אסטמה: מחלה אחת, טיפולים רבים

מחלת האסטמה, הנקראת גם "גנחת הסמפונות" ו"קצרת נשימה", היא מצב של רגישות יתר של הסמפונות לגירויים שונים. רגישות היתר מתבטאת בשלושה תהליכים: כיווץ השריר בדופן הסמפונות המצמצם את קוטר הסמפונות ומקטין את נפח אוויר היכול לעבור דרכם; הפרשת ריר מוגברת לתוך חלל הסמפונות, דבר המקשה על הנשימה; ובצקת של דופן הסמפונות המתמלאת בנוזלים ונעשית עבה יותר, תהליך המקשה על הוצאת אוויר.

שכיחות האסטמה בארצות המערב נעה בין 7% מאוכלוסיית הבוגרים ל-12% בקרב אוכלוסיית הילדים. האסטמה האלרגית נחשבת לסוג השכיח ביותר של מחלת האסטמה. כמעט ל-90% מהילדים שסובלים מאסתמה יש תופעות אלרגיות לעומת כ-50% מהמבוגרים שסובלים מאסטמה.

הגורמים למחלה

כ-35% ממקרי האסטמה נגרמים כתוצאה מאלרגיה לחומרים שונים הנקראים אלרגנים. שאיפת האלרגנים גורמת למערכת החיסון להפריש חומר הנקרא היסטמין, הגורם לרגישות היתר. אלרגנים נפוצים הינם קרדית האבק, אבקות צמחים, פטריות עובש ועוד. לרוב, חולי אסטמה צעירים סובלים ממחלות אטופיות אחרות, כלומר מחלות הנגרמות מתגובה אלרגית חריפה של הגוף; מחלות אלה כוללות נזלת אלרגית (אצל 80% מחולי האסטמה) ואטופיק דרמטיטיס.

מעבר לגורמים האלרגנים, גם מתח נפשי, חרדה, מאמץ פיסי (בעיקר בגלל חשיפה לאוויר קר ויבש תוך כדי פעילות גופנית), זיהומים בדרכי הנשימה, תרופות (כגון אספירין ונורופן), אבק תעשייתי וזיהום אוויר מניעים את הגוף להפריש חומרים שלרוב מופרשים כשיש אלרגן הגורם להתקף אסטמה. כתוצאה מכך עלולים להופיע התקפי גנחת סמפונות.

תסמיני האסטמה

התסמינים הקליניים הנפוצים כוללים צפצופים בזמן הנשימה, קוצר נשימה ושיעול. התסמינים הללו יכולים להיות חריפים יותר בלילה; כתוצאה מכך, פעמים רבות מטופלים מתעוררים בשעות הבוקר המוקדמות. תסמינים נוספים כוללים קושי למלא את הריאות באוויר ועלייה בייצור ריר המביאה לקושי בסילוקו ושימוש בשרירי עזר.

מחלת זו מופיעה בהתקפים שתדירותם וחומרתם משתנות מחולה לחולה. התופעה הקלינית העיקרית במהלך התקף היא קוצר נשימה, תחושה של מחסור באוויר וקושי בנשימה. הקושי העיקרי הוא בהוצאת אוויר, דבר הגורם לכליאת אוויר בריאות. כמו כן, ניתן לשמוע אצל חולים רבים שיעול ומעין צפצוף המלווה את הנשימה.

אבחון

אבחון נכון של קצרת הנשימה הוא משימה רב תחומית. בתחילת התהליך, רופא מטפל או רופא ריאות יבדקו את כל ההיסטוריה הרפואית של החולה, הסיפור המשפחתי, תופעות אלרגיות ומחלות עור. בנוסף, יש לתחקר את החולה על כל הסימפטומים שלו ותדירותם. לאחר מכן תבוצע בדיקת מעבדה אחת או יותר (למשל,רמת אימונו גלובולין E בדם, בדיקת כיח לאאוזינופילים, טסטים לאלרגנים נשאפים).
במרבית האנשים החשודים כסובלים מאסתמה, הבדיקה ההכרחית לאבחנה היא בדיקת ספירומטריה (Spirometry) למדידת תפקודי ריאה, ויש בדיקות אבחנתיות נוספות: תגר מטכולין (Methacholine Challenge Test) או תגר מאמץ.

