צליאק: מחלה של אנשים רגישים

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית ביכולת לאבחן את מחלת הצליאק, מה שהוביל להבנה כי המחלה שכיחה משחשבנו ותוקפת כ-1% מהאוכלוסייה. עם זאת, דווקא הזמינות והקלות של אמצעי האבחון עוררו שאלות חדשות. צליאק הינה מחלת מעי כרונית, הנגרמת מרגישות לחלבון גלוטן הקיים בחיטה ובדגנים אחרים (שעורה, שיפון, ובמידה מסוימת בשיבולת שועל). הרגישות לחלבון מתבטאת בכך שמערכת החיסון (התאים הלבנים) במעי תוקפת את חלבון הגלוטן שנאכל כחלק מקמח או דגנים וגורמת לדלקת שמסבה נזק לרירית (ציפוי) המעי. עדין לא ידוע מהי הסיבה הראשונית לקיום רגישות כזו ולהפעלה המוגזמת של מערכת החיסון כנגד הגלוטן אצל חולי צליאק.

בעבר הייתה נעשית אבחנת המחלה רק על ידי דגימה (ביופסיה) של המעי הדק וחיפוש אחר התווים האופייניים של השטחת הסיסים ברירית המעי עם עליה במספר התאים הלבנים (הלימפוציטים) ברירית. מאחר וממצאים אלו עלולים להופיע לעתים גם במחלות אחרות, הרי שאבחנת צליאק חייבה בעבר דיאטה נטולת גלוטן למספר חודשים וביופסיה חוזרת שתוכיח חזרה של הרירית למצב התקין, ולאחר מכן אתגר של אכילת גלוטן למספר חודשים עם ביופסיה חוזרת שלישית שתוכיח את חזרת הממצאים האופייניים. אבחנת צליאק הייתה בטוחה רק בנוכחות סדרת ביופסיות שכזו.

בשנים האחרונות הוכנסו לשימוש קליני נוגדנים הניתנים לאיתור בבדיקת דם. הנוגדנים אופייניים למחלת צליאק בספציפיות גבוהה. עקב כך, כיום אבחנה של מחלת צליאק נחשבת ודאית בנוכחות בדיקת נוגדנים חיובית עם ביופסיה חד-פעמית אופיינית, ואין צורך בדרך כלל בחזרה על הביופסיה לשם האבחנה עצמה (אלא לעתים לצורך מעקב). יש להדגיש כי במקרים לא שכיחים תיתכן מחלת צליאק ללא הימצאות הנוגדנים בדם, ולהפך, תיתכן גם בדיקת נוגדנים חיובית שהינה כוזבת במקרים מועטים; ולכן אין לבסס את אבחנת צליאק על בדיקת נוגדנים בלבד ויש לבצע ביופסיית מעי דק לשם אישור ודאי של האבחנה בכל מקרה. צריך לזכור שבסופו של דבר אבחנת המחלה נשענת על שיקול דעת הלוקח בחשבון את מכלול התסמינים עם בדיקת הנוגדנים ופענוח נכון של תוצאת הביופסיה, כך שמומלץ להיוועץ ברופא/ה מומחה בגסטרואנטרולוגיה בכל מקרה לגופו.

בעבר מרבית החולים אובחנו בילדות בעקבות עיכוב בגדילה ו/או תסמינים אחרים של מערכת העיכול או אנמיה. כיום, עם עליית המודעות למחלה ולביטויים המגוונים שלה, ובעקבות הזמינות של תבחיני הנוגדנים, מאובחנים יותר ויותר חולים גם בגיל מבוגר. למעשה מספר החולים המאובחנים כיום בהיותם בוגרים גדול ממספר החולים המאובחנים בילדות.

שאלת ההחלמה התיאורטית מצליאק שנויה במחלוקת גם בקרב המומחים לצליאק. אפשרות אחת שיש לקחת בחשבון הינה ש'החלמה' שכזו למעשה מבטאת אבחנה מוטעית של צליאק בגיל הילדות ומדובר היה במחלה אחרת. כך למשל זיהום מעיים בפרזיט ג'יארדיה שכיח בילדים ועשוי לחקות חלק מהממצאים של צליאק. לכן, חשוב לוודא איך נעשתה האבחנה, ולהבטיח שאכן נלקחו בזמנו שלוש ביופסיות כנדרש ושהן פוענחו כיאות (לעתים יש אפילו אפשרות לבחון מחדש ביופסיות 'ישנות'). אבל מה אם מחלת צליאק אכן אובחנה בוודאות בילדות, ובכל זאת החולה הבוגר מרגיש טוב למרות שהחל לאכול גלוטן? כשבודקים מקרים אלו מוצאים במרבית המקרים עדות לצליאק 'שקטה' (כלומר חסרת תסמינים), על ידי נוכחות נוגדנים ו/או ביופסיה עם דלקת במעי. במצב זה ברור כי לא הייתה החלמה מצליאק, אלא שהמחלה איננה מתבטאת קלינית בשלב זה.

לאחרונה פורסם מחקר מצרפת בו נבדקה קבוצת בוגרים שאובחנו בילדותם 18 שנים קודם לכן עם מחלת צליאק ודאית, אך כבוגרים חזרו לאכול גלוטן וחשו בטוב. ב-16 מתוך 18 הנבדקים נמצאה עדות בבדיקת הדם ו/או בביופסיה למחלת צליאק שקטה. בשנתיים לאחר פרסום העבודה, פנו שני הנבדקים הנותרים עם תלונות של מערכת העיכול, ובשניהם נמצאה עדות בביופסיה למחלת צליאק שלא היתה שנתיים קודם לכן. מעבודה זו ואחרות, אנו למדים כי ככל הנראה אין החלמה אמיתית מצליאק, אך יש תנודתיות בהופעת הביטויים המעבדתיים והקליניים של המחלה בתקופות שונות, ויתכן גם בתלות מסוימת בכמות הגלוטן אותו אוכלים.

