוא בטוח וטוב כמו ניתוח מסורתי?^^

מאמרים רבים בספרות הרפואית הראו, כי לניתוח הלפרוסקופי שיעור דומה של סיבוכים כמו לניתוח הפתוח, אם הוא מבוצע על ידי צוות מיומן. לכריתת כיס מרה לפרוסקופית, כמו לכל ניתוח, יש סיבוכים נדירים. לפני שמחליטים לבצע כל ניתוח, שוקל המנתח את הסיכון בניתוח לעומת הסיכון במחלה ללא ניתוח. במרבית המקרים הסיכון בניתוח קטן באופן ניכר מהסיכון להשאיר את כיס המרה במקומו.

סיבוכים של כריתת כיס מרה הם נדירים, וביניהם - דמם, זיהום, דלקת ריאות, בעיות בלב, פגיעה באברי בטן שכנים כמו צינור המרה המשותף או התרסריון. הסיבוכים עשויים גם להצריך ניתוח או פעולה לתיקון המצב.

^^מה קורה לאחר הוצאת כיס המרה?^^

כריתת כיס המרה נחשבת ניתוח בטן גדול וצפויה מידה מסוימת של כאב לאחר הניתוח. בנוסף, תופעות כגון: בחילות או הקאות בשעות לאחר הניתוח אינן נדירות. כאבים בכתפיים מאד שכיחים מספר ימים לאחר הניתוח; כאבים אילו מוקרנים מהסרעפת המגורה מהגז בו משתמשים לניפוח הבטן. הכאבים נשלטים על ידי משככי כאבים רגילים. לאחר שהמנותח יכול לשתות ולאכול והכאב נשלט ניתן לשחררו מבית החולים.

פעילות ותנועה מזרזים את מהלך ההחלמה והם רצויים. רצוי לטפל בכאב בתרופות ולהתנועע ולא להגביל תנועה בגלל הכאב. מותר להתקלח למחרת הניתוח על פצעי הניתוח. אם הפלסטרים נפרדים ניתן להחליפם בפלסטר חדש. במקרה ומופיע חום, צהבת בעור או בעיניים, כאבי בטן מחמירים או נפיחות רבה, בחילה או הקאות מתמשכים או הפרשה מתמשכת מאחד הפצעים, קיימת אפשרות שמופיע סיבוך ניתוחי ויש ליצור מיד קשר עם המחלקה המנתחת. בכל מקרה יש להגיע לביקורת מרפאה בתוך שבועיים מהניתוח גם אם ההחלמה טובה.

ד"ר עמיר סולד הוא יו"ר ומנהל רפואי של מרכז הרופאים "אסיא מדיקל", במתחם אסותא, כירורג בכיר ומומחה לכירורגיה לפרוסקופית.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה של הכבד ודרכי המרה.