ספירומטריה נועדה לקבוע את מידת ההפרעה לזרימת האוויר. בדיקה זו נעשית לרוב במשרד רופא הריאות או במכון ריאות במרכז רפואי. במהלך הבדיקה, המטופל מתבקש לנשוף בחוזקה כמה פעמים לתוך מכשיר הנקרא ספירומטר (Spirometer). לאחר מכן המטופל מקבל מרחיבי סמפונות קצרי טווח כמו ונטולין כדי להדגים שיפור בערכי תפקודי ריאה בתוך 15 דקות. פרק זמן זה מאפשר לקבוע אבחנה של היצרות הפיכה בדרכי הנשימה. בסיום הבדיקה, הרופא בוחן את תוצאותיה בהשוואה לנבדקים שאינם חולים באסטמה, כדי לקבוע האם הנבדק לוקה במחלה, ואם כן - באיזו רמה.

הטיפול באסטמה

הטיפול במחלה נועד למזער את הסימפטומים הכרוניים ואת התקפיה, ולצמצם את הצורך בשימוש במרחיבי סמפונות (בתא אגוניסטים), וכן לשפר את איכות החיים שנפגעת כתוצאה ממגבלות על פעילות גופנית.

הטיפול נחלק לשניים: 1. טיפול על ידי מרחיבי סמפונות, אשר נועדו להקל על הסימפטומים בטווח הקצר אך אין להם כל השפעה על התהליך הדלקתי; 2. טיפול שמטרתו להשיג שליטה במחלה באמצעות תרופות המדכאות את התהליך הדלקתי כגון סטרואידים (בשאיפה או סיסטמיים), אנטי-לויקוטראנים (סינגולייר) או נוגדי IgE, כגון Omalizumab או בשמו המסחרי קסולייר (Xolair). הטיפול האחרון שמור לאסתמה אלרגית קשה לאיזון לאחר מיצוי הטיפול התרופתי שהוזכר. הקסולייר מביא לירידה במינון הסטרואידים שנדרש כמו גם לירידה בשכיחות ההחמרות במחלה וחומרתן.

הטיפול באסטמה כרונית

עקרונות הטיפול נקבעו בהתאם למדרג הנקרא Stepwise Therapy, כך שטיפול במחלה קלה מאוד יכלול רק טיפול תרופתי קצר טווח, ואילו ככל שהמחלה קשה יותר מיתוספים אמצעים תרופתיים שיביאו להקלת הסימפטומים ולשליטה במחלה. ואלה העקרונות:

1. בטיפול במחלה קלה ניתן להסתפק במתן מרחיבי סמפונות לטווח קצר, אם כי שימוש בהם יותר מ-3 פעמים בשבוע מצדיק לרוב טיפול באמצעות שאיפת סטרואידים.

2. טיפול הבחירה ההתחלתי, למעט כאמור חולים קלים מאוד, הינו מתן סטרואידים בשאיפה- ICS- פעמיים ביום. אם לא מושגת שליטה בסימפטומים, יש להוסיף טיפול של מרחיבי סמפונות לטווח ארוך- LABA- בקומבינציה (סרטייד, סימביקורט). ניתן להוסיף גם תאופילין או אנטי-לויקוטראנים.

3. אצל חולים עם מחלה קשה יותר, אם אין שליטה טובה במחלה יש לעבור לטיפול בסטרואידים סיסטמיים במינון הנמוך ביותר האפשרי. חולים רבים נזקקים לטיפול בזריקות של קסולייר עם אפשרות להוריד ולפעמים אפילו להפסיק טיפול בסטרויאידם סיסטמיים.

באחרונה הראו מחקרים רבים כי טיפול במשאפים חדשים בעלי פיזור ריאתי הינו יעיל יותר עקב ממדיהם הקטנים של חלקיקי הטיפול. מחקרים הראו גם כי טיפולים בנוגדי מתווכי דלקת במתן תוך ורידי או תת עורי השיגו תוצאות מצוינות בחולים קשים.

אסטמה היא מחלה העשויה לפגוע באיכות החיים ובסבולת למאמץ, אך גם לסכן את החיים. לכן, חשוב לא להזניח את המחלה אלא לפנות לייעוץ רפואי בכל חשד לאסטמה או בכל פעם שהיא מתעוררת או שאינה נשלטת במידה מספקת; שימוש יתר בוונטולין, ביטויים יומיומיים של האסתמה או יקיצות ליליות הם הסימנים העיקריים לכך שהמחלה אינה מאוזנת דיה.

חשוב מאוד שהחולה לא יעשן, ינסה להימנע מחשיפה לחומרים העלולים לעורר אסטמה (בעבודתו למשל) ויימנע מהגורמים האלרגיים המביאים לה. מעקב רופא ריאות באופן קבוע הינו חלק חיוני מאיזון המחלה.

הכותב הוא מנהל מכון הריאות של ביה"ח מאיר

בואו לדבר על זה בפורום אלרגיה ואסתמה.