פצע קשה ריפוי: טיפול רב-תחומי

פצעים קשי ריפוי מהווים בעיה רפואית שכיחה ומורכבת, הגורמת סבל רב למטופל ומעמסה כלכלית וחברתית למערכת הבריאות. מדובר בבעייה רחבת היקף, הנפוצה בעולם כולו. ההערכה היא שבארה"ב בלבד, סובלים למעלה מ- 6 מיליון איש מפצעים קשי ריפוי, מדי שנה. עלייה בתוחלת החיים, כמו גם ההישרדות ממחלות כרוניות, מגדילות את שכיחות הפצעים קשי הריפוי. למרות זאת, תשומת הלב הניתנת לטיפול בפצעים איננה מספקת.

בהסתמך על נתונים מהעולם המערבי, ההערכות הן שבישראל סובלים בכל רגע נתון 30 עד 60 אלף חולים סובלים מפצעים קשי ריפוי. בקרב חולי סוכרת השכיחות של פצעים קשי ריפוי גבוהה בהרבה משכיחות התופעה בקרב חולים אחרים, וההערכה היא כי 15% עד 25% מקרב חולי הסוכרת יפתחו פצע קשה ריפוי בכף הרגל במהלך חייהם.

בהגדרה הרפואית, פצע קשה ריפוי הוא פצע שאינו מראה סימני החלמה לאחר 4-6 שבועות של טיפול מקומי מקובל. ההתייחסות היא לכל סוגי הפצעים: חתכי ניתוח שאינם מחלימים, פצעי לחץ, כיבים ורידיים, פצעים ברגל סוכרתית ועוד. פצעים אלו שכיחים יותר בחולים עם מחלות כרוניות ובאוכלוסייה המבוגרת.

לעתים אנשים הסובלים מפצעים קשי ריפוי הם חולים שלמרות רקע של מחלות כרוניות, הם מנהלים אורח חיים "רגיל". הם מתמודדים לאורך תקופות ארוכות ביותר עם פצעים שאינם מתאחים, פצעים שבמקרה הטוב אינם מזדהמים ואין הרעה במצבם. מדובר בהתמודדות יום יומית עם כאבים, צורך להסתיר בלבוש ומבוכה רבה.

ריפוי פצע הינו תהליך עצמוני של הגוף, התלוי במצב בריאותו של המטופל. כאשר לגוף תנאים אופטימליים, כל פצע יעבור את שלבי ההחלמה השונים עד יצירת הצלקת והתחזקותה.

על מנת להבין את הבעייתיות בהחלמה של פצעים קשי ריפוי, יש להבין תחילה את שלבי הריפוי של פצע אקוטי.

שלבי החלמת פצע

שלב ראשון, HEMOSTASIS: עצירת הדימום בחתך שנגרם.

שלב שני, INFLAMATION: שלב זה מתחיל מספר דקות לאחר הנזק שנגרם לרקמה ונמשך עד כשבוע. כתוצאה מנזק לרקמות משתחררים חומרים, ועקב כך מתקבלת תגובה דלקתית אופיינית: אדמומיות, בצקת, חום מקומי.

שלב שלישי, PROLIFARATION: שלב זה מתחיל כ-3-4 ימים לאחר שנגרם נזק לרקמות ונמשך כ-3 שבועות. לאחר שהפצע "נוקה" מפסולת ומחיידקים, מתחילים לפעול באזור בעיקר פיברובלסטים ומיופיברובלסטים. הפיברובלסטים מייצרים קולגן שמהווה תשתית ל"נדידת" כלי דם מתחדשים (Angiogenesis). סופו של תהליך זה ביצירת רקמת גירעון (Granulation Tissue). רקמת גירעון בריאה נראית אדומה-ורודה ונוטה לדמם בשל היותה עשירה בכלי דם פריכים.

שלב הפרוליפרציה הינו שלב קריטי בריפוי של פצעים ובדרך-כלל, בשלב הזה "נתקע" פצע והופך מפצע אקוטי לפצע כרוני.

שלב רביעי, REMODELLING: שלב ממושך של התחזקות העור והצלקת, שלב העשוי להימשך גם מעבר לשנתיים. גם בסיום שלב זה, חוזק הצלקת הוא רק 70-80% מחוזק העור סביב.

אז כיצד ניתן לטפל בפצע קשה ריפוי?

בטיפול בפצע קשה ריפוי, יש לזכור שהמחלה של הסובל מהפצע מעכבת את החלמת הפצע. על כן הגישה היא כוללנית, הדורשת אבחנה וטיפול בכל הגורמים היכולים לעכב את החלמת הפצע.