מאחר ואבחנת צליאק הינה בעלת משמעויות לאורך זמן ומחייבת מעקב רפואי ארוך טווח, מומלץ בכל תוקף שלא להתחיל בדיאטה נטולת גלוטן לפני אבחנה ודאית של המחלה. לעתים תכופות כאבי הבטן, השלשול או הגזים נובעים מסיבה אחרת שחלפה ממילא, ללא קשר לדיאטה נטולת גלוטן. אבל מאחר והשיפור הקליני התרחש בסמיכות זמנים להתחלת הדיאטה, יטעה החולה לחשוב כי מדובר בצליאק, וינקוט בדיאטה ממושכת ללא צורך. מצד שני, אם אמנם ישנה מחלת צליאק, דיאטה 'עצמית' שכזו יכולה לגרום להעלמות הנוגדנים מהדם ולטשטוש הממצאים במעי, כך שכאשר יפנה המטופל לאבחון רפואי, יתקבלו תשובות מטעות של העדר סימני צליאק בבדיקות. על כן, בכל מצב של הופעת תסמינים בטניים, אבחנת צליאק בקרובי משפחה, או כל חשד אחר למחלה, מוטב לפנות לרופא לבירור מסודר ולא להתחיל בדיאטה נטולת גלוטן לפני הבירור.

כאמור, בשנים האחרונות עלתה המודעות למגוון הרחב של הביטויים של מחלת הצליאק ואף להיותה 'שקטה' בחלק לא מבוטל של החולים. מודעות זו, יחד עם הזמינות הגוברת של בדיקות הנוגדנים, הביאו לעליה תלולה במספר החולים המאובחנים אשר לחלקם ביטויים קלים מאוד או לא-טיפוסיים. למשל, עד 40% מהחולים המאובחנים עם צליאק סובלים מעצירות ולא משלשול כפי שהיה מצופה. בנוסף, לחלק לא מבוטל מהחולים אין אנמיה (חסר דם), למרות שבעבר אנמיה הייתה אופיינית ונוכחת במרבית החולים. למחלת צליאק יש ספקטרום רחב של ביטויים, אולם חלק לא מבוטל של החולים עשויים להיות א-תסמינים, כלומר ירגישו בטוב ויתגלו מסיבה אחרת בלתי קשורה באופן מקרי לכאורה.

על- פי עבודות מחקר שונות, לקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולה צליאק יש סיכוי של בין 15-5% ללקות במחלה, ולקרובים מדרגה שנייה סיכוי של 2-5% (לעומת כ-1% באוכלוסיה הכללית). לכן, בדרך כלל הנטייה היא להמליץ על ביצוע בדיקת דם לנוגדנים בקרובי משפחה מדרגה ראשונה של חולים, ויתכן אף בקרובים מדרגה שנייה. אם נמצאו נוגדנים בדם, מומלץ להמשיך את הבירור ולבצע גם ביופסיה של המעי באנדוסקופיה. אין עדיין תשובה חד-משמעית האם מחלת צליאק שקטה שנמצאה באופן שכזה מחייבת להתחיל בדיאטה נטולת גלוטן לכל החיים, או שניתן להסתפק במעקב רפואי בלבד. מאחר ויש יתרונות וחסרונות לכל אחת מהגישות, מומלץ לדון בכל מקרה לגופו עם הרופא המטפל.

לעתים יש חשד לאפשרות של מחלת צליאק בגלל אופי התסמינים של החולה, ממצאי מעבדה מסוימים או היסטוריה משפחתית, אך הבדיקות אינן חד-משמעיות. במצבים אלו יש לברר קודם כל מהי הסיבה לכך שהבדיקות לכאורה אינן חד-משמעיות, ולעתים הסתכלות חוזרת בתוצאות או בביופסיה מבהירה את הסוגיה. עם זאת, לעתים באמת לא ניתן לקבל תשובה ודאית מהבדיקות. במצב זה יש לבדוק מהי תזונת המטופל, שכן כאמור תזונה דלה בגלוטן למשל יכולה לגרום לתוצאות שליליות כוזבות בבדיקות (כלומר להראות שאין צליאק למרות שיש). אפשרות נוספת לקבלת אבחנה יותר ודאית הינה ביצוע איתגור של אכילת גלוטן הדרגתית למספר חודשים ולאחריה לחזור על הביופסיה ועל בדיקות הדם.

לאחרונה נוספה האפשרות של ביצוע בדיקה גנטית. בבדיקה זו נבדקים שני אתרים גנטיים, אשר מופיעים בכל חולי הצליאק. יש להדגיש כי אתרים אלו מופיעים גם באנשים בריאים, ולכן מציאת אתרים כאלו אינה מהווה הוכחה ודאית לקיום המחלה. מאידך, אם האתרים הגנטיים הספציפיים אינם נמצאים, הדבר מוכיח שאין מחלה בוודאות. כלומר, למרות שהבדיקה אינה יכולה להוכיח את קיום המחלה, היא יכולה לשלול את קיומה, ולעתים זה כל מה שנדרש. גם כאן כמובן, מומלץ להיוועץ במומחה בגסטרואנטרולוגיה ולדון בכל מקרה לגופו.

ד"ר שומרון בן-חורין הוא רופא בכיר במכון גסטרו מרכז רפואי שיבא תל-השומר.

בואו לדבר על זה בפורום גסטרואנטרולוגיה - מחלות דרכי העיכול.