שחמת הכבד: הטיפולים האפשריים

שחמת מהווה מצב מתקדם של מחלת כבד עם מגוון ביטויים קליניים. מדובר בשלב קליני פתולוגי העשוי להופיע בכל סוגי מחלות הכבד (זיהומיות/ ויראליות, אוטואימוניות, מטאבוליות, כבד שומני ועוד).

כיצד מתפתחת שחמת הכבד?

כאשר קיימת מחלת כבד כרונית, הנמשכת בדרך כלל שנים רבות, תאי הדלקת הכרונית מפרישים חומרים היוצרים בכבד צלקת (פיברוזיס). לאורך זמן ממושך, הכבד מתפקד בזכות הרזרבות האדירות שלו, לצד יכולת ההתחדשות הייחודית לכבד - כך שאין לתהליך הפיברוזיס כל ביטוי קליני. עם זאת, מגיע שלב בו חלק גדול מהכבד מצולק - ואז קיים מחסור יחסי בתאי כבד מתפקדים.

כאשר מצב מעין זה מתפתח בכבד, מהי המשמעות?

כדי לפצות על כך, מתחלקים תאי הכבד שעדיין מתפקדים - ביתר שאת. הצלקת מגבילה את יכולת התפשטותם - והם מתחילים ליצור בליטות על פני הכבד, בליטות המכונות נודולות (במקום להתפשט לרוחב הן מתפשטות לגובה).

במשך שנים, נחשב התהליך בלתי הפיך, אולם בשנים האחרונות התגלה כי במקרים רבים, המחלה דווקא בת חזור (רברסיבילית). מדובר במצבים כגון: הפסקת שתיה בחולים הסובלים משחמת אלכוהולית, חיסול הווירוס בסובלים משחמת על רקע ויראלי או טיפול יעיל בסובלים משחמת על רקע אוטואימוני.

האם שחמת הכבד עלולה לגרום למוות?

על סמך דיווחים מה-NIH (המכונים הלאומיים לבריאות), שחמת מהווה סיבת המוות ה-12 בשכיחותה בארה"ב. על סמך מחקר מ-2015, מדובר בשכיחות של 0.27%, שמשמעותה 633,323 מתים מדי שנה באוכלוסייה הבוגרת בארה"ב. 69% כלל לא ידעו כי הם סובלים ממחלת כבד עד שלב אבחנת השחמת. בקרב המאובחנים כסובלים משחמת הכבד, נמצא קשר בלתי תלוי לסוכרת, אלכוהול, גברים, הסובלים מדלקת כבד ויראלית B או C וגיל מבוגר.

הכבד מסלק רעלים מהדם. צילום: שאטרסטוק

אילו נזקים נגרמים בתאי הכבד בעקבות השחמת?

במהלך השחמת, חלים שינויים בתאי הכבד ההולכים ונהרסים; התאים בכבד האוגרים ויטמין A הופכים לתאי אב להיווצרות הפיברוזיס (התעבות והצטלקות של רקמת חיבור אחרי דלקת). בעקבות זאת, עולה הלחץ בכלי הדם התוך כבדיים ומתפתחת התנגדות לזרימת הדם לכבד. הדם, אשר איננו מסוגל להיכנס לכבד, זורם לאזורים אחרים עם התנגדות נמוכה יותר לזרימה, מגדיל את הלחץ באזורים אחרים, כגון בכלי הדם הוורידיים בוושט ובקיבה - ונגרמת סכנה להופעת דמם מוורידים אלה, הנקראים דליות. כידוע, הכבד מסלק רעלים מהדם - ולכן, הדם שלא עבר דרך הכבד מכיל חומרים הרעילים למוח ומתפתח נזק מוחי הנקרא אנצפלופתיה.

בנוסף לכך, הכבד אחראי ליצירת חלבוני הגוף - ובנוכחות שחמת הכבד, יורדת יצירת חלבון האלבומין הנוצר בכבד. בנוסף, עליית הלחץ גורמת לנוזל הדם לצאת מחוץ לכלי הדם ולהצטבר בחלל הבטן. כך נוצרת מיימת. כמו כן, קיימת ירידה בזרימת הדם לכליה ומתפתחת אי ספיקת כליות, הנקראת הסינדרום הכבדי-כלייתי. למעשה, משלב הופעת השחמת, עולה הסיכוי גם להתפתחות סרטן ראשוני של הכבד (הפטומה) ולכן מקובל לבצע מעקב אולטרסאונד פעמיים בשנה בחולים אלה.

מהם הסימפטומים המעידים על הימצאות המחלה?

חולשה קיצונית.
ירידת תיאבון ומשקל.
דמם מדרכי העיכול העליונות.
מצב בלבול.
נפיחות הבטן.
אימפוטנציה.
צהבת בעור ובלחמיות.