למעשה, כמעט כל דבר הפוגע בבריאות המטופל יכול להשפיע על תהליכי ההחלמה של פצעים. יש גם הטוענים שמצב נפשי יכול להשפיע על תהליך ההחלמה של פצעים.

בין הגורמים היותר שכיחים שיכולים לקחת חלק בעיכוב תהליך ההחלמה, נמצא גורמים סיסטמיים כמו מצב תזונתי ירוד (היפואלבומינמיה), זיהום, חוסר בוויטמינים ומינרלים, אנמיה, אי-ספיקה עורקית הגורמת לירידה בחימצון הרקמות, בצקת שיכולה להיות משנית לאי ספיקה ורידית או לאי ספיקה לבבית או ללימפאדמה או לרמות חלבון נמוכות בדם או שילוב של יותר מגורם אחד. תרופות )סטרואידים; ציטוטוקסיקה; קומדין; NSAID נוגדי דלקת שאינם סטרואידיים), מחלות סיסטמיות כגון: סוכרת, איידס, דלקות פרקים וסקוליטיס, מחלות קולגן ועוד, גיל מבוגר (עקב תגובה דלקתית ירודה).

כמו כן, יכולים להיות גם גורמים מקומיים, כגון: זיהום מקומי, אספקת דם מקומית ירודה, טיפול מקומי שגוי (שימוש בתכשירים כגון: יוד, מי חמצן, משחות סטרואידליות). בחירת חבישה לא נכונה והימצאות רקמה נמקית בתוך הפצע.

הטיפול בפצעים קשיי ריפוי מבוסס על מספר עקרונות, המעניקים יחד מסגרת טיפול כוללנית, תוך הפעלת הגישה שיש לטפל בכל הגורמים יחדיו.

כאמור, למעשה, פצע קשה ריפוי הינו פצע אקוטי ש"נתקע" בשלב השלישי של ריפוי הפצע (השלב הפרוליפרטיבי) ותהליך הריפוי שלו נמשך מעבר למצופה. בבואנו לטפל בפצע קשה ריפוי, ישנם 4 עקרונות מנחים:

1. זיהוי הגורם האטיולוגי (גורם נסיבתי) להיווצרות הפצע והטיפול בו בהתאם. סיבות שכיחות: א. פצעי לחץ. ב. אי-ספיקה ורידית הגורמת לבצקות. ג. מחלת כלי דם היקפיים, הגורמת להפרעה באספקת הדם ד. פגיעה סוכרתית עצבית, הגורמת לחוסר תחושה ובשל כך להמשך דריכה על הפצע (נוירופתיה סוכרתית).

2. זיהוי הגורם או הגורמים המעכבים את החלמת הפצע והסרתם. למשל:

א. בפצע שתהליך ההחלמה בו מתעכב בשל הימצאות רקמה נמקית, יש צורך לבצע "הטרייה" של כל הרקמה הנמקית.

ב. בצקות מסיבה כלשהי: פצע לא יחלים, כל עוד לא תהיה שליטה טובה על הבצקת. לכן, לשם זירוז תהליך החלמתו של הפצע, קודם כל, יש לדאוג שלא תהיה בצקת בגפה.

ג. כאשר יש תהליך זיהומי, יש לתת טיפול אנטיביוטי סיסטמי מתאים.

ד. בחולה המטופל עם סטרואידים בשל מחלה סיסטמית והפצע לא "מתקדם", יש לשקול הפסקת הטיפול בסטרואידים לתקופה מסוימת (כמובן, מבלי לגרום להחמרה במחלתו הבסיסית).

ה. כאשר הסיבה לאי החלמת הפצע היא מצב תזונתי ירוד, במקביל לטיפול המקומי בפצע, יש לשפר את מצבו התזונתי על-ידי מתן דיאטה עתירת אנרגיה וחלבון; תוספת אבץ וויטמינים; מתן ברזל לפי הצורך ועוד. ניתן להוסיף גם מזון רפואי בשם PERATIVE (מזון רפואי להזנה מלאה ומאוזנת, מועשר בחלבון וקלוריות, ובארגינין).

3. מתן סביבה לחה לפצע. מזה עשרות שנים, ידוע שסביבה לחה הינה הסביבה האופטימלית לריפוי פצע.

4. טיפולים משלימים ((Adjuvant Treatment. קיימים בשוק טיפולים משלימים רבים, אך רק בחלק מהם קיימת הוכחה מדעית ליעילותם. בכל מקרה, באם תנאים בסיסיים לריפוי הפצע, כולל הסרת כל הגורמים המעכבים את החלמתו, אינם מתקיימים, טיפולים משלימים אלו לא יהיו יעילים. הטיפול הטוב ביותר הוא שילוב של טיפול בסיסי נכון כפי שציינתי בשילוב של תזונה נכונה וחבישות מתאימות. כמו כן ניתן להיעזר בטיפול בתא לחץ שמסייע בעיקר כאשר יש בעיה של חמצון לא תקין , וכן בטיפול ברימות המזרזות את תהליך ההחלמה.

עקרונות טיפול מקומי בפצע קשה ריפוי:

1. ניקוי טוב של הפצע: בכל החלפת חבישה, יש לשטוף היטב ועם הרבה נוזל את הפצע והעור סביב לו. יש הממליצים על נוזל פיזיולוגי (הרטמן או סליין) ויש הטוענים שמים זורמים וסבון הינה הבחירה הנכונה. בכל מקרה, לא מומלץ על השריית הפצע באמבטיות עם מים או פולידין.

2. הטרייה של הפצע: רקמה נמקית בתוך הפצע מהווה גורם מעכב בריפוי פצעים, ולכן יש להסירה בכל הזדמנות. להטרייה חשיבות רבה בהפחתת העומס החיידקי במיטת הפצע ובמניעת התפתחות זיהום.

3. מניעת כאב: חשוב להקפיד ולמנוע כאב בשלב החלפת החבישה וגם לטפל בכאב כרוני יומיומי. מעבר לסבל הנגרם על ידי כאב, הוא גם גורם ישירות לכיווץ כלי דם, וזה יכול להיות משמעותי בחולים עם מחלת כלי דם פריפרית והיצרויות קשות.

בימים אלה, הגיע לארץ מוצר חדש בשם Abound, כלי חדש שישולב בארסנל הטיפולים לריפוי פצעים קשי ריפוי. מדובר במשקה תזונתי ממוקד, שמורכב משלישיית חומרים פעילים - חומצות האמינו ארגינין וגלוטמין וכן HMB, מטבוליט של חומצת האמינו לאוצין . הוא מסייע באיחוי רקמות וזמין כיום בישראל, תחת פיקוח רפואי. ניתן לשלבו עם דיאטה מאוזנת וטיפול אופטימלי בפצע, מסייע באיחוי, צמיחה ושיקום של רקמות, תומך במערכת החיסונית ונותן מענה לצרכים מטבוליים מיוחדים.

לסיכום, תהליך החלמה של פצע הינו תהליך ביולוגי עצמוני והוא מורכב ממספר משתתפים: מערכת הקרישה, תאי השורה הלבנה, תאי אנדותל, תאי אפיתל, פקטורי גדילה שונים. תהליך זה מושפע ממצבו הגופני הכללי (והנפשי) של המטופל.

ישנם הרבה גורמים מקומיים וסיסטמיים, היכולים לעכב את החלמת הפצע, כולל כאב ומצב נפשי. כאשר פצע אינו נרפא, ראשית יש לחפש את הגורמים והסיבות המעכבים או מונעים את החלמת הפצע ולטפל בהם, עוד לפני שניגשים לטיפול המקומי במיטת הפצע.

למיטת הפצע יש לספק את הסביבה האופטימלית, וסביבה זאת היא סביבה לחה וללא לחץ ישיר על הפצע. סביבה לחה ניתן להשיג על-ידי חבישת הפצע עם חבישות מתקדמות, בעלות כושר רב לספיגת עודף הפרשות, תוך כדי השארת מיטת הפצע לחה. היתרון העיקרי של חבישות אלו הוא שניתן להחליפן בתדירות נמוכה, כל שלושה-ארבעה ימים. שימוש בטיפולים משלימים (ויקרים) איננו יעיל ללא השגת מצב מיטבי לריפוי הפצע, ואת רובם של הפצעים המורכבים ניתן לרפא גם ללא צורך בטיפולים משלימים אלו.

כפי שציינתי הטיפול האידאלי הוא טיפול בסיסי נכון כמוסבר בשילוב של תזונה נכונה ומתאימה. ניתן לשלב גם טיפולים בתא לחץ המתאים כאשר יש בעיה של חמצון לא תקין, וכן טיפול ברימות המזרזות את תהליך הריפוי. אך חשוב לציין שאין צורך להגיע לכך אם הטיפול הבסיסי נכון בשילוב תזונה נכונה.

הכותב הוא מומחה ברפואת משפחה. סיים השתלמות עמיתים ברפואה היפרבארית וריפוי פצעים. מרכז תחום פצעים מורכבים במחוז חיפה וג"מ של שירותי בריאות כללית

בואו לדבר על זה בפורום פצעים קשי ריפוי.