כיצד נעשית האבחנה של המחלה?

האבחנה נעשית על סמך ההיסטוריה הרפואית, תלונות קונקרטיות, בדיקה פיסיקלית, בדיקות דם, הדמיה, ביופסיית כבד או מספר בדיקות לא חודרניות, שנכנסו לאחרונה לשימוש כתחליף לביופסיית הכבד.

יתר לחץ בכבד. צילום: שאטרסטוק

מהן הבעיות המרכזיות שיוצרת שחמת הכבד? כיצד מטפלים בשחמת הכבד?

הטיפול הסופי הוא השתלת כבד: מדובר בניתוח בו מוחלף הכבד החולה בכבד בריא. במרבית המקרים, מדובר בכבד המושתל בתרומה מן המת.

הבעיה הראשונה הנוצרת בעקבות השחמת היא יתר לחץ בכבד. שחמת היא הסיבה השכיחה ביותר לעלית הלחצים בכבד - עלייה הצפויה להופיע בכ-60% מהסובלים משחמת הכבד.

הבעיה השנייה בשכיחותה היא חסימה בווריד השער המוביל דם לכבד. חסימה כזו משנית לשחמת.

כיצד מטפלים בעליית לחץ הכבד ובוורידים המורחבים בוושט?

הטיפול המקובל למניעת עליית הלחץ בכבד: תרופות מקבוצת חוסמי קולטני בטא שאינם ספציפיים (כגון: הדרלין). הטיפול יעיל רק בקרב מחצית מהמטופלים.

הטיפול בדמם מדליות (וורידים מורחבים בוושט) נעשה במספר דרכים:

1. טיפול תרופתי בחולה הסובל מדמם חריף מדליות - התרופות שהוכחו עד היום כיעילות: וזופרסין ובמיוחד האנלוג גליפרסין, סומטוסטטין ושילוב וזופרסין עם ניטרטים.

2. הטיפול האנדוסקופי: א. קשירת דליות - קשירה אנדוסקופית של דליות. הקשירה נמצאה יעילה בעיקר בדליות בוושט ולא בדליות בקיבה. באמצעות קשירת גומייה סביב חלק מהדליה או הדליה בשלמותה, נמנעת חסימת הדליה על ידי קריש. רקמת הדליה שנקשרה עוברת נמק ונושרת לחלל תוך ימים - שבועות ומותירה התכייבות שטחית של הרירית הנוטה להחלמה מהירה. ב. שימוש בשיטה קונטרוורסיאלית: הבעיה העיקרית בדמם חריף היא שדה ראיה מוגבל, החושף אפשרות לקשירת הגומייה סביב רירית הושט ולא סביב הדליה. מצד שני, קשירת רירית ללא דליה, איננה גורמת כל נזק. קיימת כיום אפשרות שטיפה המאפשרת שיפור בזיהוי הדליה. יש לחזור על הפרוצדורה כל 7-10 ימים - וכל עוד אין חסימה מלאה של הדליה, עדיין ייתכן דמם חוזר. יש לציין שקיימת גם טכניקה של שילוב סקלרוזציה וקשירה, אך לא נמצא לה יתרון משמעותי בהשוואה לכל אחת מהשיטות שהוזכרו.

ג. סקלרותרפיה - מדובר בהזרקת תמיסה לתוך הדליה, או בסמוך לה, הגורמת לדליה להפוך צלקתית. קיימות מספר תמיסות, בעלות יעילות דומה. לאחר סקלרותרפיה לדליות בדמם חריף, יש לחזור על הפרוצדורה כל 2-3 שבועות עד היעלמות מלאה של הדליה.

כיצד ניתן למנוע נזקים נוספים של שחמת הכבד?

הימנעות מוחלטת מצריכת אלכוהול.

זהירות בטיפול תרופתי - יש לנקוט משנה זהירות בנטילת תרופות: הן תרופות מרשם והן תרופות ללא מרשם. תרופות רבות, כולל תוספי מזון למיניהם, עלולות לגרום לנזק כבדי. לכן חשוב להיוועץ ברופא לגבי נטילת כל תרופה.

חיסונים מומלצים - נגד הפטיטיס A והפטיטיס B וכן חיסון כנגד זיהום בחיידק מסוג פנאומוקוק וחיסון שנתי כנגד שפעת.

תזונה מותאמת - הגבלה של צריכת המלח וכמות קלוריות וחלבון מספקת למניעת תת תזונה.

פרופ' רן אורן הוא מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז הרפואי האוניברסיטאי "הדסה" בירושלים.

סייעה בהכנת הכתבה: רון שגב פינקלמן, כתבת zap doctors.